腹腔镜保留肾单位手术治疗复杂型肾癌的临床研究①

王玉杰，王文光，闫燊燊，李晓东，木拉提·热夏提

（新疆医科大学第一附属医院泌尿外科，乌鲁木齐830054）

肾细胞癌作为泌尿系常见肿瘤，保留肾单位手术是首要考虑治疗方式[1-2]。但在诊疗过程中，一部分患者因其解剖及技术原因，最终采取根治性肾切除的治疗手段。然而根治性肾切除术是术后造成慢性肾脏病的重要危险因素[3]。在行保留肾单位手术患者中，功能性肾实质保留的多少与患者后期肾功能及并发症密切相关[4-5]。简单肾癌解剖结构清晰，位置边缘，体积较小，相比之下高危复杂型肾癌保留肾单位手术能否得到与其一样的安全性及治疗效果国内外研究较少。本研究回顾性分析了近5年收治的行腹腔镜保留肾单位手术患者，以肾脏肿瘤测量评分系统（R.E.N.A.L.）评分高低代表肾肿瘤解剖及医师操作复杂程度[6]，探讨腹腔镜保留肾单位手术在治疗高危复杂型肾癌的安全性及治疗效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集新疆医科大学第一附属医院泌尿外科自2014年8月—2019年8月收治肾肿瘤并行腹腔镜保留肾单位手术患者的临床资料，其中男性69例，女性35例，年龄27～75岁，平均（54.9±11.6）岁，BMI（25.7±3.8）kg/m2，左侧肾脏肿瘤70例，右侧34例，血尿14例，腰痛20例，无症状70例，随访时间月10～42个月，平均（33.6±6.8）个月。根据患者术前泌尿系CT平扫加增强计算出R.E.N.A.L.评分:低评分组41例（39.42%），中评分组39例（37.50%），高评分组24例（23.08%）。

1.2 研究方法通过R.E.N.A.L.评分将患者分为3组:低评分组（4～6分），中评分组（7～9分），高评分组（10～12分),比较各组在年龄、性别、BMI、术前麻醉ASA分级、伴发高血压、糖尿病、术前肾小球滤过率（GFR）等差异无统计学意义。比较各组临床观察指标，包括手术时间、术中出血量、热缺血时间、术中输血率、术后并发症（包括出血、尿瘘、急性肾衰竭、感染）、术后病理、切缘阳性数、术后3天GFR、术后实际GFR下降＜10%的比率[7]（由肾体积保留率推算得出理论术后GFR相比术后实际GFR下降比值）及患肾体积保留率[8]，住院时间，有无复发及远处转移在各组间的差异。纳入标准：（1）2014年8月—2020年8月行腹腔镜下保留肾单位T1期肾癌患者；（2）年龄≤75岁；（3）无明确手术禁忌患者。排除标准：（1）孤肾患者；（2）双侧肾脏肿瘤，肾肿瘤伴马蹄肾，重复肾等；（3）合并其他肿瘤患者；（4）合并严重心，脑，肺，肝，肾等疾病；（5）既往肾功能不全病史患者。

1.3 手术方式气管插管全身麻醉。健侧卧位。于腋后线，肋缘下切开2cm切口，扩张建立后腹腔间隙，置入2个Trocar，注入二氧化碳气体，维持压力在15mmHg，置入观察镜。腰大肌前间隙分离，寻到下腔静脉（右侧）、腹主动脉，沿此平面向上分离，在内侧膈肌角弓状韧带指引下，找到并分离肾动脉。打开肾脂肪囊，找到肿瘤所在部位并充分暴露，用“哈巴狗”血管夹阻断肾动脉。用剪刀距肿瘤5 mm将肿瘤完整切除，3-0倒刺线连续缝合基底血管，集合系统严密缝合。用0号倒刺线加免打结技术缝合肾皮质，检查创面出血情况。将切除的肿瘤标本装入自制标本袋中取出，留置引流管。

1.4 统计学分析采用SPSS22.0软件进行数据统计分析，正态分布计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验，组间比较采用方差分析，分类变量采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

104例患者均顺利完成手术，所有手术患者术后病理切缘均为阴性，术中均无输血，术后出血3例，行保守治疗后好转，均无尿瘘及腹膜和脏器损伤发生，1例出现急性肾功能不全，给予透析治疗，5例出现术后感染症状，给予敏感抗生素治疗后好转，2例患者出现术后远处转移，后行靶向治疗，术后病理切缘均为阴性。低、中、高分3组患者在性别、年龄、BMI、术前GFR、住院天数、手术时间、术中出血量、术后并发症、术后实际GFR下降＜10%的比率差异均无统计学意义，见表1，而3组在患肾体积保留[（0.88±0.12）、(0.84±0.11)、(0.77±0.14)]和术中热缺血时间＜25min(χ 2=8.107，P=0.017）差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 3组临床资料比较

表2保留肾单位手术在复杂性肾部分切除术围术期及预后各项指标对比

3 讨论

T1期肾癌的治疗方式以保留肾单位手术为主。选择肾癌根治术患者，在未来2年中41.7%发生慢性肾衰[9];因此，T1期肾癌患者选择保留肾单位手术尤其重要。随着腹腔镜技术及术者手术经验的积累，保留肾单位手术的适应证逐渐扩展至肾内型肾癌，肾门型肾癌等肿瘤体积更大解剖位置更加复杂的肾肿瘤[10]，但这些复杂肾癌患者在腹腔镜保留肾单位手术中是否得到和简单肾癌患者一样的手术效果的相关研究较少。本研究通过比较其各项临床指标差异，观察腹腔镜保留肾单位手术在这类复杂型肾肿瘤中的治疗效果。

理想的肾肿瘤手术同时需达到肿瘤学治愈、最少肾单位损失和无手术并发症3项指标[7]。以此为标准，本研究发现3组患者的在术后出血、尿瘘、急性肾功能不全、脏器损伤等并发症发生率差异均无统计学意义，本研究中所有患者术后病理切缘均为阴性，低评分组和高评分组中各有1人出现远处复发。3组复发率差异无统计学意义。复杂肾癌组术中输血率更高，差异有统计学意义(χ2=9.102,P=0.011)，这与肾肿瘤位置更加复杂，邻近血管相关。

已有研究表明，保留肾单位手术热缺血时间＞25min的患者术后肾功能将出现不可逆性损伤，热缺血时间＜25min对远期肾功能影响不大[11-12]。相较于热缺血时间、患肾体积保存率对患者术后肾功能的影响更加显著。付德来等[13]发现，肾肿瘤切除理想情况下只会造成(0.73±7.41)mL/min的GFR丢失，可以忽略不计。保留肾单位的手术评估中，在完全切除肿瘤的基础上尽可能多的保留患肾是十分重要的[14-15]。已有研究认为除外术中切除的肾单位，实际术后GFR比预期估算的GFR下降＜10%可以认为最少肾功能损失，即在此范围内手术其他方面不会对术后远期肾功能造成影响[7，16]。本研发现低评分组除去肾肿瘤体积的肾体积保留率约为88%，而解剖结构更为复杂的高评分组为77%，高评分组患者的患肾体积保留率明显低于低评分组与中评分组，但是在术后实际GFR下降＜10%的比率方面差异无统计学意义。提示，在评价最小肾单位损失方面，虽然由于肾肿瘤解剖位置更为复杂而导致高评分组患肾体积保留率更小，但是保留肾单位手术并未对其远期术后肾功能造成更大影响。原因可能是损失的肾单位在复杂型肾癌行保留肾单位手术后可以由剩余肾单位或健侧肾单位完全代偿，进而不会对远期肾功能造成明显影响，

本研究为回顾性研究，具有一定局限性，临床涉及的变量较多对研究的准确性造成了影响。RENAL评分仅能代表手术复杂性的一方面而不是全部，例如肿瘤形状等因素也需要考虑，且术者的技术水平和经验也起着重要作用。因此，需要样本量更大的前瞻性研究加以佐证。