PLR、PDW联合BISAP评分对急性胰腺炎严重程度的预测价值

巩伟 李泽宇 邹益 王朋 王红

[摘要] 目的 探討不同程度急性胰腺炎（AP）患者血小板与淋巴细胞比值（PLR）、血小板分布宽度（PDW）水平变化及联合BISAP评分在诊断疾病严重程度中的价值。 方法 回顾性分析2018年1月至2019年12月期间在我院住院的急性胰腺炎患者，分为轻度胰腺炎（MAP）、中度胰腺炎（MSAP）、重度胰腺炎（SAP）三组，并收集24 h内检测的外周血血细胞计数及基本生命体征等临床资料，计算 PLR、PDW及BISAP评分，比较各组间的差异。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）对诊断效能进行评估。 结果 共有120例患者纳入本次研究，SAP组患者PLR、PDW及BISAP评分的水平均高于MSAP组、MAP组[PLR：（152.57±62.23） vs. （227.80±108.65） vs. （315.83±281.50）;PDW：（16.58±1.14）% vs. （17.19±0.81）% vs. （17.26±0.65）%;BISAP评分：（1.38±0.49）分 vs. （2.27±0.81）分  vs. （3.12±0.98）分]，差异均有统计学意义（P<0.05）。Pearson相关性分析显示，在疾病严重程度方面，PLR、PDW及BISAP评分与急性胰腺炎的严重程度均呈正相关，差异有统计学意义（P<0.05）。ROC曲线分析显示，PLR、PDW、BISAP评分及三者联合的曲线下面积分别为0.673、0.653、0.842和0.885。三者联合诊断的价值高于单一指标的诊断价值。PLR+PDW+BISAP评分的cut-off值为0.1181时灵敏度为0.971，特异度为0.663，95%CI 0.825～0.945。结论 PLR、PDW可反映疾病的严重程度，PLR、PDW、 BISAP评分联合使用对急性重症胰腺炎有重要的临床诊断价值。

[关键词] 急性胰腺炎;血小板/淋巴细胞比值;血小板分布宽度;BISAP评分

[中图分类号] R614.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）30-0062-04

[Abstract] Objective To explore the value of platelet-to-lymphocyte ratio （PLR） and platelet distribution width （PDW） levels and the combined BISAP score in the diagnosis of disease severity in patients with different degrees of acute pancreatitis （AP）. Methods The acute pancreatitis patients hospitalized in our hospital from January 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into mild acute pancreatitis group （MAP）， moderately severe acute pancreatitis group （MSAP）， and severe acute pancreatitis group （SAP）. The peripheral blood cell count detected within 24 hours and basic vital signs were collected. The PLR， PDW， and BISAP scores were calculated. The differences between the groups were compared. The receiver operating characteristic curve （ROC curve） was used to evaluate the diagnostic efficacy. Results A total of 120 patients were included in this study. The scores of PLR， PDW and BISAP in the SAP group were higher than those in the MSAP and MAP groups [PLR： （152.57±62.23） vs. （227.80±108.65） vs. （315.83±281.50）; PDW： （16.58±1.14）% vs. （17.19±0.81）% vs. （17.26±0.65）%]; BISAP score： （1.38±0.49）points vs. （2.27±0.81）points vs. （3.12±0.98）points]， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that in terms of disease severity，PLR，PDW and BISAP scores were positively correlated with the severity of acute pancreatitis， and the difference was statistically significant（P<0.05）. ROC curve analysis showed that the area under the curve of PLR， PDW， BISAP score， and the combination of the above three were 0.673， 0.653， 0.842 and 0.885， respectively. The value of the combined diagnosis of the above three was higher than that of a single index. When the cut-off value of PLR+PDW+BISAP score was 0.1181， the sensitivity was 0.971， and the specificity was 0.663 95%CI 0.825-0.945. Conclusion PLR and PDW can reflect the severity of the disease. The combined use of PLR， PDW and BISAP scores has important clinical diagnostic value for severe acute pancreatitis.

[Key words] Acute pancreatitis; Platelet/lymphocyte ratio; Platelet distribution width; BISAP score

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是消化系统的常见疾病之一，在全球范围内发病率逐年升高[1]。AP的临床特点是起病急、临床表现多样、并发症多、病情进展快、预后差等。因此早期识别重症胰腺炎对治疗具有重要意义。尽管目前临床上已存在许多对于AP的严重程度评分的系统，可以帮助评估病情，如Ranson评分、APACHE Ⅱ评分等，但存在一定的局限性，如有特定的时间限制、评分系统包含内容多、过程复杂，会给实际应用带来一些限制[2]。在临床实践中，BISAP评分作为临床上常用的评估AP患者病情的指标，简单易行，准确度、敏感度较高，但缺乏对凝血功能的评估。有研究发现，血小板与淋巴细胞比值（Platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）与血小板分布宽度（Platelet distribution width，PDW）是可以同时反映机体的炎症状态和凝血功能的指标，近年来在很多疾病的病情预测中有较多应用[3-4]。因此，本研究通过系统回顾的研究方法，通过对比不同程度急性胰腺炎患者的BISAP评分和PLR、PDW的水平变化，旨在探讨其临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月期间在郑州大学第一附属院消化科或急诊科住院的急性胰腺炎患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合2019年中华医学会消化病学分会发布的《中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）》[5]中的诊断标准：①临床表现，包括急性发作的剧烈且持续性上腹部疼痛，并向腰背部放射，伴或不伴恶心呕吐等消化道症状;②血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平高于正常值上限的3倍以上;③有CT、超声、磁共振等影像学检查的证据表明胰腺炎;符合以上3项标准中的2项和（或）以上即可诊断为AP;（2）年龄≥18岁;（3）从发病至入院时间≤48 h，且在入院24 h内完善相关辅助检查。排除标准：（1）妊娠期合并胰腺炎的患者;（2）慢性胰腺炎患者;（3）合并其他系统的严重疾病的患者;（4）合并恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病的患者;（5）合并血液系统疾病或近期使用影响凝血功能、免疫抑制剂等药物的患者;（6）临床资料不齐全、中途转院治疗、家属放弃治疗的患者等。

1.2 方法

对符合条件的患者，收集其一般资料及入院后24 h的检查结果，同时进行BISAP评分，内容包括年龄、血尿素氮（BUN）、胸腔积液、全身炎症反应综合征、精神神经状态5項指标。急性胰腺炎的严重程度根据2012年修订版急性胰腺炎亚特兰大分类标准，分为轻度、中度或重度三组。轻度胰腺炎（Mild acute pancreatitis，MAP）无器官衰竭、无局部或全身并发症。中度胰腺炎（Moderately severe acute pancreatitis，MSAP）出现暂时性（<48 h）器官衰竭、局部并发症或全身合并症。重度胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）出现持续性（>48 h）器官衰竭并伴有严重的并发症，死亡率较高[6]。

1.3 统计学方法

利用Excel表格收集患者数据资料，应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理分析，所有正态分布的计量数据均以均数±标准差（x±s）表示。多组间均数比较采用单因素方差分析，两两比较满足方差齐性的使用资料使用SNK检验，率和构成比的比较采用χ2检验。采用Pearson分析各指标与疾病程度的相关性，ROC曲线进行诊断试验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床资料

通过筛选，得到符合条件的AP病例共120例，其中男92例，女28例，平均年龄（39.93±12.51）岁。其中，MAP组45例，MSAP组41例，SAP组34例。统计发病原因，胆结石性AP 20例，高脂血症性AP 55例，酒精性AP 15例，其他原因AP 30例。

2.2 AP不同程度患者各项指标比较

依据亚特兰大分类标准将120例急性胰腺炎患者分组，对相关指标进行对比分析。本研究中，三组患者PLT、MPV中比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PDW值在轻度、中度之间比较，差异有统计学意义（P<0.05），但在中度、重度患者之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;PLR、BISAP评分则在轻度、中度、重度患者之间比较，差异有统计学意义（P<0.05），并发现随着疾病程度加重，数值随之升高。见表1。

2.3 Pearson分析

经过Pearson分析结果显示，急性胰腺炎严重程度与PLR，PDW及BISAP评分均具有相关性，差异有统计学意义（P<0.05），且均呈正相关。见表2。

2.4 PLR、PDW及BISAP评分对急性重症胰腺炎程度的诊断价值

以SAP组患者作为试验组，以MAP、MSAP组患者作为对照组，绘制ROC曲线，分别行单个和联合检验，判断他们在诊断SAP中的诊断价值。ROC曲线分析：PLR诊断SAP的cut-off值为221.01时，AUC为0.673（95%CI 0.565～0.782，P=0.0003），PDW诊断SAP的cut-off值为16.64时，AUC为0.653（95%CI 0.552～0.754，P=0.0009），BISAP评分的AUC为0.842（95%CI 0.766～0.919，P<0.01），PLR+PDW+BISAP评分联合检测的AUC值最大为0.885（95%CI 0.825～0.945，P<0.01）。

单用PLR检测的灵敏度为58.8%，特异度为73.2%，单用PDW检测的灵敏度为85.3%，特异度为44.2%，单用BISAP评分检测的灵敏度为76.5%，特异度为81.4%，联合检测的灵敏度为97.1%，特异度为66.3%。结果说明，PLR、PDW及BISAP评分在预测急性胰腺炎病情严重程度上具有一定的临床价值，联合检测的灵敏度>90%，说明三者联合检测对 SAP 的早期诊断的参考价值优于使用单个指标。见表3、封三图4。

3 讨论

急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，是由多种病因导致胰酶异常激活释放，引起自身消化，胰腺局部水肿、出血甚至坏死等炎症损害，严重者在短期内可发展为全身炎症反应综合征、多器官功能障碍、甚至死亡。大多数胰腺炎患者病情较轻，仅表现为轻度的胰腺炎，且具有自限性。但约有20%～30%的患者病情严重，会发展为重症胰腺炎，通常伴有单个或多个器官功能障碍，死亡率约为1/3[7]。因此对病情进行早期评估并尽早干预能够防止病情加重恶化。有研究表明，在早期急性胰腺炎发生过程中，炎症和凝血功能障碍导致的微循环紊乱是导致AP加重的重要机制之一[8]。AP发生早期释放大量的炎症因子、氧自由基，破坏组织细胞等一系列病理生理反应，引起胰腺局部和全身炎症合并凝血和纤溶异常的病理变化，这些改变贯穿于急性胰腺炎发生及加重恶化的全过程。在局部，胰酶释放导致的局部炎症引起血管内皮细胞激活和内皮细胞损伤，使得血管通透性增加，凝血系统被激活，促进血小板粘附聚集。血液高凝和胰腺局部微血栓的形成会引起胰腺微循环障碍，加重胰腺缺血缺氧，加重胰腺组织坏死，造成恶性循环。而全身性的炎症则是由于炎症细胞产生大量炎症因子，导致全身性炎症反应综合征（SIRS），在全身炎症反应的状态下，炎症因子作用于骨髓细胞，引起血小板产生和释放增加。在炎症介质刺激下，血小板表现为粘附、活化和聚集增加的高反应性，血小板通过调节表面受体的表达、释放细胞因子直接或间接与循环中的免疫细胞相互作用，促进炎症细胞活化。同时血小板还有维持内皮细胞屏障的功能，屏障功能改变导致的血管通透性增加，促进炎症细胞渗出[9]。炎症损伤与凝血异常持续发展，诱发炎症瀑布样反应造成全身性的器官功能障碍甚至器官衰竭。因此，在胰腺炎中，血小板既参与凝血过程，也在免疫、炎症、维持血管完整性等病理生理过程中发挥重要作用。有研究发现，急性胰腺炎患者发生DVT和PE的概率增高，也证实炎症是一个重要的病理过程“刺激”或“催化”血栓状态的发展[10]。淋巴细胞是白细胞的一种重要组成部分，具有免疫识别功能的细胞，主要参与机体免疫应答，淋巴细胞减少往往提示疾病较重，预后不良。在动物实验中，将T淋巴细胞移植到CD4+、CD8+T细胞缺失的胰腺炎裸鼠体内，可以部分减轻急性胰腺炎的严重程度，胰腺炎中淋巴细胞减少可能与炎症导致的破坏与重新分布有关[11]。一些学者也發现，与MAP相比，SAP的外周血淋巴细胞明显比率下降[12]。在许多研究中，发现血小板与淋巴细胞比值（PLR）是一个能综合反映机体凝血和炎症的指标，在本文中，随着AP程度的加重，PLR数值升高。

虽然血小板在整个凝血纤溶系统中发挥重要作用，但在临床上单纯的血小板计数不能准确反映血小板功能状态的异常。因为虽然在血栓形成过程中存在血小板的消耗，但在有效的代偿机制下，血小板计数也可能波动在正常范围内，因此需要寻找其他参数来反应血小板的功能。有研究表明，在血小板活化过程中，为了增大表面积，血小板会改变形状，同时形成伪足，使得血小板体积增大。同时，由于外周血小板的消耗，骨髓会代偿释放大量未成熟体积较大的血小板。血小板平均体积（MPV）和血小板分布宽度（PDW）是血常规检测中的两个常见参数，能反映血小板的体积变化和活化情况。但MPV易受到各种混杂因素的影响，如血液储存时间延长会引起血小板肿胀，使血小板平均体积的数值增大。而PDW则较少受到此影响[13]。因此PDW能较好衡量血小板大小和异质性，同时也能反映血小板的功能及其活化程度[14]。有研究表明，PDW增大与多种疾病的不良结局有关[15-16]。这与本研究得出的结论一致，随着AP的加重PDW数值增大，提示预后不良。

BISAP评分是根据患者的全身状态及局部并发症情况进行的评分，分值越高表明患者的病情越重。国外研究表明AP早期，BISAP评分对患者病情严重度、器官衰竭、病死率的预后评估的准确性与APACHE-II评分一致，甚至优于Ranson标准[17]。这与本研究结论相符，AP患者入院24 h内BISAP评分随疾病程度的加重而增高。PLR、PDW、BISAP评分联合诊断，能提高诊断SAP的准确性和敏感性。

综上所述，血小板与淋巴细胞比值（PLR）与血小板分布宽度（PDW）是一种临床上简单、易于获取、重复性高的、可以同时反映机体凝血及炎症状态的指标。PLR、PDW的数值与急性胰腺炎的病情严重程度呈正相关，PLR、PDW联合BISAP评分使用，可以弥补BISAP评分缺少凝血功能评估的缺点，同时使用可作为临床上判断病情发展变化的指标之一，可以帮助早期识别及预测急性胰腺炎的严重程度。但本研究仅为初步研究，存在一定的局限性。同时本研究作为一项单中心、回顾性的研究，纳入研究的样本量偏少，研究时间偏短，可能存在选择偏倚情况，未来还需要进行多中心、大样本的前瞻性研究，来对本研究得出的结论进行验证。

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（收稿日期：2021-04-09）