合理、安全、规范原则下用于无痛胃肠镜术的麻醉药品管理流程建设

金润麟，石浩强,刘洪奕 (上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025)

保障安全用药与促进合理用药是医院药剂科的重要职责，麻醉药品管理则是药房管理工作的重中之重[1]。胃肠镜诊疗作为消化道疾病的重要诊断与治疗手段已广泛应用于临床，常规操作会引起患者不同程度的不适、紧张和焦虑心理。无痛胃肠镜诊疗技术通过使用麻醉剂，让患者在镇静镇痛、短时睡眠中较为舒适地接受检查。本文结合上海交通大学医学院附属瑞金医院门诊胃肠镜中心麻醉药品管理实际情况，探讨基于合理、安全、规范原则下用于无痛胃肠镜术的麻醉药品管理流程建设。

1 胃肠镜麻醉药品使用合理性

胃肠镜诊疗具有侵入性，患者多因为有不适感(如呕吐、恶心、躁动等)而无法很好配合，有些患者甚至因畏惧而拒绝检查。随着无痛胃肠镜检查技术的发展，这一情况得到了一定的改善。无痛胃肠镜对患者实施镇静，使患者在无痛觉或无知觉的状态下完成内镜检查。丙泊酚为门诊内镜检查常用的短效镇静药物，但其以镇静作用为主，缺乏镇痛作用，且镇静程度不深，部分患者术中反应仍较强烈，术后有痛苦回忆[2]，往往需要使用较大剂量才可使患者达到较为理想的无痛、无意识状态。丙泊酚使用剂量过大会对患者呼吸、循环系统产生一定影响，不良反应呈剂量相关性，表现为呼吸减慢、低氧血症和呼吸暂停等[3]，使用不当会导致镇静过深、苏醒延迟等风险,患者呛咳、体动发生率较高,易导致诊疗失败[4]。芬太尼为常用的中枢镇痛药，起效较快，作用时间较短，一般剂量不引起呼吸抑制。研究发现，合并使用丙泊酚和其他镇痛药起效较为迅速，可增强丙泊酚镇静作用，加深麻醉，减少丙泊酚的用量及相关的并发症，缩短患者复苏时间，且不在体内蓄积、清除率高，在麻醉同时兼具镇痛作用[5-6]。因此，临床会将丙泊酚与芬太尼联合用于无痛胃肠镜术。

本院麻醉科于布为教授提出，理想的麻醉状态即安全、有效并使患者感到舒适[7]。本院门诊胃肠镜中心联合应用丙泊酚及芬太尼，提高患者耐受度和舒适度，将舒适麻醉这一理念体现在无痛胃肠镜术中，使内镜诊疗得以更顺利地完成。

芬太尼是专一性的μ型阿片类受体激动剂，由于芬太尼的药理作用，存在被滥用的可能性。门诊无痛胃肠镜在使用芬太尼时，有必要加强这一药物的管理，杜绝流弊事件的发生。

2 原门诊胃肠镜中心麻醉药品管理流程

药剂科联合麻醉科及门诊胃肠镜中心对门诊无痛胃肠镜的麻醉药品管理流程自查，发现门诊用于胃肠镜的麻醉药品符合专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记的“五专”管理。同时麻醉药品定位存放，基数准确，相关标识明确，环境温湿度合格，记录齐全，药品符合先进先出等相关规定，但在自查中也发现了若干不足之处。

2.1 原麻醉药品使用流程 原麻醉药品使用流程见图1：(1)由门诊疼痛科为需要做胃肠镜的患者做麻醉评估，对宜采用无痛胃肠镜术的患者开具麻醉医嘱，实行当日打包收费，收费项目包括麻醉药品(芬太尼、丙泊酚)费用及其他手术材料费用等。采取患者预约制，择日来胃肠镜中心完成检查。(2)麻醉科每日按基数手工配发药品到门诊胃肠镜中心，人工核对当日回收的空安瓿与剩余药品以及麻醉处方，人工报账扣减库存。(3)若麻醉药品使用产生余液，则由门诊胃肠镜中心手工记录余液处置。

图1 原麻醉药品使用流程 HIS：医院信息系统

2.2 原麻醉药品管理流程的弊端 (1)由于门诊和住院系统为相互独立的系统，门诊打包收费及使用的药品无法扣减麻醉科住院系统中的实际库存。麻醉科每日按当天回收的空安瓿与剩余药品以及麻醉处方人工报账，存在错账、漏账的可能性。(2)由于采取预约制，当日疼痛门诊开具麻醉药品医嘱时间与患者实际使用时间存在时间差，而且由于要防止麻醉药品流弊于社会，不能当面配发给患者，导致麻醉科无法在系统中查询门诊胃肠镜中心当日实际使用麻醉药品的患者及相关药品使用的数量。(3)在胃肠镜检查过程中，对患者实施麻醉需根据患者的年龄、病史等情况灵活使用麻醉药品，如果患者因个体原因需要加用药品时，由于实行打包收费，额外开具麻醉药品无自费代码，无法收费，易导致漏账。(4)门诊胃肠镜中心手工记录余液处置，无法准确追溯到每个患者，且存在漏记、错记可能性，实际使用时多余药品的处置记录尚待完善。

3 优化后的门诊胃肠镜中心麻醉药品管理流程

3.1 优化后的麻醉药品使用流程 优化后的麻醉药品使用流程见图2：(1)在门诊胃肠镜中心引进电子智能药品管理机。(2)门诊药房下设疼痛药房，由门诊药房从中心药库调拨麻醉药品。(3)由麻醉科每日从门诊药房按照基数领取麻醉药品到门诊胃肠镜中心。(4)将麻醉药品收费从打包收费中剥离，增设芬太尼和丙泊酚这两个药品的自费代码。(5)患者当日检查时通过拉医疗就诊卡确认扣除疼痛药房实际药品库存。(6)每日将剩余的麻醉药品和空安瓿调拨回门诊药房，实现麻醉药品账目日清。(7)使用芬太尼注射液过程中产生的余液，按电子医嘱自动生成相关处置记录。

图2 优化后的麻醉药品使用流程

3.2 优化后麻醉药品安全管理与流程的规范 (1)门诊胃肠镜中心配备电子智能药品管理机。智能药品管理机具有登录、取药、补药和效期管理、库存查询和更新、交接班记录和数据处理等功能。全流程使用监控，按医嘱信息自动配发麻醉药品，同时具有相关人员指纹权限设定，可做到药品流转的追溯。(2)在门诊药房下设疼痛药房，可实现中心药库-门诊药房-疼痛药房麻醉药品三级网络管理。(3)所有流程均通过医院信息系统(hospital information system，HIS)，麻醉药品每日由门诊胃肠镜中心从门诊药房调拨，实行基数管理。患者当日检查时通过拉卡确认扣除疼痛药房实际药品库存。(4)将麻醉药品收费从打包收费中剥离之后，疼痛门诊可单独开具麻醉药品，增设芬太尼自费代码，开具芬太尼时，既符合相关医保政策，又可根据患者实际需求灵活调整用药剂量，实施个体化用药。(5)按电子医嘱自动生成芬太尼注射液余液相关处置记录，责任人清晰可查，使用情况可追溯，通过HIS可查询患者的使用信息，避免了人工记录易导致漏记、错记的弊端。

4 讨 论

近年来研究发现，丙泊酚联合芬太尼类镇痛药用于胃镜检查可获得较为满意的麻醉效果[8-9]。但也有研究者认为丙泊酚联合麻醉剂相对于丙泊酚单独使用并无明显优势[10]。对于丙泊酚是否应联合其他麻醉药用于胃肠镜检查尚存争议。本院从提高患者依从性与舒适化角度，采用丙泊酚与芬太尼联用实施无痛胃肠镜检查。门诊芬太尼注射液的使用也给药房麻醉药品管理工作提出了更多的挑战。

为了加强麻醉药品管理，药剂科联合麻醉科及门诊胃肠镜中心进一步优化门诊胃肠镜中心麻醉药品安全管理。门诊胃肠镜中心引入了电子智能药品管理机，与HIS连接，实施麻醉药品电子化管理，实现视频监控、指纹管理、取药权限管理、基数管理、数量管理、批号管理、使用管理等。对麻醉药品调配过程可实时监控，降低了传统管理模式中存在的药品质量隐患及差错隐患，实现了麻醉药品的信息化、数字化的管理，安全、便捷和自动化。

作者针对原流程中人工报账易出错、无法实现实时库存更新、手工余量登记不准确、打包收费后无法额外开具药品等不足进行了流程优化。药品领取及使用全过程通过HIS，减少了人工操作造成的人为差错。在门诊药房新开设疼痛药房，实现了中心药库-门诊药房-疼痛药房麻醉药品三级网络管理。同时也实现了实时电子扣库存，并增加了药物使用的灵活性，实现了个体化给药，使麻醉药品的管理与使用更加科学、规范和精细，提高了工作效率和用药安全。

通过对麻醉药品管理流程的优化，凸显了麻醉药品管理的规范化、合理化和安全性。药师的专业性药学服务与麻醉科临床工作紧密结合，共同建立无痛胃肠镜术前、术后麻醉药品安全使用的规范性管理流程，充分体现了以“患者为中心”的舒适化医疗服务理念，为患者提供了更为优质、舒适、安全的医疗服务。