微电影引导下药学本科生医院药学之治疗药物监测教学模式探究

王学彬，田 泾，丁 楠，钱 皎，杨云云，王 卓*

(1.海军军医大学长海医院药学部，上海 200433；2.复旦大学药学院生物药物学系，上海 201203)

“加强实践教学，提高实践能力”是对大学本科教育提出的要求[1]。海军军医大学长海医院是一所综合性三级甲等教学医院，医院药学教研室依托药学部的固有功能及教学资源，每年承担海军军医大学药学本科生医院药学课程的设计和教学，还负责徐州医科大学、南京医科大学和蚌埠医学院药学本科生的实习带教工作[2]。治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)是医院药学工作的重要内容及个体化给药服务技术支撑平台[3]。本院药学部TDM室承担本院的个体化给药实践和科研工作，还承担药学本科生医院药学TDM内容的理论教学及实践教学任务。 因此， 结合TDM工作实践性强的特点， 把提高学生的TDM专业素养和技能， 以及分析解决TDM问题的能力作为教学目标。 为此， 作者在海军军医大学2016级药学本科生TDM章节教学中尝试了“微电影引导→课堂教学→现场教学”的带教模式， 取得了一定的效果， 现介绍如下。

1 资料和方法

1.1 教学对象 海军军医大学2016级大学三年级药学本科生，共18名。

1.2 参考教材 教材为医院药学专家胡晋红教授主编、原第二军医大学出版社于2010年出版发行的第3版《医院药学》。

1.3 教学内容 《医院药学》第9章(临床药学)第5节(治疗药物监测及其应用)，共使用2课时(80 min)。

1.4 教学目标 围绕医院药学课程TDM内容教学大纲和培养目标，设定教学目标。TDM的教学目标包括：了解TDM的定义、基本原理、常用方法、质量控制及发展，熟悉TDM基本流程及其临床应用。

1.5 教学模式设计及评价 参照教材，根据教学内容及目标，基于TDM工作实践，结合国内外TDM发展动态，设计和应用“微电影引导→课堂教学→现场教学”新教学模式。课后进行问卷调查，以了解学生对该教学模式的评价。

2 结 果

2.1 TDM微电影设计与教学实施

2.1.1 微电影制作 根据医院药学教学大纲及培养目标，以第9章第5节(治疗药物监测及其应用)及第7节(药物利用研究)TDM相关内容为支点，以临床药师TDM用药咨询案例为原型，编剧、策划及拍摄TDM教学微电影《我要找你“算账”》，总片长10 min左右。影片以大学毕业3年后的李先生确诊肾功能衰竭(不合理使用感冒药导致)、需行肾移植为背景，讲述李先生行肾移植前后走进用药咨询室，药师为其解疑答惑的故事(包括高昂的肾移植医药费、移植后免疫抑制剂选用、TDM以及联用五酯胶囊提升他克莫司浓度可以降低药费等问题)。

2.1.2 教学实施 在TDM课堂教学之前播放这部微电影，微电影创意框架见表1。

表1 微电影创意框架Table 1 The creative framework of the micro film

2.2 课堂教学设计及教学实施 TDM实践性强，由于参考书有限，传统的课堂教学法只能机械地讲授药学服务的内容，学生理解困难，印象不深刻，教学效果也欠佳，课堂教学方式需进行优化[4]。

2.2.1 课件制作 主要参照胡晋红[5]和陈菲等[6]主编的两本《医院药学》专著(教材)。但由于教材内容陈旧，应该让学生了解最新TDM知识(如TDM新定义及新方法)。2019年中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会对TDM进行了新定义，即TDM是一门研究个体化药物治疗机制、技术、方法和临床标准，并将研究结果转化应用于临床治疗以达到最大化合理用药的药学临床学科，通过测定患者体内的药物暴露、药理标志物或药效指标，利用定量药理模型，以药物治疗窗为基准，制订适合患者的个体化给药方案[3]。另外，教材中一些TDM方法过于陈旧，本课件重点介绍了新方法。如他克莫司TDM目前主流方法是免疫法，包括化学发光微粒子免疫分析(CMIA)、均相放大增强免疫分析法(EMIT)、电化学发光免疫分析法(ECLIA)及亲和柱介导免疫分析法(ACMIA)[7-8]，此外，还有新开发的胶乳比浊免疫法(LTIA)[8]。

2.2.2 教学实施 课堂教学还采用对往届药学本科生的教学模式——问题导向教学方法(problem-based learning，PBL)[9]。不同于既往课堂教学，在每个教学模块及内容下均列举相应的TDM实践案例，便于佐证理论知识。

TDM案例：肾移植患者王某，男，57岁，体质量70 kg，2013年8月行同种异体肾移植术，术后三联免疫抑制剂方案为他克莫司+吗替麦考酚酯分散片(赛可平)+醋酸泼尼松片，见表2。该患者于2017-04-25和2017-05-02随访时，他克莫司血药浓度较2017-04-21异常升高。浓度变化前后患者分别使用了保肝降酶药复方垂盆草胶囊和五酯胶囊(见图1)。复方垂盆草胶囊(规格：0.3 g/粒)为本院自制制剂，成分包括北五味子(541.7 mg)、垂盆草、夏枯草、蜂房、山豆根、甘草[10]。五酯胶囊(规格：每粒含五味子甲素11.25 mg，四川禾正制药有限责任公司)主要成分为南五味子(又叫华中五味子)[11]。

表2 某肾移植患者的用药方案Table 2 The drug treatment regimen of a kidney transplant patient

图1 他克莫司治疗药物监测及用药干预aFigure 1 Therapeutic drug monitoring tacrolimus and medication interventiona a:2017-04-21建议患者于2017-04-25随访；2017-04-25建议他克莫司剂量调整为1.5 mg/早、1 mg/晚，并于2017-04-30随访；2017-05-02建议他克莫司剂量调整为1 mg/早、1 mg/晚， 并于2017-05-09随访

课堂教学中，以他克莫司浓度个体内变异问题为导向，带领学生逐步对问题进行剖析。由于复方垂盆草胶囊自制制剂生产许可证到期，导致其临床停药。此时，临床医师寻求五酯胶囊作为替代品，认为在提升他克莫司血药浓度及幅度方面，1粒五酯胶囊等价于1粒复方垂盆草胶囊。其实不然，因为南五味子对肝脏CYP450酶的抑制作用强于北五味子，进而导致五酯胶囊提升他克莫司血药浓度作用强于复方垂盆草胶囊[11]。因此，通过列举及剖析案例，让学生认识到TDM的重要性，以及临床药师如何依托TDM平台对TDM结果进行解释和用药干预。

2.3 现场教学设计及实施

2.3.1 教学场景设置 现场教学将TDM微电影及课堂教学中抽象性及经验性的知识通过现场实体展现，直观讲解，亲手操作，让学生在真实工作情景中学习及理解TDM教学目标和知识。TDM现场教学中，将本院药学部TDM室及日常工作设为现场教学场景及教学内容。

2.3.2 教学实施 在现场教学中，首先，介绍本院开展的TDM项目、服务的临床科室、使用的仪器(包括试剂和方法)和标准操作流程等内容；其次，老师逐步讲解TDM工作流程和环节，同时让学生观摩TDM样本前处理、仪器操作、TDM结果解释及用药干预等工作实景；最后，学生进行现场规范化操作演练。现场教学期间，将ARCHITECTi1000检测仪器的操作及保养、TDM样本(如他克莫司)的前处理及TDM结果解读等内容作为重点观摩和操作演练内容。

2.4 教学模式评价与反馈 在课后采取匿名问卷调查的方式对“微电影引导→课堂教学→现场教学”新教学模式进行了评估。调查问卷共设计6个问题，发放、回收18份问卷。结果发现，94%的学生认为微电影在TDM教学中具有较好的引导作用，33%认为能提高学习兴趣，28%认为能提高学习热情和积极性；所有学生均认为案例引导式课堂教学是有必要的；94%的学生肯定现场教学的意义。此外，94%的学生积极评价了新教学模式，并对教学方式改进提出了新见解(见表3)。

表3 教学模式调查问卷及调查结果Table 3 The questionnaire of teaching mode and the survey results

3 讨 论

近年来，随着药动学、药物分析学、分子药理学、药物基因组学和定量药理学等学科发展， 临床涉及的TDM药物及对提升药学服务的需求不断增加，推动了TDM的快速发展。现阶段海军军医大学药学本科生教材《医院药学》TDM章节的内容相对陈旧。另外，TDM概念多且抽象，涉及面广，与实践工作结合紧密，新方法、新技术不断更新，学时又少(2学时，80 min)，大多数同学感到TDM难以理解和掌握，缺乏学习积极性，教学效果差。针对上述问题，作者设计“微电影引导→课堂教学→现场教学”教学模式，并尝试应用到药学本科生TDM教学中。

3.1 医院药学课程TDM教学困难 教学效果与教学模式紧密相连。教学模式是教学活动的基本结构和规范，设计须科学、合理[12]。当前，教学模式已由单一教学模式向多元化发展，由以“教”为主向重“学”为主发展，以及向现代化发展[13-15]。针对药学本科生的TDM教学，当前国内的部分院校和本校均采用PBL的课堂教学模式[9,16]。然而，课堂教学是老师在课堂上进行理论教学的方法，从如何教这个角度阐述，学生被动接受知识，但忽视了教学效果[4]。尽管在本校2014级和2015级药学本科生的TDM课堂教学中穿插讲授大量的关于临床药师依托TDM提供药学服务的实践案例，但学生仍然积极性不高，对TDM理解和掌握困难。因此，本文作者在本校往届药学本科生PBL课堂教学方式的基础上，把“TDM微电影”和“现场教学”两种方式初步尝试应用到2016级药学本科生TDM教学中。

3.2 微电影在TDM教学中的作用 微电影是专门运用在各种新媒体平台上播放的、适合在移动状态和短时休闲状态下观看的、具有完整策划和系统制作体系支持的具有完整故事情节的“微(超短)时”(几分钟～60 min)放映、“微(超短)周期制作(7～15 d或数周)”和“微(超小)规模投资(数千或数万元每部)”的视频(“类”电影)短片，可以单独成篇，也可系列成剧，具备电影的所有要素，包括故事的时间、地点、人物、主题和情节[17]。目前，微电影主要应用于文艺类微电影、企业形象片和公益类微电影，但较少应用于药学课程教育[17-18]。在课堂教学前播放约12 min的TDM微电影《我要找你“算账”》，提高了学生对TDM的感性认识。TDM微电影中临床药师依托TDM技术提供药学服务的形象、声音和画面等能给学生以视觉和听觉的冲击，可让其摈弃“TDM就是检测药物浓度”的不合理认知，激发学生对TDM学习的兴趣和热情，具有较好的引导作用。然而，微电影拍摄成本比较高，同时也无法替代课堂教学。

3.3 现场教学在TDM教学中的作用 现场教学具有形象化和操作性强的优势，老师直观讲解和示范，学生亲手操作，在一种真实环境下教与学。现场教学把课堂搬到了现场，把课堂中的理论问题也带到了实践现场[19]。在课堂教学后实施现场教学，让学生现场观摩TDM工作和亲身实践，可以及时巩固课堂教学上的理论知识，从而深入了解和掌握相关TDM教学内容。

3.4 教学模式评价方式 本研究对教学模式的评价采用课后匿名问卷调查方式，类似于满意度调查，能够客观反映学生对教学模式的反馈及评价。但其具有一定的局限性：(1)TDM只是医院药学课程第7章临床药学其中的一节，无法用医院药学考试总成绩来评价教学模式；(2)由于本校每两年招收1批药学本科生，且人数有限(仅18人)，评价方式设置空白对照有一定难度。

总之，“微电影引导→课堂教学→现场教学”教学模式适合药学本科生TDM教学，有望在医院药学课程的其他章节教学中推广，从而满足该门课程实践教学的需求，进而为医药高校培养优秀的医院药学人才。