瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的效果及其失败的危险因素分析

高珊珊

随着国内二胎政策的施行，不少家庭倾向于生二胎，致使瘢痕子宫妊娠的产妇逐年递增，相关研究指出瘢痕子宫再次妊娠产妇选择剖宫产会增加产后出血以及胎盘植入等不良事件的发生，严重危害母婴生命健康[1]。目前不少地区开始指导瘢痕子宫再次妊娠孕妇尝试阴道试产[2]，但瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的效果依然存在一定争议，并且失败的影响因素尚未完全明确。因此，本文以入选70例瘢痕子宫再次妊娠孕妇的临床资料进行回顾性分析，具体结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年6月—2019年6月本院收治的70例瘢痕子宫再次妊娠孕妇的临床资料。(1)入选标准：资料完整；符合瘢痕子宫诊断标准[3]，且均为子宫下段横切口；术后切口愈合良好；未合并妊娠期严重并发症；不存在子宫穿孔以及头盆不对称情况；单胎；距上次剖宫产时间>2年。(2)排除标准：子宫瘢痕厚度<2 mm；不良妊娠史；前置胎盘。70例患者，年龄23～39(31.02±3.19)岁，孕次2～4(3.31±0.30)次，孕周35～41(37.47±2.01)周。

1.2 方法 (1)分娩方法，密切关注孕妇身体状况以及妊娠情况，在征得孕妇家属知情同意的情况下，由孕妇及其家属自愿选择是否阴道试产，在阴道试产期间由助产士对孕妇进行一对一陪护，严格监测孕妇的身体情况，阴道试产成功后及时检查子宫的完整性以及瘢痕是否存在开裂情况，一旦孕妇在宫缩12 h内未分娩胎儿或胎儿出现宫内窘迫以及子宫破裂先兆则立即行剖宫产术。(2)孕妇临床资料收集内容：年龄、孕次、孕周、临产时是否入院、试产时是否使用宫缩剂、定期产检、子宫下段瘢痕厚度、距离上次剖宫时间等资料。

1.3 观察指标 (1)70例瘢痕子宫再次妊娠孕妇妊娠结局；(2)瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产失败的影响因素。

2 结果

2.1 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产结局 70例瘢痕子宫再次妊娠孕妇共有51例阴道试产成功，成功率为72.86%(51/70)，所有孕妇生产结束后经宫腔探查显示均不存在子宫破裂情况，母婴均平安。

2.2 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产结局单因素分析 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败孕妇中年龄≥35岁、距离上次剖宫产时间≥3年占比以及子宫下段瘢痕厚度、胎儿体质量高于成功者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产结局的单因素分析

2.3 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产结局影响因素的Logistic回归分析 以阴道试产结局为应变量，孕妇年龄、距离上次剖宫时间、子宫下段瘢痕厚度、胎儿体质量为自变量并进行赋值，经Logistic回归分析结果显示，孕妇年龄、距离上次剖宫产时间、子宫下段瘢痕厚度及胎儿体质量为瘢痕子宫再次妊娠阴道试产结局的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产结局的多因素分析

3 讨论

据统计，国内瘢痕子宫再妊娠后阴道试产的成功率可达77.77%[4]，而本次分析结果为72.86%，与上述报道中的77.77%相接近，尽管瘢痕子宫再妊娠后阴道试产的成功率尚可，但阴道试产失败后母婴严重并发症的发生率也会明显增高，且约有2.5%阴道试产失败的产妇出现子宫破裂。此外，国内关于瘢痕子宫再妊娠后阴道试产的指征及危险因素的评估尚未完全明确[5]，导致绝大多数瘢痕子宫再妊娠孕妇放弃阴道试产而选择剖宫产，积极分析瘢痕子宫再妊娠后阴道试产失败的危险因素成为目前临床关注的焦点。

本次分析结果显示，孕妇年龄、距离上次剖宫时间、子宫下段瘢痕厚度及胎儿体质量为瘢痕子宫再次妊娠阴道试产结局的影响因素，年龄≥35岁孕妇被视为高龄产妇，研究证实高龄产妇卵巢功能、骨盆的可塑性以及身体机能明显下降，瘢痕子宫再妊娠后阴道试产难度较大，失败风险较高[6]。瘢痕子宫切口的愈合情况直接影响着瘢痕子宫再次妊娠行阴道试产的主决定性因素，国外学者研究证实剖宫产后再次妊娠的间隔时间越长，阴道试产后子宫破裂风险越低[7]，而目前公认的子宫切口愈合最佳时间为2～3年。此外，子宫下段瘢痕厚度为瘢痕子宫再次妊娠生产时子宫破裂的先兆性指标，子宫下段瘢痕厚度越小，分娩时随着宫内压升高，瘢痕张力随之增加，下段肌层的抗张力能力明显减弱，诱发子宫破裂的风险高[8]，因而距离上次剖宫产时间以及子宫下段瘢痕厚度是瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产失败的危险因素。胎儿体质量越高意味着胎儿体型越大，胎儿缺氧的耐受性降低，阴道试产的难度加大[9]，因此胎儿体质量也是瘢痕子宫再妊娠后阴道试产失败的危险因素。

综上所述，孕妇年龄≥35岁、距离上次剖宫时间较短、子宫下段瘢痕厚度越小、胎儿体质量越大，瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产失败率越高，临床可据此为参考，鼓励无高危因素的瘢痕子宫再妊娠产妇进行阴道试产，最大限度地保证产妇及胎儿的安全。