ERAS理念下全修复策略治疗Lange-Hansen旋前-外旋Ⅳ°踝关节骨折1例报道*

侯国进 周方 田耘 姬洪全 张志山

（北京大学第三医院骨科，北京 100191）

踝关节骨折是创伤骨科最常见的骨折之一，通过长期的临床实践、研究和教育，踝关节骨折的诊治取得了不错的临床疗效[1]，达成了很多共识；目前，切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）已成为旋前-外旋型踝关节骨折治疗的标准方案[2]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的引入，以患者为中心，为踝关节骨折围手术期治疗的各个环节提供了全面优化标准[3]。随着认识的深入，对年轻活跃、合并韧带损伤的踝关节骨折患者的治疗也引起了新的关注。本团队在ERAS 理念指导下，对踝关节损伤结构进行了全修复，以期尽可能恢复踝关节解剖关系，尽早开始功能锻炼，提升患者的满意度和疗效。

1 临床资料

患者，男，33岁，入院前2小时踢球时不慎扭伤右踝，伤后右踝疼痛、肿胀、畸形、活动受限，无开放性伤口，无其他合并损伤，就诊我院急诊，完善X线检查提示：右踝关节脱位、右侧腓骨下段骨折，予以手法复位、石膏外固定，并完善CT检查，急诊以“右踝关节骨折脱位”收入院。病史、查体结合X线、CT检查，入院诊断：右侧踝关节骨折脱位（Danis-Webber C 型，AO 44-C2 型，Lauge-Hansen 旋前-外旋Ⅳ°），考虑患者为青年男性，功能需求高，拟急诊行右踝关节ORIF。

1.1 术前检查

复位前X 线（图1A）：由于患者疼痛、体位受限，侧位X线可见：腓骨下端骨折，局部成角明显，距骨向后方脱位。

复位后X 线（图1B、1C）：正位可见腓骨下端骨折，局部可见蝶形骨块，断端短缩，内踝间隙明显增宽，下胫腓分离；侧位可见距骨脱位得到纠正，腓骨下端骨折局部成角较复位前明显改善；CT 扫描（图1D、1E）：更直观地显示了腓骨骨折形态，内踝间隙增宽及下胫腓分离。

1.2 手术规划及技术

患者腓骨、三角韧带及下胫腓联合均损伤，考虑其为青年男性，活动功能需求高，拟对损伤结构进行全修复。术中首先行踝关节内侧切口，探查见三角韧带全层断裂（图2A），深层自距骨处断裂，浅层自内踝处断裂，先于距骨韧带止点置入带线锚钉，缝合修补三角韧带深层，收紧缝线不打结。再行踝关节外侧切口显露腓骨骨折，复位后使用锁定接骨板进行骨折固定，术中应力试验提示下胫腓不稳定，复位钳钳夹胫腓骨远端直至下胫腓对位及内踝间隙恢复，使用三皮质螺钉平行于胫骨关节面固定下胫腓；收紧内侧三角韧带深层缝线，打结；于内踝置入带线锚钉，缝合修复三角韧带浅层，收紧缝线打结。再次术中透视确认骨折复位满意，踝穴对位良好。

1.3 ERAS理念的实践

图1 术前影像学检查

术前：①骨折脱位诊断明确后尽早复位，纠正关节脱位和明显的骨折移位，减轻踝关节肿胀，为进一步手术创造良好的皮肤条件；同时注意避免反复牵拉和复位，最大程度上避免胫骨-距骨关节面的二次损伤。②良好的术前宣教以缓解患者的术前焦虑，并进行急性疼痛控制。③急诊行手术治疗，术前无需灌肠及导尿。

术中：①采用椎管内麻醉，既能满足手术需求，又能提供术后短期的疼痛控制。②使用止血带可以减少术中出血量，为术者提供良好的术野，尽快完成手术，避免止血带时限超过1.5 h。③关闭伤口前，松开止血带，严格止血，无需放置引流装置。

术后：①2 h恢复经口进水，尽早恢复经口营养摄入。②术后镇痛：每日规律给予NSAIDs类药物，疼痛控制不佳时，按流程进行阶梯化疼痛管理，给予弱阿片类药物。③尽早开始康复锻炼，减轻肿胀、预防肌肉萎缩、防止关节僵硬，降低术后并发症发生。④静脉血栓预防：踝泵锻炼机械性预防下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成，术后12 h开始低分子肝素治疗至出院改为口服药物预防DVT。

1.4 术后康复计划及随访

图2 术中探查及影像学检查

康复计划：术后无需佩戴支具，疼痛可忍受即开始非负重下踝关节主、被动屈伸功能锻炼；术后4 周开始部分负重；术后8 周取出下胫腓螺钉，逐渐增加患肢负重直至骨折愈合；定期随访复查X 线片，并进行踝关节AOFAS评分。

随访：术后第2天右踝关节正侧位X线片（图2B、2C）示骨折复位满意、踝穴对位良好；术后1 个月，右踝关节功能良好，X 线关节对位良好（图2D、2E）；术后8 周取出下胫腓螺钉；术后6 个月复查X 线提示骨折愈合良好，踝关节对位良好（图2F-I）；查体双侧踝关节活动度一致，功能良好，行走无跛行。

2 讨论

ERAS理念于1997年由丹麦Kehlet教授[4]首先提出，旨在围手术期采用一系列有循证医学证据的优化处理措施，减少手术患者生理和心理应激反应，达到快速恢复的目的。研究表明ERAS 的应用有助于降低并发症、缩短患者的住院时间、减少医疗费用，提高患者的生活质量[5]。ERAS在骨科中的应用始于关节外科，临床实践中可以明显缩短关节置换术后患者的平均住院日、降低疼痛评分、提高患者满意度[6]。创伤骨科病种多、系统性分类较复杂，ERAS的开展相对较晚，但随着研究的深入，创伤骨科专家在循证医学基础上，以ERAS 理念为指导，已制定了相关共识[7-9]，包括术前宣教与准备、标准化麻醉镇痛、术后康复等多项围手术期管理的综合优化，而每一优化措施的切实实施，是需要骨科、护理、麻醉、康复等多学科参与的系统工程，以期最大限度地改善患者的预后。

Lauge-Hansen 分型在指导踝关节骨折的诊断和治疗中至关重要，一项包含300例踝关节骨折MRI检查及术中验证的研究指出，该分型对预测韧带损伤的准确率可高达94%[10]。下胫腓联合和三角韧带是踝关节骨折常见的合并损伤结构。

术中应力试验（Hook test）阳性或切开直视下胫腓分离提示需要进行下胫腓固定。目前公认的下胫腓联合固定的位置为胫骨关节面上方2～3 cm，角度：后外向前内方20°～25°。可吸收螺钉较传统金属螺钉而言，虽然无需二次手术取出，但是增加了异物反应、感染等并发症的发生率（23.4% vs 5.7%）[11]。Beumer 等[12]的生物力学研究表明三皮质螺钉与四皮质螺钉的固定强度并无明显差异。本例患者采用了传统下胫腓螺钉三皮质固定的方式。近些年来，弹性固定（suture-button 等）在维持复位的同时保留了下胫腓之间的活动度，允许早期负重，无需二次手术取出，无内固定物刺激、断裂风险等优势，受到更多的关注和应用[13]。

三角韧带尤其是其深层的完整性对保持踝关节稳定、维持距骨在踝穴内正常运动轨迹有重要作用。三角韧带断裂的手术修复治疗在20 世纪90 年代以前非常常见。Strmse 等[14]研究指出只要做到腓骨的解剖复位和内踝间隙增宽小于1 mm，修复三角韧带与否对临床疗效和影像学均无差异；基于此理论，三角韧带断裂的保守治疗也取得满意的效果。近些年来，随着运动医学及足踝外科的进步，三角韧带的修复又引起新的重视。Stufkens等[15]长期随访发现三角韧带部分或全部断裂患者的AOFAS 踝-后足评分中疼痛评分、VAS评分和SF-36量表中机体疼痛评分均高于三角韧带完整的患者。Meta 分析[16]也显示踝关节骨折三角韧带断裂修复组较不修复组术后关节僵硬、关节疼痛等并发症明显减少。目前三角韧带修复的指征仍存在争议，较为认可的指征为：外侧结构获得解剖复位后内踝间隙仍＞4 mm；运动员和运动活跃的年轻人深层三角韧带断裂可以更加积极地选择早期手术修复[17]。因此，本例年轻、运动需求高的患者采用了三角韧带的修复术。修复治疗的顺序是首先探查断裂的三角韧带深层，根据断裂的部位打入锚钉，缝线穿过三角韧带断端，但是暂时不要拉紧打结。然后进行腓骨的复位和固定，适度内翻踝关节将穿过三角韧带深层的缝线拉紧打结。再修复三角韧带浅层。

旋前-外旋型骨折的损伤机制特殊，修复顺序应逆损伤机制进行：腓骨-下胫腓联合-内踝或内侧三角韧带-后踝。治疗中仍存在一些难点和争议：①对损伤机制理解不完全，骨折复位不佳，如若未恢复腓骨长度以及下胫腓联合的解剖位置可能造成踝内侧关节间隙增宽，Ramsey 等[18]生物力学研究发现：距骨外移1 mm，胫距关节接触面积减少42%；Thordarson等[19]生物力学研究发现：外踝位移＞2 mm、外旋＞5°会显著增加踝关节接触应力。②重视恢复骨结构的完整，而忽略韧带的损伤与修复，可能导致踝关节不稳，进而加速退变。Smeeing等[20]研究发现280例踝关节骨折的患者中有14 例（5%）存在踝关节失稳。有研究[21]表明骨折复位后踝穴匹配程度和韧带修复后关节稳定性对踝关节的功能恢复至关重要，可能会导致软骨退变，并最终形成创伤性踝关节炎。因此，国内外学者[22,23]均提出需要对踝关节骨折进行骨-韧带的全修复，以期在恢复踝穴匹配的同时增加踝关节的稳定。

总之，对于踝关节骨折应根据损伤机制分析损伤的结构，ERAS理念为围手术期治疗提供了一系列有循证医学证据的优化处理措施，对年轻、功能需求高的患者，损伤结构全修复策略有助于重建踝关节的解剖，尽早开始功能锻炼，提升患者满意度和疗效。