周国英主任治疗糖尿病合并便秘经验总结

沈思婷

(福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350000)

0 引言

周国英，主任医师，全国第四批名老中医专家，40余年来长期从事内分泌临床专科，擅长中西医结合防治糖尿病及其伴随病症，以对中医学理论的灵活应用，精准的辨证论治及独到的用药经验，取得良好的临床疗效和患者的深度信任。笔者有幸跟随周国英主任学习，收获良多。

糖尿病是在现代医学检验中表现为葡萄糖水平高于正常水平的慢性代谢性疾患。属于人群中的基础疾病，近年来发病率逐年升高。流调显示，我国糖尿病的患病率为11.6%，且未诊断者超过一半，目前患者数量已超过1亿。便秘是糖尿病并发症之一，其发病率约占比25.0%[1]。因此，糖尿病患者的便秘治疗具有重要的临床意义。便秘的治疗西医以对症治疗为主，疗效有限，并非长久之计，中医以辨证论治为基础，遣方用药，从患者个体体质出发，不仅能改善症状，还可以综合调整体质。

中医治疗糖尿病的理论古籍早有记载，最早见于《黄帝内经》中，称为“消渴”[2]，《金匮要略》记有消渴专篇[3]，后世医家总结并提出了“三消”理论，其病机总属阴虚为本，燥热为标，与肺、胃、肾密切相关。便秘是大肠传导功能失常引起的一类病证，按其病机不同分为冷秘、热秘、气虚秘等，除外是临床常见病种，便秘常作为并发症见于各类病证中，消渴便是其中之一。消渴合并便秘的患者在临床很常见，周国英主任在临床过程中对此病证具有丰富的经验和独到的见解，笔者将分点论述。

1 病因病机

便秘是消渴患者常见的并发症，周主任认为其成因与消渴的病因病机密切相关，消渴发病因素有先天后天之分，禀赋不足即肾的精气亏虚是引起消渴的重要因素；后天因素是过食肥甘，或饮食不节，或恣情纵欲，或情志失调，或劳伤过度而致阴津亏损、燥热偏盛，阴愈虚则燥热愈盛，燥热盛则更损阴精，病理状态又成为致病因素，形成一个难解的恶性循环。消渴便秘基本病机主要为肠道传导失常，病性有虚有实。实者多属燥热内结，虚者多属阴津亏损[4]。

2 辨证分型及治疗

周主任在临床诊治中，根据患者的临床表现，四诊合用，辨其病机，并以中药治疗。现将其辨证分型详述如下。

2.1 热结津伤

此证多见于形体相对壮实，偏于阳盛体质患者，其主要临床症状为大便干结，口干明显，饮水口渴可缓解，部分患者大便为一日一排，部分患者大便二至三日一排不等。观其舌，诊其脉，多见舌质红苔黄燥脉滑数。其病机概而言之属燥热结于胃肠。治疗上方选麻子仁丸改为汤剂加减，常用加减药物：麻子仁、黄芩、知母、生地、枳实、厚朴、莱菔子、瓜蒌、郁李仁等[5]。

2.2 肝脾气滞

此证多见于合并情志失调、失眠、纳差患者，临床症见：大便干结不明显，腹胀闷不舒、矢气频频，纳差，舌脉多见舌红苔微腻脉弦，其证机概要为肝脾气滞，腑气不通。治疗选方四磨汤加减，常用药为：槟榔、枳壳、瓜蒌、郁李仁、厚朴、炒栀子、木香等。

2.3 津虚血燥

多见于阴虚体质患者尤其女性多见，症见：便结如羊屎状，伴头晕颧红、心烦失眠、舌红苔少脉细数，证机概要为津虚血燥、肠失濡润。方选用增液承气汤加减加减，常用药：玄参、生地、麦冬、厚朴、杏仁、当归、枳壳、瓜蒌、沙参、白芍等。

2.4 阳虚失润

多见于老年患者多见，症见：大便排出困难、面色晄白、四肢不温腰膝酸冷，腹胀闷不舒、矢气频频，舌淡苔白脉沉，证机概要为阳气亏虚，推动无力。方选用济川煎加减。常用药：肉苁蓉、当归、火麻仁、升麻、沙菀子、菟丝子、瓜蒌、枳壳等[6]。

3 临床经验总结

周主任认为消渴便秘主要原因之一是由于肠道蠕动减弱,导致粪便在肠道停留时间延长,水分被过分吸收,粪质易变的干硬，因此辨证之外喜加用较大剂量瓜蒌、枳壳加强行气通便；或是选用黑芝麻、胡桃仁一类以润肠促进通便；又因肺与大肠相表里，临床可选用入肺经药物，如杏仁可肃降肺气以助通便。此外，消渴便秘人群中年龄较跨度大，老年人的治疗较之青年患者有所不同，一方面，老年人多见消渴病程日久，体质较为亏虚不耐攻伐，用药需多加考量，周主任不喜用泻下作用强烈的药物，如大黄、番泻叶、芒硝等。而且长期使用泻下药物可引起大肠黑便病[7]，反而导致便秘加重。另一方面，糖尿病病程日久入络,血脉瘀滞，故消渴便秘可并见血瘀之象，可酌情加用桃仁、红花、丹参等药物以兼活血化瘀之用。如便秘明显之时，急则治标，可短期使用泻下药物，如大黄后入泻下通便，待大便通畅后停用，依其辨证治疗。

周主任认为，消渴便秘临床上较易复发，除中医治疗外，饮食、运动及生活方式等方面的干预亦十分重要。首先应注意饮食的调摄，合理膳食，多食用膳食纤维丰富的食物如粗粮、蔬菜、笋干等，少食用煎炸等辛温燥热的食物。其次要养成良好的排便习惯，运动上可加强腹肌锻炼，腹部按摩等[8]。

4 临床医案

临床验案1：姓名：王德勇，性别：男 ，年龄：57，籍贯：福建马尾，初诊(2020年071月18日)，主诉：反复口干多饮3年，排便困难2月。现病史：3年前无明显诱因出现口干多饮，晨起明显，日饮水量1500-2000mL；伴消瘦、乏力，无易饥多食、多尿，无怕热、多汗，无心悸、腹泻。就诊我院诊断2型糖尿病，服用二甲双胍缓释片、西格列汀控制血糖，平素不规律监测血糖，血糖控制尚可。2月前辛辣饮食后出现排便困难，便质干硬，呈羊屎状样便，大便2-3天/次；伴明显口干、乏力。辰下症：口干多饮，乏力，寐尚可，纳可，排便困难，便质干硬，大便1-3天/次，小便正常，舌红少苔脉细数。西医诊断：2型糖尿病，中医诊断：消渴、便秘，津虚血燥证。治法：益气生津，润燥通便。方药：增液承气汤加减：生地15g麦冬15g玄参15g大黄6g枳壳9g知母9g石斛9g瓜蒌30g火麻仁24g山药15g枸杞15g丹参15g北沙参15g ×7剂，水煎日服1剂，分早晚两次饭后温服。二诊(2020年7月25日)：患者诉服药后排便较前通畅，便质较前稍软，大便1-2天/次，口干多饮、乏力好转，舌红少苔脉细稍数。方药：守上方加以化裁。生地15g麦冬15g玄参15g枳壳9g知母9g石斛9g瓜蒌15g山药15g枸杞15g丹参15g北沙参15g×5剂，水煎服，日1剂，分早晚两次，饭后温服。按语：患者以口干多饮、排便困难为主症，属中医学“消渴、便秘”范畴。患者平素饮食不节，大饱伤脾，脾气亏损，脾失健运，津液失于转输，故见口干多饮；脾主肌肉，脾气亏虚故见乏力；消渴日久，津液不足，无水行舟，故见排便困难、便质干硬。治之以益气生津，润燥通便，方拟增液承气汤加减，方中麦冬、玄参、沙参、石斛、知母滋阴增液，生地黄凉血润燥，瓜蒌宽中下气通便，枳壳行气，火麻仁润肠通便，瓜蒌、枳壳、火麻仁三药合用，寓下、通、润并用之意，以治燥矢难排之标，麦冬、玄参等滋阴药并用，以治燥矢难排之本；患者消渴日久，少佐山药、枸杞固脾肾之本，少佐丹参活血通络。复诊时排便较前通畅，故去大黄、火麻仁，瓜蒌减半，周老言若排便恢复如常，则可去治标之火麻仁、瓜蒌、枳壳等。

临床验案2：姓名：李大金，性别：男，年龄：69，籍贯：福建福州初诊(2021年1月05日，小寒)主诉：反复口干多饮、多尿伴便秘10年余，加重1月。现病史：10年前无明显诱因出现口干多饮、多尿，日饮水量3000-4000mL，小便6-7次/天，伴大便秘结，排便困难，便质干硬，3-5天一行，伴乏力，无多食易饿，无血便、黑便等。就诊医院差随机血糖＞11.1mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，与口服药治疗后口干多饮、多尿明显改善，便秘未明显缓解，自行服用三黄片后便秘改善。后规律服用西药降糖，自行不规律服用三黄片，三黄片逐渐加量至8-10片/天。1月前大便秘结加重，便质干硬，5-7天一行，偶见带少许鲜红色血液。伴口苦口臭，腹胀。辰下症：多饮、多尿，口苦口臭，腹胀，纳可，寐可，大便如上所述，小便频多，舌红苔黄燥，脉滑数。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴、便秘热结津伤证。治法：清热泻火，润肠通便。方药：麻子仁丸加减：火麻仁24g大黄6g枳实9g厚朴9g杏仁9g栀子9g黄芩9g知母9g桃仁9g瓜蒌30g甘草3×5剂，水煎服，日1剂，分早晚两次饭后温服。二诊(2021年1月11日，小寒)：服药后排便改善，5天内排便2次，便质较前稍软，腹胀明显缓解，口苦口臭改善，舌红苔黄厚，脉滑稍数。方药：守上方大黄减量至3克续进5剂。按：患者以便秘为主要诉求，急则先治标。患者年老，消渴日久，肾阴亏虚，阴虚则生燥热，燥热积于肠腑，肠道传导失常，故见便秘。燥热日久耗灼津液，故见口苦口臭；结合舌红苔黄燥脉滑数辨证属热结津伤之证。故治之以清热泻火，润肠通便，方拟麻子仁丸加减，方中火麻仁润肠通便，少量大黄泻下通便以治其标，枳实、厚朴行气通便，瓜蒌、杏仁下气通便，栀子、知母、黄芩解热象，少佐桃仁润肠行瘀通便，甘草和之。患者初诊时便血考虑乃便质干硬擦伤肛门所致，已完善检查排除相关恶性肿瘤可能。全方旨在祛热结肠腑之标。患者服药后排便改善，但仍不够理想，故守上方续进5剂。因大黄泻下之力强，予减半。待热象减退，应攻补兼施，不忘固本。

5 结语

中医治疗糖尿病合并便秘具有优势，临床疗效显著。周主任以中医基础理论为指导，四诊合参，辨证施药，从而改善患者便秘之苦。周主任时常教导我们，治疗便秘有标本之分，标实明显则泻下为主，但大黄一类泻下药不可久用，时时谨记固本，本虚者更应注意扶正。若能借治疗便秘之机，恢复肠道传导之能，功莫大焉。