胃食管反流病“同病异治”经验谈

李智鹏 解进 张盈 陈慧敏 张厂

对于西医某一疾病所采取的“异病同治”“同病异治”，是中医辨证论治的特色体现。西医某一疾病的临床表现常包含多组不同症状，而中医往往以症状作为疾病名称。从该角度来说，西医某一疾病常包含多种中医疾病，由此中医必然需要对该西医疾病进行“同病异治”。西医疾病有其自身的发展规律，而基于同一西医疾病的临床表现进行深入辨析，有利于宏观地把握、动态地看待该疾病所包含的多种中医疾病间的病机关联与演变规律。由此辨病(西医疾病、中医疾病)、辨症与辨证相结合而进行中医诊疗，有利于细致入微、辨治精当，做到未病先防、既病防变、“胸有成竹”。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是胃内容物反流至食管、口腔、咽喉、肺所引起的一组症状和(或)并发症的综合征[1-2]。其典型症状包括反流、烧心，不典型症状包括胸痛、咽部异物感等，结合胃食管反流病的临床表现，本病可归属“吐酸”“嘈杂”“胸痹”“梅核气”等中医疾病的范畴。现分从以上四个角度，浅谈GERD的“同病异治”经验。

1 吐酸——明辨“吐”“酸”区别，兼顾寒热治法

1.1 “吐酸”病机的寒热对立

中医临证之时尤其重视疾病的病因病机，把握疾病的病因病机是中医学辨证论治的关键。然而对于“吐酸”一病的病因病机，历代医家的看法并不一致，甚至有寒热相反的两种观点，故有必要对此进行讨论梳理。

《素问·至真要大论篇》中言“诸呕吐酸……皆属于热”，表明了呕吐酸水与热邪息息相关。刘完素、朱丹溪沿袭《内经》所说，刘氏在《素问玄机原病式·热类》[3]中言：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”《丹溪心法·吞酸》[4]中也提到：“吞酸者，湿热郁积于肝而出，伏于肺胃之间，必用食菜蔬自养。”

然而李东垣的认识与《内经》所述相左，其曰：“呕吐酸水者，甚则酸水浸其心……以大辛热剂疗之必减。”李东垣认为酸由金气过旺而生，遵“实则泻其子”法，以咸热之品克制寒水，达到泻肺金的目的。《景岳全书·吞酸》[5]篇亦言：“故治用咸热等剂以泻其子……最切当也。”

《黄帝内经》、刘完素、朱丹溪与李东垣、张景岳对于“吐酸”病因病机的寒热不同观点，是否有对错之分，或各得其半，后文将加以简析。

1.2 “酸”和“吐”当分而论之

古人并无胃泌酸而为生理常态之说，若将“吐酸”看作单纯的胃气上逆，“挟酸水上泛”所致，则有混淆中西概念之嫌。因此“吐”与“酸”当分从两方面考虑，个人将其归结为“酸由肝木之甚，吐因胃气之逆(有吐而不酸者)”。

1.2.1 “酸”由肝木之甚 《素问·阴阳应象大论篇》有言：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”若五行平和，则体内五味不显；以“酸肝相合”，若见“酸”味，必由肝木之甚。而木甚有直间、真假之别，亦有寒热、虚实之分。情志之郁，得其直；火热克金、金不制木，或土虚木旺、土壅木郁、水不涵木等五行制化失衡，皆得其间。有木气甚之真象，亦有如“己亢过极，则反似胜己之化”土极似木之假象。由寒而酸，虚者多以脾肾之不足，实者每由土气之壅滞；由热而酸，虚者多以肝肾阴血之不足，实者每由郁热邪火乘克，终以木甚而作酸。泛吐酸水者，临证确如“诸呕吐酸……皆属于热”所言，常见火热克金、金不制木。因肺金受肝火反侮，除“吐酸”外，可见胸膈烦热、右脉寸部偏浮等表现，可以左金丸治之。除“金不制木”外，亦需辨清前述直间、真假、寒热、虚实之分别而论治。若土极似木，当以消导助化为法；如土壅木郁，除行消导之法外还应疏肝解郁；若为上热下寒、寒热错杂者，可予半夏泻心汤合左金丸加减；土虚木旺者可行抑木扶土之法，以戊己丸合小建中或痛泻要方化裁；若肝肾阴血亏虚、肝体失养，可以滋水清肝饮、一贯煎之法或于平肝之时投以怀牛膝、柏子仁、女贞子、墨旱莲等平补敛降之品，取滋水涵木之意。在临床上“反酸”与“泛酸”建议区分书写，以示病案记录之别。酸水能到达胸骨后或口腔者为反酸，局限在胃脘部者为泛酸。反酸者兼有胃气上逆，治疗当兼降逆；泛酸者仅治酸即可。另有仅见木甚，而未见化热者，此时立法以平木之甚，疏肝解郁为主，可仅以乌贝散治之，不必加用清热之品。在其他证型中，亦可合用乌贝散。方中乌贼骨咸、涩、微温，可制酸止痛、收湿敛疮，贝母苦、寒，能化痰止咳、清热散结。二药燥润相济，敛散结合，温凉相伍，共奏制酸解郁之功。

1.2.2 “吐”因胃气之逆 吐因胃气之逆，若无肝木之甚，则不必现酸味。可用旋覆花、代赭石、半夏、枇杷叶、柿蒂等和胃降逆。然气逆之症虽现于胃，其因可求于脾、肺、肝、胆等，每可由饮食、外感、情志、本虚等所致。若脾虚食积，应健脾消积，治如《证治准绳》之健脾丸；若湿热阻滞中上二焦，可以苏叶黄连汤加减，清热化湿，和胃止呕；若外邪束表，肺气宣降失常，致胃气上逆，应解表降逆；若情志不遂，肝气犯胃，则应疏肝和胃；若郁热伤胆，胆热犯胃，应清解郁热、降逆和胃，方选小柴胡汤合温胆汤加减，临证当审证求因，标本兼顾。胃气不降，除了可见反流、嗳气之外，还会有痞满、腹胀的表现。当遵从董建华教授“通降论”治疗脾胃病的学术思想，以香苏散变方为底方，苏梗、香附、陈皮三药合用，疏解中焦气滞，加用枳壳、大腹皮等药理气除满，腑气得通，则痞胀自除。

1.3 小结

“酸由肝木之甚，吐因胃气之逆”的认识可以将寒热两种病机观点融会贯通：若情志不畅、肝郁化火，火热克金、金不制木，则从实、从热论治；若脾胃不足、肝木乘克，肾水虚衰、水不涵木，则从虚、从寒论治。基于此论，对刘完素、朱丹溪、李东垣、张景岳等关于“吐酸”的不同认识，加以测度。李、张二氏所治“吐酸”或为脾肾虚寒致肝木相对亢旺，或由中焦寒湿，土壅木郁而致肝木之甚，故以大辛热药温补脾肾或温化寒湿而见功；而刘、朱二氏所治或多由火热克金、金不制木而成，病性以实热为主，故常以清热之法取效。

2 嘈杂——清解郁热，辅以活血养阴

西医所言胃食管反流病的烧心是指胸骨后烧灼感，而传统中医所言“烧心”多指胃脘部不适，为“嘈杂”之象，在胃食管反流病的患者中，二者均常可以见到。《医林绳墨》言：“夫嘈杂者，似饥不饥，似痛非痛，有若热辣不宁之状，或兼痞满恶心，渐至胃脘作痛”，形象地反映出了患者的真实感受。《医方考》言：“嘈杂，火证也，而痰次之……故考三方以疗嘈杂”，认为嘈杂多为火邪、痰浊所致，治疗上以清热燥湿、理气开郁为法，选方为痰火越鞠丸、加味三补丸、二陈加黄连栀子汤。《医学心悟》言：“嘈杂者……其中有挟痰与火者，则口燥唇焦，脉滑数也，二陈汤加山栀、黄连之类。有脾虚挟痰者，则气促食少，脉小弱也，五味异功散主之。”程氏认为嘈杂应辨清其痰湿、火热、脾虚之兼夹而治之。

现代人大多体力活动不足、又喜食肥甘厚味，加之工作压力大、情绪紧张，胃病多郁、多实、多热。因此，治疗“嘈杂”时，可参用田德禄教授[6]“清降”理论，以蒲公英或连翘清解郁热，其中蒲公英苦、甘、寒，归肝、胃经，入气分能宣解，虽寒凉但不碍胃；连翘素有“疮家圣药”之称，味苦微寒，清热之时亦有宣散之功，故可用来清解肝胃郁热；同时应用降气和胃之品，如枳壳/枳实、大腹皮、槟榔、刀豆子、秦艽、虎杖等通降胃气，给邪气以出路。对于自诉胸骨后灼热疼痛的患者，《医理汇精》言“胸为肺之分野”，可视其为上焦郁热，其人多见右寸浮滑，可以黄芩泻白散治之，清泻上焦浮火；脉沉者可治以栀子豉汤，既有透达之力，又可宣清郁热，《伤寒论》中亦言：“烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。”若热而不酸或热著酸不显者可予大剂量石膏而取白虎之意，张锡纯曾言“石膏……其性寒而能散”[7]，故可清上焦郁热又兼宣达气机。

若迁延不愈，气滞日久，病情亦可及血入络，内生瘀血，其人可见胃脘隐痛，当以丹参饮、失笑散加减。《时方歌括》云：“丹参饮治心痛、胃脘诸痛多效，妇人更效。”因檀香辛燥，不宜久用，临床常以丹参、砂仁两药治之，而砂仁香辛温燥，亦有伤阴耗血之嫌，故常以3 g为度。除气滞血瘀外，郁热亦可伤阴，其人可见口干喜饮，少苔或舌苔不均，当以百合汤、益胃汤治之。百合汤载于《时方歌括》，本为理气止痛之剂，但此方通养兼施，亦有平补气阴、清心安神的功效。益胃汤出自《温病条辨》，由沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖组成，有养阴清热之功。

3 胸痹——初起理气，渐以通络，甚则活血

GERD患者常有胸骨后疼痛感，研究显示，GERD是引起非心源性胸痛最常见的原因[8]。由于食管和心脏都受植物神经的支配，并且它们的内脏痛觉纤维和胸部皮肤痛觉纤维在中枢神经部分交叉重叠，因此会产生与心绞痛相似的胸痛症状[9]。但目前中医之“胸痹”越来越局限于冠心病之胸骨后疼痛，往往使GERD导致的胸痹患者不能及时得到恰当的治疗，也造成了检查资源的浪费。

治疗方面，当参照田德禄教授对GERD“初病在气、久病入血，初病在经、久病入络”的认识，将胸骨后疼痛日久者或刺痛者视为血瘀之象。若发病日短，痛无定处，其病仍在气分，应以柴胡疏肝散之法理气疏散；若痛有定处，或以刺痛为主而不著者，此属“肝着”病范畴。胸为心肺之居所，肝主一身气机疏泄，肝气不畅，反侮肺金，致肺经气血不畅，可见肝着之病。《金匮要略》言：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”临床中可以旋覆花汤、颠倒木金散，以及瓜蒌配合使用。颠倒木金散出自《医宗金鉴》，包含木香、郁金两药，其书云“胸痛气血热饮痰，颠倒木金血气安”，另有旋覆花、郁金两药合用可治气血不和之胸胁痛，为董建华教授常用治疗胁痛的药对，且瓜蒌可宽胸散结、理气化痰，三者同用共奏宽胸理气通络之功。若血瘀更重者可参照血府逐瘀汤之法治之，气通而不滞，血活而不瘀，则疼痛自除。

4 梅核气——理气化痰，散结开郁

有研究显示，咽部异物感属于GERD食管外症状中最常见的症状，发生率为27%[10]。咽部异物感在中医疾病中属于“梅核气”范畴，是指患者常自觉咽中有异物感，吞之不下，吐之不出，与西医疾病“癔球症”类似。

“梅核”一名最早见于《太平惠民和剂局方》，其言：“四七汤，治喜怒忧思悲恐惊之气结或痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咯不出，咽不下，此七情之所为也”，“梅核气”一词最早见于宋代《南阳活人书》，言：“梅核气……塞咽喉，如梅核絮样，咯不出，咽不下。”至清代《医宗金鉴》将“梅核气病”单独作为一种疾病名称，沿用至今。治疗梅核气所用方剂最著名的当属《金匮要略》中所记载的半夏厚朴汤，亦有与其相近的《太平惠民和剂局方》所言的四七汤。

中医认为，“喉主天气，咽主地气”，梅核气的主要病机当为肝肺胃不和，气郁痰阻，胶结于咽。对于梅核气的辨治，亦不离“痰气互结”之机。然论其“痰”，应着眼于其郁阻而治在开散；言其“气”，则定其在肺肝而药选畅宣。选方用药可以半夏厚朴汤合《温病条辨》上焦宣痹汤，并可取用甘露消毒丹之射干、贝母。《医学衷中参西录》转述叶天士谓“厚朴多用则破气，少用则通阳”，梅核气病位在咽喉，当以通阳散结为主，故厚朴常以3 g为度。若邪气日久入络，痰瘀互结，化生声带息肉，致声音嘶哑，属金实不鸣，可借鉴干祖望先生经验，辅以活血破血之品；若邪气日久化热伤阴，因声带损伤而声音嘶哑，属金破不鸣，则投以补肺润养之品。

5 常见夹杂症状及治法

除上述所述症状外，GERD患者还常见口苦、轰热汗出等症。口苦之症，多为少阳郁热，可以柴胡/青蒿、黄芩药对清解郁热，对于素体柔弱或阴伤明显者，可以青蒿代替柴胡，以防柴胡“劫肝阴”之弊。若肾水不足，失封藏之功，致肝阳、肝热上扰，使卫气不固，可见轰热汗出之症，病历书写中可将“烘热”记录为“轰热”，以强调热气轰然上蒸之势，治疗上予青蒿、地骨皮、怀牛膝合补益肝肾之品如柏子仁、女贞子等治之，其中蒿、地可清达内热而无伤阴之虞，怀牛膝补益肝肾、引热下行，再伍以清补，共奏清达内热、平补敛降之功。

6 验案举隅

患者，男，31岁，2019年10月16日因“反流性食管炎”于北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科就诊。2019年6月胃镜示：反流性食管炎LA-B级，非萎缩性胃炎伴糜烂。刻下症：时有反酸烧心，间断服用雷贝拉唑，咽部异物感时作，胀满嗳气不明显，晨起口苦，时有肠鸣，大便日一次，成形，眠可，脉弦细滑，右寸略浮滑，舌略红苔薄黄。西医诊断：反流性食管炎，非萎缩性胃炎伴糜烂。中医诊断：吐酸，寒热错杂证；处方：柴胡9 g、黄芩9 g、清半夏9 g、黄连6 g、吴茱萸3 g、炮姜6 g、厚朴3 g、茯苓9 g、苏梗9 g、枇杷叶9 g、射干9 g、郁金9 g、炒薏苡仁30 g、焦神曲9 g、桑白皮9 g、陈皮6 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后1.5小时分两次服。患者2019年10月30日二诊：反酸烧心偶作，咽部异物感减轻，肠鸣已不明显，仍有晨起口苦。黄芩加量至12 g，桑白皮加量至15 g，加芡实18 g。后守方加减，经调治8周后，反酸烧心已基本缓解，嘱患者节饮食、畅情志、规律作息，忌烟、酒、浓茶、咖啡、巧克力、薄荷糖等。

按 患者初诊反酸烧心明显，其“吐酸”以“酸由肝木之甚，吐因胃气之逆”之法则，可见既有肝木之甚，亦有胃气上逆。结合右寸浮滑的脉象及烧心的症状，提示火热克金，金不制木，肝热犯胃；口苦的症状提示肝移热于胆，少阳枢机不利；咽部异物感提示肝肺气机失调，痰气互结于咽喉；《灵枢·口问》言：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”，《灵枢·师传》曰“肠中寒，则肠鸣飧泄”，此患者时有肠鸣，虑其兼有脾气虚寒之象。四诊合参，辨证为“上热下寒、痰气互结证”。本案主要从肝、肺论治，兼及胃脾，“吐酸”为主要表现，故以左金丸佐金平木、枇杷叶和降胃气，黄芩泻白散清解上焦之热；兼有“梅核气”之痰气互阻，以半夏厚朴汤、宣痹汤解郁利咽、理气化痰；针对口苦、肠鸣等症取柴芩相伍疏解少阳郁热，予炒薏苡仁、炮姜温中健脾。患者无明显胸痹、嘈杂、轰热汗出等不适，未予特殊处理。本方既有宣畅清解之功，亦有健脾守中之力，组方之间环环相扣，疗效较佳。

7 结语

GERD症状顽固，易受饮食、情绪影响，极易复发。GERD主要病位在肝胃，多热多实，但与脾肺肾等脏腑均相关，另有直间、真假、虚实之别。肝为将军之官，体阴而用阳，肝体不足，肝用失常，可致肝气、肝风、肝火作祟，如王旭高所言“侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰”，致多脏不和。“吐酸”“嘈杂”“胸痹”“梅核气”等病症，并非割裂，常常兼见或逐步出现，临证当通晓疾病病机的内在联系、发展转归，明确关键病机，分清主次矛盾，瞻顾前后，“同病异治”之外又能合而治之，方能取得良效。