从筋论治功能性便秘思路浅析

祁雄飞 代红雨

功能性便秘(functional constipation, FC)属于功能性肠病的一种，主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合肠易激综合征的诊断标准[1]，并需要排除肠道及全身器质性因素和药物因素的一类疾病。根据肠道动力学特点可将FC分为慢传输型、出口梗阻型、混合型三类。目前本病的中医辨证治疗以八纲辨证为主，别虚实、分寒热，同时结合脏腑辨证、气血津液辨证确立病位病性，临床多以润肠通便药物为基础，较现代医学药物虽有整体调节、标本同治、副作用小等优势，但仍存在停药后复发、疗效不稳定等问题。笔者在多年临床实践中发现，筋为功能性便秘病变核心，从筋论治本病疗效确切。兹将从筋论治功能性便秘的理论及临床经验总结如下。

1 功能性便秘分为筋急和筋纵两种类型

1.1 筋为肌肉，筋病有筋急、筋纵两种形式

筋为中医解剖名词，《说文》言“筋为肉之力，从肉从力从竹”，表明筋为肌肉，质韧能够产生力量。筋具有运动功能，最初指骨骼肌，用以约束骨骼、收缩产生关节运动，《内经》言“诸筋者，皆属于节”“宗筋主束骨而利机关”。后代筋的概念逐步扩展到包括平滑肌和心肌在内的完整肌肉系统，早期解剖学著作《最新解剖生理卫生学》[2]将筋通称为肉，具体包括横纹筋、平滑筋和心脏之筋。现代亦有学者[3]认为肝藏的形态学基础是人体平滑肌系统，肝在体合筋主要是指内脏平滑肌与外周骨骼肌相合。综上，中医筋的实质为肌肉，包括骨骼肌、心肌和内脏平滑肌。

筋为肌肉，性主动，筋病的病理改变主要有筋急和筋纵两种形式[4]，《灵枢·经筋》言：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收。”筋急是以筋脉拘急失柔，肢体屈伸不利或关节疼痛为主的病症，多因肝血不足筋脉失养、寒邪侵袭或外伤所致，治疗以补肝养血、柔筋缓急为主。“筋纵”是以筋脉弛缓不收，不能随意运动甚至痿废不用为主的病症，多因肝肾大亏或湿热伤肝引发，治疗当补肝(肾)强筋或清利湿热，如《医学心悟·痿》言：“(此症)不外补中祛湿、养阴清热而已。”

1.2 功能性便秘与筋的功能有密切联系

人体正常的排便与结肠传输速度、直肠排便压力及排便出口状况密切相关，结肠传输速度得当、有效排便压力建立、排便出口畅通则粪便可顺利排出，否则任一环节出现问题即会发生便秘。

功能性便秘主要包括结肠慢传输型和出口梗阻型，表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感。慢传输型便秘系指结肠结构或功能异常引发的动力障碍，病变核心在肠道平滑肌，各种病因通过不同机制作用于平滑肌使其肌细胞数量减少，肠壁变薄导致肠道收缩乏力、动力下降[5]，以致食糜在肠道内传输速度变慢，引发便秘。可见，结肠慢传输便秘本质上是肠道平滑肌的病变。

出口梗阻型便秘是由于排便过程中腹肌、盆底肌、肛门括约肌、直肠肌等不协调运动导致直肠有效排空受阻而出现的排便障碍[6]，包括盆底松弛综合征和盆底失弛缓综合征。前者表现为盆底肌张力减低、收缩无力，难以固摄盆底组织，导致盆腔脏器松弛下降堵塞排便出口；后者表现为肛门括约肌、耻骨直肠肌、盆底肌等静息时持续收缩，排便时亦不能有效放松，导致肛直角不增大反而缩小发生出口梗阻。目前认为，盆底松弛型便秘与妊娠分娩损伤、机械性腹压增高、激素水平变化等有关，这些因素可导致盆底肌肉和韧带损伤，使肌纤维变细，肌肉弹性和张力下降[7-8]。盆底失弛缓型便秘因长期使用泻剂、炎症刺激等致使盆底肌肉失去正常舒张功能，出现长期持续收缩甚至痉挛[9]。可见，出口梗阻型便秘病变核心在盆底肌群，其松弛无力或异常收缩是发病的中心环节，临床治疗当着重改善盆底肌的功能状态。

由上可知，慢传输型便秘病变核心在肠道平滑肌，出口梗阻型便秘则为盆底肌群病变，而无论肠道平滑肌还是盆底肌群，在中医均属于筋的范畴，为肝所主，故功能性便秘为筋相关性疾病，其病变核心在筋，治疗应从筋入手。

1.3 慢传输型便秘、盆底松弛型便秘从筋纵论治

筋纵是以筋脉弛纵不收、不能随意运动甚至痿废不用为主的病症，根据病变程度不同分为筋缓和筋痿两种形式，治当补益强筋。慢传输型便秘病理改变表现为肠道平滑肌收缩无力、传输缓慢，属于中医“筋纵(缓)”范畴，治疗当选用补肝肾强筋之品直补筋之不足，同时补益脾胃气血增强化源之力，保障筋的营养供应。传统认为，慢传输型便秘为大肠传导失常，主要病因是脾气虚[10]，治疗多选健脾益气之补中益气汤。实际上，补中益气汤的作用靶点在筋，其治疗慢传输型便秘是通过改善筋的功能状态发挥作用的。研究显示，该方能够促进胃肠蠕动、增加平滑肌张力，有效提高小鼠肠道推进率，从而改善便秘症状[11]。补中益气汤通过健脾益气改善了筋的营养，增强了肠道平滑肌收缩力，与“强筋法”本质相契合。

盆底松弛综合征表现为盆底肌张力减低、收缩无力致盆底组织失于固摄、松弛萎陷，这一病理改变属中医的“筋纵(痿)”，治疗当以强筋为主。中医传统认为此为中气下陷、脾虚不固，临床常采用升清举陷之补中益气汤治疗。实际上，脾气的升举、固摄作用是通过筋实现的——足太阴经筋分布于胸腔、腹腔，可支撑固定内脏，使之保持一定位置[12]。现代研究亦证实了补中益气汤对盆底肌的治疗作用，它能够保护线粒体，提高肌肉收缩能力，改善盆底组织微循环和营养状态，对松弛下垂之症确有提升功效[13-14]。

慢传输型便秘和盆底松弛型便秘虽属于功能性便秘不同类型，但从中医筋病理论认识，二者均有肌肉收缩乏力、退行性变之表现，同属于“筋纵”范畴，治疗当补益强筋。荣文舟[15]将功能性便秘分为弛缓型和失弛缓型两大类，并认为结肠慢传输型便秘和盆底松弛型便秘同属弛缓型便秘，相当于古代的虚秘，治疗以补益为主，这与从筋辨治的思路不谋而合，充分体现了中医整体观、异病同治的先进理念和独特优势。

1.4 盆底失弛缓型便秘从筋急论治

筋急是人体筋肉组织发生拘急、痉挛、疼痛、强直等表现的病症，包括伤筋和筋痹等。盆底失弛缓型便秘患者排便时盆底肌群持续收缩不能放松、甚至痉挛等表现符合中医筋急证的特征，治疗当以柔筋缓急为法，临床多选芍药甘草汤口服。芍药味酸，养血益阴、柔筋缓急，甘草味甘，益气缓急，二者相配酸甘化阴，共奏滋阴养血、平肝柔筋之功。现代药理学实验显示芍药甘草汤确有松弛平滑肌、解痉作用。临床研究亦证实芍药甘草汤对盆底失弛缓型便秘有确切疗效，程国雄等[16]使用芍药甘草汤为主方加减治疗出口梗阻型便秘患者53例，其中治愈18例，好转33例，总有效率96.2%。

此外，筋急和筋纵(痿)存在一定程度因果关系，筋急日久可导致筋痿。《素问·痿论篇》指出：“筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”现代研究证实盆底肌长期超负荷收缩(筋急)会阻断盆底血供，使肌肉组织缺血变性，失去弹性而发生松弛性改变(筋痿)[8]。基于此，临床治疗盆底失弛缓型便秘当注意详察病变，对确有筋痿之证者当在柔筋缓急基础上加用强筋之品，方可获得更好疗效。

2 从筋论治功能性便秘当从肝论治

2.1 筋纵补肝

筋为肌肉，其生理功能的维持有赖气血充养，与肝关系最为密切，传统有“肝生筋”“肝合筋”“肝主筋”之说。肝为血海，主藏血、主疏泄，一方面肝血对筋有直接濡养作用，肝血旺盛则筋力强健；另一方面，筋的活动受肝调节控制。《素问·经脉别论篇》指出：“食入于胃，散精于肝，淫气于筋。”人体气血精微只有通过肝的调节布散才能作用于筋，发挥濡养作用。肝血充盛，肝气调达、疏泄正常是肝淫气于筋的必要条件，若肝血不足、疏泄失常则不能养筋，以致发生筋病。

筋纵证可因外感热邪、饮食、情志等原因引发，但其病机根本为脏腑气血不足，筋脉失于濡养。肝病易引起筋之弛纵，肝气充则筋力强劲，肝气衰败、肝血亏虚可致筋力疲惫，发为筋痿。临床治疗筋纵证以补肝强筋为主，通过调补脏腑气血，增强对筋的濡养，可以改善筋的功能状态，使筋力强健。

2.2 筋急平肝

筋急证因寒邪侵袭或外伤所致，病变脏腑主要在肝脏。叶天士言：“肝主筋，肝伤则四肢不为人用，筋骨痉挛。”肝经气热或肝郁化火，火热之邪耗伤阴血，可致筋膜干枯，发生筋急痉挛。《灵枢·经脉》指出“厥阴者，肝脉也……脉弗荣则筋急”，肝经气血亏虚致筋脉失养，亦可导致筋急。临床治疗筋急证以平肝柔筋为主，在此基础上还需滋阴养血，一方面增强筋之营养以治本；另一方面又可预防筋急日久出现肌肉缺血变性，发为筋痿之证。

从筋论治功能性便秘，除了发挥肝的作用从肝论治外，还要重视肾和脾胃对筋的影响。肾藏精，主生长发育，肝肾精血同源互生，“精虚不能灌溉诸末，血虚不能营养筋骨”，肾精为筋提供了根本物质保障。脾胃为后天之本，气血生化之源，主润宗筋，脾胃水谷精微是筋的营养来源。若脾胃不荣、阳明经虚，可导致筋痿不用。基于此，临床治疗筋病，除补肝、平肝调治肝脏外，还需适当补益肾精、健运脾胃，以增加气血化源，从根本上改善筋的营养状态，更好地治疗筋病。

3 临床实践对从筋论治功能性便秘提供了有力的学术支撑

3.1 临床经验方——强筋汤

临床治疗功能性便秘属筋纵者，以补肝强筋为基础治法，予自拟强筋汤口服，具体药物为：熟地、当归、杜仲、续断、桑寄生、牛膝、菟丝子、龟板、山茱萸、黄芪、人参、白术、川芎、陈皮。方中熟地、当归补血滋阴以养肝体，熟地并能补精益髓，《本草纲目》谓其“填骨髓，长肌肉，生精血”；当归兼润肠通便，《本草新编》谓：“大便燥结，非君之以当归，则硬粪不能下。”杜仲、续断、桑寄生、牛膝主归肝、肾二经，均能补肝肾强筋骨，直补筋之不足。菟丝子壮肾阳，龟板滋肾阴，山茱萸补肾气、益肾精，三者主补先天之肾，肾充则精血旺。黄芪、白术、人参补中益气、健运脾胃，使后天气血生化有源。川芎、陈皮活血行气，畅通经脉，于诸补益之品中可防其滋腻，使补药更充分地发挥濡养作用。诸药合用，肝肾充、脾胃健、气血足，故而筋强肌健，方以或效。现代临床报道，汪俊华[17]采用益气补肾法治疗盆底松弛综合征96例，将患者分为单纯益气方组和益气补肾方组，后方在前方基础上加杜仲、续断补肝肾强筋骨；熟地、鹿角胶补肝肾益精血；山茱萸补肾气；肉苁蓉、紫河车补肾阳。经比较益气补肾方组治疗效果明显优于单纯益气方组，且两组差异显著。此即因为肝肾之精血充盛，所主之“筋”强健，盆底肌肉有力，则盆腔脏器得固，排便出口通畅。

对于筋急便秘者，临床发现大多患者常有肝血不足、肝肾阴亏之征象，故治疗常在主方芍药甘草汤基础上酌加补益肝肾之品或直接合用强筋汤，如此从根本改善了筋的营养状态，又可预防筋急发展为筋痿之证。

临床以强筋汤为主方治疗功能性便秘，具体应用时还需结合患者大便特点及整体情况辨证加减。若患者大便黏腻臭秽或质稀不成形，舌苔厚腻者，此属湿邪偏盛，加茯苓、薏苡仁、萆薢等祛湿健脾；若大便干结难下，质硬如羊粪球，舌红苔少，脉细者为阴血亏虚，当增大当归、熟地用量，同时加用增液汤、五仁丸以滋阴养血、润肠通便；若患者便质正常，以大便排出无力为主症，多见于体虚形瘦女性或老年人，常伴面色少华、腰膝酸软等症，此为先天肝肾不足，当加用鹿茸、阿胶、龟板等血肉有情之品大补肝肾，益精填髓。

3.2 古代医家从肝肾治疗便秘蕴涵着从筋论治的思想

功能性便秘相当于中医学“大便秘”“大便燥结”“脾约”等症，古籍中未有从筋论治本病的直接描述，但于从肝肾立论及选方用药中，二者却有诸多相似之处。叶天士在《临证指南医案》指出：“此症(便闭)当知肾司二便，肝主疏泄，辨明阳结阴结”，“下焦诸病须推肝肾，腑络必究幽门二肠”，强调便秘与肝、肾二脏关系密切。《诸病源候论》言“邪在肾，令大便难”、《杂病源流犀烛》“大便秘结，肾病也”均指出大便不通与肾关系密切。《景岳全书》更直言“秘结之由，除阳明热结之外，则悉由乎肾”，同时根据肾的不同病变确立治法。

方药方面，张景岳创济川煎治疗肾虚便秘，《重订通俗伤寒论》评此方“注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝滋肾阴以通便。肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气”。阳虚阴结者多选右归饮、大补元煎等，治阴虚阴结者选左归饮、左归丸、当归地黄饮、五福饮等，赵献可使用六味地黄丸补先天肾水治大便不通。细研诸家，其治则治法从肝肾立论，选方用药多含补养肝血之熟地、当归，补肝强筋之杜仲、牛膝，补益肾精之山茱萸、菟丝子，与自拟强筋汤殊途同归，有异曲同工之妙。

3.3 验案举隅

患者，女，85岁。2019年4月11日因“自觉排便无力20余年”来诊，主要症状为排便无力、排便时间延长及排便堵塞，需手法辅助通便，时有会阴坠胀感。大便1～2日一行，质成型不稀。专科查体：嘱其做排便动作可见会阴下凸明显，肛门指诊提示肛门括约肌松弛、收缩无力。舌红，苔薄白，脉沉弱。排粪造影示会阴下降。诊断：便秘，盆底松弛综合征；辨证为筋纵证。治法：补肝强筋，健脾补血。处方：龟板30 g、桑寄生10 g、续断10 g、杜仲10 g、女贞子10 g、牛膝30 g、肉苁蓉30 g、锁阳15 g、炙黄芪30 g、砂仁10 g、人参10 g、当归10 g，中药颗粒剂7剂，每日一剂，水冲服。

二诊(2019年4月25日)：排便无力感减轻，排便时间较前缩短，但仍有排便堵塞感，会阴坠胀感稍有缓解。患者症状改善，效不更方，加大原方杜仲、续断用量至20 g，减少肉苁蓉、锁阳用量至10 g，共14剂。

三诊(2019年5月9日)：排便无力感明显好转，排便较前顺畅，但仍时有会阴坠胀感，大便成型不干。上方去肉苁蓉、锁阳，加柴胡10 g、白术30 g，共30剂。瞩坚持进行提肛锻炼增强肛门括约肌收缩力。继服一月巩固疗效，随访半年无复发。

按 患者高龄女性，排便无力，有排便堵塞感，结合专科查体和排粪造影，确诊为盆底松弛型便秘。妊娠及分娩损伤，激素水平变化和盆底肌群退行性变是造成本病的可能病因。患者年老体虚，肝肾精血亏损，脾胃生化乏源，使肌肉组织营养不足，故见肛门括约肌松弛、收缩无力。中医辨证为筋纵证，予强筋汤加减口服治疗。患者年龄高，病程长，肛门括约肌及盆底肌修复较慢，故需要长期坚持用药，方可获得稳固疗效。

4 小结

功能性便秘是消化系统常见疾病，近年来发病率逐年上升，发病人群有年轻化趋势，严重影响患者生存质量，并容易继发肛裂、痔疮等肛肠疾病，诱发和加重心脑血管疾病，是危害人类健康的公共医疗难题。中医治病强调必求于本，功能性便秘“从筋论治”的思路从疾病病变核心出发，深入到病理解剖层面确立治法，疗效确切，为临床提供了新的角度。但其临床研究相对薄弱，尤其有关从筋治疗慢传输型便秘的报道较少，基础实验研究更是匮乏，若这些问题得以解决，功能性便秘的治疗定将取得更大突破。