失眠证候物质基础相关性研究现状与展望

于艺 党娇娇 雷洪涛 宋军

失眠是一种常见的睡眠障碍，目前中国约有45%的人群存在失眠问题[1]，国外也有相关报道，失眠可影响30%人口的健康[2]。长期失眠会严重威胁人的身心健康，增加经济负担，现已日益成为全球人们关注的公共卫生安全问题。中医药治疗失眠具有独特的优势，但中医对证候的判断存在主观局限性，难以形成统一的评价标准，影响临床辨证的准确性，导致其疗效无法复制并难以得到国际的认可。故失眠中医证候亟需规范化、客观化。探讨证候的物质基础，找出客观存在的评价指标可能是解决该问题的关键，本文对当前失眠中医证候的相关研究进行梳理，分析取得的成果和存在的问题，以期为失眠证候物质基础的进一步研究提供方法与思路。

1 失眠证候生物学基础的相关研究

证候是对疾病的致病因素、病变部位、疾病性质、发展趋势以及机体的抗病反应能力等所作的病理概括，其宏观表现应有其对应的内在物质基础。随着现代科学技术的不断发展，探究不同证型与生物学指标的相关性成为研究中医证候物质基础的方法之一。

1.1 失眠证候与神经递质相关性研究

神经系统中的神经递质在睡眠觉醒中发挥着重要的作用，而神经递质分泌的紊乱会导致失眠的发生[3]。张莉等[4-5]将175名失眠患者分为心不藏神组和肝不藏魂组，80名健康者作为对照组，分别测定3组的血清多巴胺(dopamine,DA)和5-羟色胺(5-hydroxytry ptamine,5-HT)含量，结果发现3组的DA和5-HT存在差异，可作为两种证型的辨证指标。刘晓辰[6]将166名失眠患者归纳分为基本虚证组、基本实证组与虚实夹杂证组，通过EFG分析仪测定并比较三组的神经递质，包括氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)、谷氨酸(glutamic acid,Glu)、5-HT、乙酰胆碱(acetylcholine,Ach)、肾上腺素(epinephrine,NE)、DA，结果发现基本实证组的神经递质含量整体呈偏高趋势，而虚证组刚好相反，其中基本虚证组的GABA、Glu、5-HT含量明显低于基本实证组，而虚实夹杂证的GABA水平偏高，5-HT水平偏低，提示根据神经递质含量可作为3种类型失眠的鉴别物质基础。胡霖霖等[7]采用限制性片段长度多态性法检测不同证型失眠患者的5-羟色胺转运体(5-HT transporter,5-HTT)基因型，结果发现5-HTT基因5-HTTLPR和5-HTTVNTR等位基因与失眠不同证型相关，其中5-HTTLPR的S等位基因与痰热内扰证、肝郁化火证、阴虚火旺证相关，stin2.10等位基因则是与心虚胆怯证、心脾两虚证相关。

1.2 失眠证候与免疫相关性研究

细胞因子对睡眠具有调节作用，可作为评估睡眠的客观指标。朱锦妍[8]检测120例失眠患者(心火炽盛18例、肝郁化火16例、痰热内扰14例、阴虚火旺27例、心脾两虚24例、心胆气虚21例)和20例志愿者的白介素6(interleukin-6,IL-6)和外周血T淋巴细胞亚群水平，结果发现，3种实证之间没有明显差异，3种虚证相比，阴虚火旺型CD3、CD4/CD8最低，CD3+CD8最高，提示虚证与免疫功能异常相关，其中阴虚火旺型免疫抑制较心胆气虚型、心脾两虚型最明显，免疫功能最差。另心火炽盛型、阴虚火旺型、肝郁化火型、心脾两虚型的IL-6差异更明显。

1.3 失眠证候与电生理相关性研究

多导睡眠仪(polysomnography,PSG)可检测整晚睡眠过程中的脑电、眼电、肌电、呼吸、血氧饱和度等电生理信号，可用于评估失眠的严重程度及治疗效果。杨雄杰等[9]比较126例不同证型失眠患者(阴虚火旺证75例，心脾两虚证34例，心胆气虚证17例)的脑电参数，结果发现，阴虚火旺证患者的S1期睡眠时间明显长于心脾两虚证和心胆气虚证，而总睡眠时间(toal sleep time,TAT)、觉醒时间(awakeing time,ATA)、觉醒次数(arousal time,AT)、睡眠效率(sleep efficiency,SE)、S2期睡眠时间、异相睡眠期(rapid eye movement,REM)睡眠时间均低于其他两证，睡眠潜伏期(sleep latency,SL)介于两者之间；心胆气虚证的TAT、SL、ATA、AT、S2、S4、REM期均高于其余两者，提示脑电参数可为失眠3种证型诊断提供量化依据。张瑜等[10]使用PSG检测5种证型(肝郁化火证、阴虚火旺证、心脾两虚证、痰热内扰证、心虚胆怯证各20例)的失眠患者，比较不同证型之间PSG指标的相关性，结果表明PSG测得的客观睡眠指标可作为失眠辨证的量化指标。梁政亭等[11]将失眠患者按五神分型分为心不藏神型、肝不藏魂型、脾不藏意型、肺不藏魄型、肾不藏志型，每型各25例，借助PSG监测患者的睡眠参数，结果发现各证型在SL、TAT、AT、ATA方面均存在显著性差异。

1.4 失眠证候与胃肠道物质相关性研究

《素问·逆调论篇》云“胃不和则卧不安”，认为胃肠功能与睡眠息息相关。研究表明，众多神经肽类物质如血管活性肠肽、P物质等参与睡眠-觉醒调节[12]，而部分肽类物质同时存在于脑内和胃肠道内。王涣群等[13]选择失眠心脾两虚证、心虚胆怯证、阴虚火旺证、痰火扰心证、肝郁气滞证共100例患者为观察组，另外100例健康者作为对照组，观察组给予相对应的中药汤剂治疗，检测并比较治疗前后各证型的胃动素(motilin,MTL)、胃泌素(gastrin,GAS)、肠促胰酶肽(cholecystokinin,CCK)的变化，结果发现治疗前各证型的脑肠肽具有明显差异，治疗后无差异，说明脑肠肽可以反映失眠证型的内在区别。骆杰伟等[14]通过高通量16SrDNA测序方法分析65例原发性失眠患者(肝郁化火组22例、阴虚火旺组26例、心脾两虚组17例)的肠道菌群结构，并与47例健康者对比分析，结果发现肝郁化火组的优势菌属包括考拉杆菌属、嗜胆菌属等；而拟杆菌属、副拟杆菌属、parasutterella等是阴虚火旺证的优势菌属，心脾两虚组优势菌属有鞘氨醇单胞菌属和甲基杆菌属。提示不同的失眠中医证型与肠道菌群的多样性高度相关。

2 失眠证候动物模型的相关研究

动物实验是研究证候物质基础，探究证本质的重要方法。目前大多采用复合因子方法，即行为干预加药物诱导或睡眠剥夺，建立病证结合的失眠动物模型。

2.1 肝郁证失眠模型及相关研究

朱洁等[15]采用SD大鼠为实验对象，对其进行连续20天的夹尾刺激，并腹腔注射对氯苯丙氨酸(PCPA)制作肝郁失眠模型，从大鼠体征、行为学表现、血液流变学分析、病理学检查、神经递质检测、酸枣仁汤验证等多方面评价，结果表明该模型有效可靠，可用于失眠基础研究。何林熹等[16]对30只SD大鼠进行连续15天的束缚制动和夹尾刺激来制作失眠肝郁化火证模型，以龙胆泻肝汤合朱砂安神丸作为验证药物，通过宏观、微观指标以及“以方测证”进行多方位评价，认为该模型符合肝郁化火的标准。游秋云等[17]对Wistar大鼠进行为期6周的腹腔注射D-半乳糖制备衰老动物模型，然后采用慢性夹尾和睡眠剥夺方式最终制备老年肝郁失眠模型，多方式评价后认为该模型符合临床证候特征。

2.2 脾虚证失眠模型及相关研究

韦祎等[18]先对大鼠实施肩胛骨间棕色脂肪组织(brown adipose tissue，BAT)切除术衰减阳气，然后置于低温环境给予高脂饮食3周使其具有脾虚和阳虚特征，最后腹腔注射PCPA完成脾阳虚失眠大鼠模型，其可靠性需进一步实践检验。徐立等[19]在小鼠负重游泳的基础上结合心得安和利血平药物建立心脾两虚小鼠模型，小鼠表现出体重下降、饮食减少、肠推进亢进、睡眠时间减少等心脾两虚失眠的病证特点。

2.3 心肾不交证失眠模型及相关研究

郜红利等[20]通过大鼠母婴分离法，并对乳鼠进行多种物理刺激法复合腹腔注射PCPA液建立心肾不交失眠模型，通过血常规检查和激素(食欲素、促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素)水平测定评估，得出该模型符合心肾不交导致下丘脑—垂体—肾上腺轴内分泌紊乱的特点，但其可靠性仍需进一步研究验证。杨钰涵等[21]采用多种刺激法和注射PCPA法建立具有心肾不交特征的失眠大鼠模型，并观察大鼠一般行为、生化指标、代谢组学指标评估其可行性，结果认为该模型较为标准，可重复性高。

2.4 阴虚证失眠模型及相关研究

游秋云等[22]在中西医结合理论的指导下，以Wistar大鼠为实验对象，采用腹腔注射D-半乳糖、磷酰胺注射液、氢化可的松注射液结合睡眠剥夺建立老年血亏阴虚失眠模型，观察宏观和微观指标，结果显示模型组出现相应的体表特征并且脑部自由基活性增强、血象中白细胞、红细胞、血红蛋白均下降，此模型符合临床证候病理特征。黄攀攀等[23]对雄性SD大鼠腹腔注射D-半乳糖制备衰老模型，结合咖啡因腹腔注射和睡眠剥夺方式建立老年阴虚失眠模型，使用天王补心丹进行药物验证，观察一般情况、生命体征及血象，结果提示此模型证候表现与阴虚证候密切相关，并且操作简单。

3 思考与展望

长期失眠不仅影响人们的日常生活、工作、学习等方面，还会促进众多慢性疾病如糖尿病、冠心病、高血压等的发生发展，因此改善睡眠至关重要[24]。尽管中医药治疗失眠临床疗效较好，但仍存在辨证主观性强、医者之间差异大的问题。证候作为辨证论治的核心，探究失眠证候物质基础，寻找简便经济的证候诊断“金指标”，有望帮助实现失眠辨证的规范化、客观化，为提高失眠临床疗效奠定基础，同时也为防治慢病提供思路方法。

随着中西医结合医学和现代医学技术的飞速发展，用于研究证候物质基础的方法不断进步，病证结合的研究模式逐渐成为主流，尤其以代谢组学、蛋白组学、基因组学等为代表的系统生物学广泛应用于研究当中，其“宏观—微观相结合”研究方式体现的整体性与证型的研究理念高度一致[25-26]，使证候生物学物质基础的研究更为全面与精确。但在文献梳理的过程中发现，系统生物学用于失眠的研究较少，且以中医药治疗失眠的作用机制研究为主，如杜晨晖等[27]采用氢核磁共振代谢组学技术对氯苯丙氨酸诱导的失眠大鼠血清内源性代谢物进行分析，并给予酸枣仁汤干预，结果共筛选出与失眠相关的生物标志物共11种，潜在靶标代谢通路8条，酸枣仁汤组可使其生物标志物回调趋于正常水平，提示酸枣仁汤可以通过调节失眠大鼠内源性物质代谢而改善睡眠。而立足于失眠证候研究的少之又少。

在目前证候临床研究中，由于失眠的证候复杂多样，常合并各种其他疾病，失眠证候诊断的准确性有待提高，可利用智能脉诊仪、多导睡眠仪、红外热像技术等现代科技手段使失眠证候具有可视化、客观化[28]，有利于提供临床失眠证候物质基础研究的精确性。同时，在失眠证型尚未统一的基础上尽量使用国家制定的标准并且增加样本量有利于提高研究的准确性及可重复性。

在动物实验研究中，证候模型的建立是探讨证候物质基础的关键，目前失眠证候的模型仍待进一步完善，其制备方法仍需进一步探索，失眠病因机错综复杂，仅采用腹腔注射PCPA或睡眠剥夺建立失眠模型是否可靠仍待确定，且在“以方测证”验证其可靠性时药物的选择存在药证不统一的问题。

综上，失眠证候物质基础的研究仍处于初步探索阶段，涉及到神经递质、免疫、电生理、胃肠道相关物质等多个方面，其研究方法及内容不够全面系统，仍有很大的研究空间，可立足于睡眠—觉醒紊乱机制，利用系统生物学等方法挖掘更深层次的生物学基础以及病证之间的相关性，这将对于认识失眠证候的本质，实现失眠证候的客观化、规范化，提高临床诊疗疗效具有重要意义。