应用“贺氏三通法”治疗膝骨关节炎临床体会

高源洁 袁芳 孙敬青

膝骨关节炎属中医痹证中“膝痹”“骨痹”“鹤膝风”等范畴，是常见的退行性疾病，全世界60岁以上老年人患病率为12%～35%[1]。膝骨关节炎主要表现为膝关节疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有功能障碍或畸形[2]。其治疗目前主要以基础治疗、药物治疗和手术治疗为主[1,3]，然而药物治疗作用时长相对短暂，且存在不良反应等隐患[4]，手术治疗价格昂贵，患者不易接受。

针灸疗法具有简便、廉价、创伤小的显著优势，其对膝骨关节炎的疗效已被众多现代临床观察与机制研究证实[5]。国医大师贺普仁教授(1926～2015)对传统的毫针、火针、灸法、拔罐、放血等疗法传承创新，创立“贺氏三通法”的学术体系[6]。该体系包括“微通法”“温通法”“强通法”，其精髓为“病多气滞，法用三通”。

本科室作为“贺氏三通法”的发源地与传承地，在大量临床实践与临床试验中发现该法治疗膝骨关节炎效果显著[7-8]，笔者现结合导师经验，查阅相关文献，归纳总结如下。

1 基于“病多气滞、法用三通”理论治疗膝骨关节炎

“贺氏三通法”的理论精髓为“病多气滞，法用三通”。“病多气滞”指“气滞”是发病的共有阶段，此处“气滞”为广义“气滞”，包括气虚、气滞、气逆等所有气的异常状态。贺老强调气机的调达是维持人体正常生命活动的基础，疾病的发生皆与脏腑经脉气机失调有关。张介宾《类经·疾病类》有云“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实、逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气”。无论外感病因还是内伤病因，皆可影响气的运行，而气为血之帅，进而影响血的运行，致使气血不畅、经脉阻滞，或脏腑功能失调，产生疾病。

膝骨关节炎亦由“气滞”所致。《医醇剩义·卷四·诸痛》云“其始也，或因于风，或因于寒，或因于火，或因于气，病各不同，而其为气凝血滞则一也”。风寒湿邪客于膝关节，经脉痹阻，气血运行不畅，不通则痛，出现膝痹之风寒湿痹型；日久可内生瘀血、痰浊，进一步阻滞经脉气血，转化为痰瘀互结证；症见关节肿痛、麻木，活动受限，反复发作，甚至骨节变形；若邪气郁而化热，则出现湿热痹阻之热痹。肝主筋，肾主骨，若肝肾亏虚，气血运行无力，筋脉失养，不荣则痛，出现肝肾亏虚证。以上各型皆属广义“气滞”范畴，需选用“三通法”，此处“通”指疏通经络、调理气血。

“贺氏三通法”包括微通法、温通法、强通法。对于实证，可用微通法之毫针泻法，或借温通法温热发散之性激发经气、运行气血、驱邪外出，亦可用强通法使邪气随血而出。对于虚证，可用微通法之毫针补法，或借温通法温阳扶正，亦可用强通法可激发气血来复。无论寒、热、虚、实，外感或内伤，治疗原则都是疏通经络、调理气血，只有经络通，气血才能通达于全身发挥其推动、温煦、营养、固摄、保护的作用[9]。

2 微通法临床应用的体会

2.1 微通法重在手法之精微

微通法指用毫针针刺的治疗方法。《灵枢·九针十二原》云“毫针者，尖如蚊虻喙，静以徐往，微以久留之而养，以取痛痹”。毫针疗法作用广泛，可调和一身之阴阳、气血、脏腑、经络，故可用于膝骨关节炎各证型。“微通”的精髓在于手法之精微，即任何一个病症都要在四诊合参、辨证论治的基础上，选择适当针具，取穴少而精，刺法适宜，施针者凝神静气、心手相合，具体包括针具的长短、粗细，进针方向、深浅，行针手法等，每个细节都会对最终疗效产生影响。ZHANG等[10]通过临床试验证实，毫针联合常规护理对比单纯常规护理，可显著减轻膝骨关节炎患者的疼痛程度。

2.2 取穴特色

马妮[11]分析国内文献发现，治疗膝骨关节炎的针灸处方中，应用频次最多的经脉依次为胃经、经外奇穴、脾经、胆经和膀胱经。笔者临床跟师总结，治疗膝骨关节炎的常用穴为内膝眼、犊鼻、鹤顶、阳陵泉、风府、阿是穴。鹤顶与内膝眼、犊鼻为治疗膝部疾病的经验配穴，三穴合用可增加疗效。阳陵泉为八会穴之筋会，主治下肢痿痹，与内膝眼、犊鼻、鹤顶相配治疗膝部疾病。远部取穴选风府，风府为督脉、阳维之会，为祛风要穴。贺老秘藏的《一针一得》原稿中记录“膝痛：风府”，外感风寒是从风府穴开始的[12]，故常选用风府穴祛除风邪，治疗膝骨关节炎。

配穴行痹可加血海、膈俞，取“治风先治血，血行风自灭”之意；痛痹日久可致阳气虚衰，加关元、肾俞以益火之源，振奋阳气，驱散寒邪；着痹加足三里、阴陵泉，此二穴为足阳明胃经、足太阴脾经合穴，两穴合用可健运脾胃而化湿；热痹加大椎、曲池以泻热；痰瘀互结可加丰隆、血海化痰祛瘀；肝肾亏虚加悬钟、大杼以强筋骨。选穴宜少而精，能少则少，以减少病人痛苦。

2.3 刺法特色

在基础行针手法上可加用齐刺、扬刺等多针刺法，以及恢刺、飞经走气等多向刺法。齐刺指腧穴正中深刺一针，左右再各下一针，适于邪气范围小而深者；扬刺指在腧穴正中刺一针，四周再浅刺四针，适于邪气范围广而浅者；恢刺指针刺肌肉旁侧，并多方向提插运针，以舒通经络，使肌肉松弛，适于筋肉拘急者；飞经走气包括青龙摆尾、白虎摇头、苍龟探穴、赤凤迎源四法，以多向、分层行针为特色，可促使针感通过关节而达病所。冯欣欣等[13]通过对毫针行气手法相关文献进行数据挖掘发现，飞经走气四法应用于痹证的频次最高，其中苍龟探穴法的应用频次最高。

2.4 病案举隅

患者，女，42岁，主诉：双膝关节疼痛5个月。患者自诉上下楼及久坐后站立时双膝关节疼痛，遇冷加重，夜间休息时偶有疼痛，纳眠可，二便调。查体：双膝关节活动度尚可，无肿胀、发红，无明显皮温升高，膝关节下侧压痛(+)。舌红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：膝骨性关节炎；中医诊断：痹证，风寒湿痹；治以活血通络。治疗：选用微通法；患者取仰卧位，屈膝；毫针针刺内膝眼、犊鼻、鹤顶、阳陵泉、足三里，深度1～1.5寸；每周2～3次，连续治疗6周。6周后患者诉双膝关节已完全无疼痛。

按 患者中年女性，病程尚短，正气充足，虽外感风寒湿邪，但仅伤于经脉而未伤及肝肾之本，故仅用微通法活血通络即可。阳陵泉为筋会，与内膝眼、犊鼻、鹤顶相配治疗下肢痿痹；足三里为胃之下合穴，是保健要穴，可生发胃气，扶正以驱邪外出。

3 温通法临床应用的体会

3.1 温通法具有温经和泻实的双重作用

温通法包括火针、艾灸、太乙神针等具有温热特点的疗法，其中贺氏火针最具代表性。贺老自上世纪60年代开始研究倡导火针疗法，研制火针针具，规范操作方法，扩大适用范围，突破古代的火针禁忌症[14]，形成独特的“温通法”理论。《针灸聚英》云“若风寒湿三者在于经络不出者，宜用火针，以外发邪，针假火力，故效胜气针也”。火针结合针与灸，具有疏通经络、温经散寒的双重作用，既能激发人体阳气以补虚，又能“开门驱邪”以泻实。

热证一直被认为是火针的禁忌证，而贺老根据古人“以热引热”“火郁发之”理论，提出火针疗法可发散火热毒邪，治疗热证[15]，在临床上应用中粗火针点刺治疗鹤膝风之热痹，效果较好[16]。热痹患者素体阳盛，外感风寒湿邪，气血郁滞不行，伏而生热，故生热痹，火针可激发经气，行气活血，推动郁热散出。现代研究发现，火针针刺后血清白介素-1、肿瘤坏死因子-α含量明显降低[17]，提示火针可抑制局部免疫反应、减少炎性因子的分泌、减轻局部炎症及缓解水肿。

3.2 取穴特色

火针多用于膝痹之风寒湿痹型及肝肾亏虚等虚证，亦可用于热证，取穴同样以内膝眼、犊鼻、鹤顶、阳陵泉、阿是穴为主，辅以远部辨证取穴，虚证可配合肝俞、肾俞等背俞穴扶正。此外，亦可酌情加用夹脊穴。夹脊穴联系督脉与足太阳膀胱经，可调整一身脏腑阴阳。现代医学发现，刺激夹脊穴可通过脊神经的传导，调节躯体和内脏的运动、感觉功能[18]。应注意夹脊穴宜浅刺，一般不超过0.5寸。WANG等[19]对13个火针治疗膝骨关节炎的随机对照试验进行荟萃分析，得出火针治疗膝骨关节炎的临床疗效明显优于对照组。

3.3 刺法特色

火针疗法讲究“红、准、快”，同时应根据具体情况调整火针的温度、深度、速度等，如有学者发现，许多骨性关节炎患者因骨内静脉瘀滞而出现骨内高压，骨组织缺氧导致关节退变、静息痛等症状[20]，可将火针快速刺入腧穴深处，以感受到骨面形成的抵抗感为度，起到改善局部微循环的作用，王世广主任医师亦使用刺骨法治疗膝骨关节炎[21]。贺老突破传统观念，根据临床需要将火针操作分为速刺法、慢刺法、留针法、热针法、温针法等[22]，供不同人群、不同病症、不同体质进行选择。针具除粗细不一的钨锰合金火针外，还出现了电加热火针、激光火针、弹簧火针等[23]。临床跟师总结，膝痹多速刺，阳虚寒凝证宜用温针配合关元穴灸法，对痛觉敏感的病人可用毫火针。注意糖尿病血糖不佳者、凝血功能障碍者禁用火针，以防针孔愈合缓慢导致感染，或血流不止。

临床应用火针应根据火针疗法“破”和“立”的作用理论[24]，基于病证及患者本身厘定“破”和“立”的权重，以此决定是否实施火针，选择针具的粗细，施行不同温度、速度、深度、频次的操作，从而调整机体失衡的状态，实现阴阳平衡。其中“破”指通过散、消、排、引、攻等途径破除旧的病理状态，“立”指通过助、壮、补、温等途径创立新的稳态。

3.4 病案举隅

患者，男，57岁，主诉：双膝关节疼痛9年。患者双膝关节怕冷明显，遇冷及活动时疼痛，行走缓慢，全蹲后疼痛不能站立，乏力，纳眠可，便溏。查体：双膝关节活动受限，关节肿胀，无发红，无明显皮温升高，膝关节内侧、下侧压痛(+)。舌淡，苔白腻，脉弦。西医诊断：膝骨性关节炎；中医诊断：痹证，阳虚寒凝证；治以荣筋强骨，散寒止痛。治疗：选用温通法；患者取俯卧位，火针点刺肺俞、脾俞、肝俞、肾俞，每穴1针，深度约5 mm，出针后用消毒干棉球重压针眼；休息片刻后患者取坐位，火针点刺内膝眼、犊鼻、鹤顶、足三里，每穴散刺3针，深度5～10 mm；每周2次，连续治疗6周。6周后患者诉双膝关节疼痛明显减轻，仅上下楼时轻微疼痛，屈伸较前灵活，怕冷症状缓解。嘱患者继续治疗。

按 患者脾肾不足，阳气亏虚，故怕冷、乏力、便溏；风寒湿邪侵袭经脉，气血瘀滞不通，致膝部肿胀疼痛；寒性凝滞，故遇寒加重。治疗选择“贺氏三通法”之温通法温经散寒。本病以正虚为本，应“立”多“破”少，着重于扶正，故加用背俞穴补益肝脾肾、鼓舞正气，足三里补益气血。注意背俞穴宜浅刺，以免损伤脏器。

4 强通法临床应用的体会

4.1 强通法重在以血行气

强通法指用三棱针点刺穴位或浅表血络，使之出血的治疗方法，亦可由皮肤针叩刺或火针点刺，或辅以拔罐增加出血量。贺老认为“血盛则气旺,气旺又能生血、行血、摄血”[25]。血虚则气衰，血脱气亦脱，即血病气亦病。正如《医学入门》所云“人知百病生于气,而不知血为百病之始也”。因此，对于膝痹日久、瘀血内生的患者，常用“以血行气”的刺络放血法，强令血气经脉通行。现代研究发现，刺络放血疗法可直接释放血液中的致痛物质，并改善局部微循环，改善骨内高压[26]，促进关节功能恢复。彭果然[27]通过随机对照试验发现，针刺结合刺络放血治疗血瘀型膝骨关节炎疗效优于毫针。

膝痹患者素体正气不足，外邪侵入关节，局部气血运行不畅，阻滞经络，日久产生瘀血等病理产物。《灵枢·小针解》曰“菀陈则除之者，去血脉也”。刺络放血法可逼邪气随血而出，快速缓解局部气血壅滞，祛瘀生新，以血行气，使气血调和，尤其适用于具有膝部刺痛、顽痛、痛处固定不移、夜间加重等瘀血阻络症状的痰瘀互结证、肾虚血瘀证等。该法可迫热邪随血外泄，故亦可用于热痹。

4.2 取穴特色

除内膝眼、犊鼻和局部血络凸显处外，对于久病患者，亦配合远部穴位刺络放血拔罐，如大椎、大杼、天宗等。大椎为督脉与手足三阳经交会穴，刺络放血拔罐可清热祛风、通经止痛，适合热痹；大杼为八会穴之骨会，可强筋骨，又能祛风清热，适于肝肾不足，兼有内热；天宗可舒筋活络止痛，适于膝关节酸胀疼痛，屈伸不利。

4.3 刺法特色

《灵枢·官针》云“络刺者，刺小络之血脉也”“赞刺者，直入直出，数发针而浅之”以及“豹文刺者，左右、前后针之，中脉为故，以取经络之血者，此心之应也”。三棱针古称锋针，其刺法多样，可分为缓刺、速刺、围刺、挑刺、密刺、针罐等[28]，适用于不同情况。膝骨关节炎一般多用围刺，即在每一穴位附近点刺数针，轻轻挤压局部，使恶血尽出，应特别注意出血量，做到“血变而止”，即血色由紫暗变为鲜红后立即止血。

4.4 病案举隅

患者，女，64岁，主诉：双膝关节疼痛1年，加重1月。患者1年前出现双膝关节疼痛、怕冷，曾行毫针治疗，间断口服盐酸氨基葡萄糖治疗，效果不明显。1月前患者双膝关节受凉后疼痛加重，遇冷尤甚，影响睡眠，自觉僵硬，行走不利，纳可，二便调。查体：双膝关节屈伸不利，活动稍受限，关节略有肿胀，无发红，无明显皮温升高，膝关节外侧、内侧、下侧压痛(+)。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：膝骨性关节炎；中医诊断：痹证，寒瘀阻络证，治以活血散寒，通络止痛。治疗：选用温通法、强通法；患者取坐位；火针点刺内膝眼、犊鼻、阳陵泉、血海、梁丘，每穴散刺3针，深度5～10 mm；阿是穴用三棱针点刺放血，血色转至鲜红后用消毒干棉球止血；每周2次，连续治疗6周。6周后患者诉双膝关节仅活动时略有疼痛，静止及平地行走时无疼痛，无僵硬，屈伸较前灵活，膝关节怕冷症状缓解。嘱患者继续治疗。

按 患者年过六旬，正气不足，肝肾亏虚，外感风寒，侵入膝关节，致使局部气血运行不畅，经脉不通，故膝痛、屈伸不利，日久瘀血内生，后复感寒邪，症状加重，疼痛加剧。治疗选择“贺氏三通法”之温通法，温经散寒，激发人体阳气以补虚，配合强通法逼邪外出，以血行气。血海为足太阴脾经腧穴，为脾经所生之血的聚集之处，有行血、活血的作用，可治疗膝内侧痛；梁丘为足阳明胃经郗穴，可治疗膝外侧痛。

5 结语

“贺氏三通法”包含以毫针刺法为主的“微通法”，以火针疗法为主的“温通法”，以及以三棱针放血法为主的“强通法”，理论丰富，刺法多样，因人因病制宜。膝骨关节炎新病患者，多以外感风寒湿邪为主，病情尚轻，单用微通法即可；久病多正气不足为主，兼有瘀血、痰浊等病理产物产生，多配合温通法或强通法，补泻兼施。

根据贺老“病多气滞”理论，无论膝痹实证还是虚证，都有气血运行不畅、经脉痹阻的共同病理变化，“贺氏三通法”以调理气血、疏通经络为核心，可治疗膝痹各证型，其重点在于：(1)辨证准确；(2)因人施治，因证施治，选择适当的治疗方法、针具、穴位、针刺手法；(3)取穴量少而精。微通法重在手法之精微，温通法重在温经和泻实的双重作用，强通法重在以血行气。临床上以上三法常两两并用或三者合用，以期达到更好的效果。