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从湿论治顽固性功能性便秘

2021-01-05牛冰玉陈洁姚树坤龙思丹王慧静朱晓燃SIMRisheng

环球中医药 2021年4期
关键词:顽固性运化肝胆

牛冰玉 陈洁 姚树坤 龙思丹 王慧静 朱晓燃 SIM Risheng

功能性便秘属于功能性肠病的一种,主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感,且不符合便秘型肠易激综合征的诊断标准[1]。顽固性功能性便秘是指对3个月的最佳常规治疗无效的功能性便秘[2],现代医学大多采用泻剂类药物、促胃肠动力药物、促肠分泌药、手术等治疗,效果不佳且副作用明显[3-4]。顽固性功能性便秘在中医属“便秘”范畴,中药治疗本病疗效稳定、副作用小[5]。纵观古今,便秘被分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘[1]等,医家论治方法各异。临证发现越来越多的便秘患者常见大便黏涩不爽或大便初头干、后黏腻,或无便意或有便意排不出,或便后不尽感等而非传统意义上的大便坚涩,此乃因湿致秘,其病名古已有之,首见于宋代严用和《重订严氏济生方·大便门》:“夫五秘者,风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。”历代医家对其各有论述,《素问·至真要大论篇》曰:“太阴司天,湿淫所胜,则沉阴且布,雨变枯槁,……大便难。”《景岳全书》有云:“湿岂能秘?但湿之不化,由气之不行耳。气之不行,即虚秘也,亦阴结也。”《读医随笔·卷三·证治类·燥湿同形同病》有云:“燥湿同形者,燥极似湿,湿极似燥也。故湿之证,有筋急,口渴,大便秘结。”临证从湿论治顽固性功能性便秘疗效显著,探析如下。

1 谨守病机,明辨病位

1.1 湿从热化

湿邪致秘,因阴阳偏胜之异可从寒、从热化。张庆东等[6]认为湿邪困阻脾阳,伤及肾阳,易致脾肾阳虚,不能温煦机体,运化失常,水湿凝滞大肠,大便艰涩难行。徐艺等[7]亦认为湿邪困遏阳气,肾脏温化无权,湿与糟粕合而为滞,阻于肠腑,大便滞而不爽。王文友认为夏季因饮食或居所贪凉,导致阴寒内盛,损伤脾胃,湿浊内生,可产生便秘[8]。临证认为“湿家之为病,一身尽热”,当今社会高蛋白、高脂肪、高温加工饮食的占比增加是导致顽固性功能性便秘发生、发展、反复发作、迁延难愈的首要因素[9-10]。正如《脾胃论》所言“湿热皆由饮食、劳倦损伤脾胃,乘天暑而病作”,《温热论》又有“酒客里湿素盛”“外邪入里,里湿为合,在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一”之论。《医学正传·秘结论》言“大便燥结……饮食失节,或恣饮酒浆,过食辛热,饮食之火起于脾胃……渐成结燥之证”,亦强调饮食不节在因湿致秘,湿从热化中的作用。另外,情志、劳逸、滥用补泻之品则可助湿生热加重便秘的发展[11-12]。情志抑郁,肝失疏泄,郁久化热,思虑冗杂,脾伤气结,气机不运,则肠道传导失司、大便秘结难行。若长期久坐,多静少动,气机壅滞,则肠道气机阻滞,便秘由生。若滥用含蒽醌苷类可致结肠黑变病泻下剂、抗生素、激素,亦可致脾胃受损,痰湿内生。若无虚而补,亦助湿生热。

1.2 湿滞气机

湿邪蕴结,诸气皆滞,肺气不开、胃气不降、脾气不运、肝气不疏、腑气不通,大便不行。临证强调湿性重浊,易阻滞气机,《医经溯洄集·小便原委论》曰“水者气之子,气者水之母。气行则水行,气滞则水滞”,可见气机的通畅,对于水湿的运化颇为重要。清代柳宝诒言:“治湿热两感之病,必先通利气机,俾气水两畅,则湿从水化,热从气化,庶几湿热无所凝结。”清代吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》第五十六条言:“湿凝气阻,三焦具闭,二便不通。”何友成等[13]认为因湿致秘,湿阻气滞为病之机要。孔令诩也认为湿邪导致便秘的根本原因是湿邪郁遏了气机,导致升降失常[14]。由此可见,因湿致秘,湿邪为首发因素,然气滞亦在其发生发展过程中起着至关重要的作用。

1.3 痰瘀兼见

临证发现湿邪易兼夹痰瘀,《血证论·卷六·便闭》:“内有瘀血,停积不行,大便闭结。”瘀血本身就有致秘之嫌。另便秘顽固难化,久病夹瘀,且湿邪蕴结,常兼见气滞,气不运血,血液瘀滞。现代动物实验研究亦表明,血清一氧化氮与血清内皮素升高与“血瘀”相关,间接证明便秘与血瘀有关[15]。《临证指南医案·卷五》云:“一切诸痰,初起皆由湿而生。”湿与痰本为一物,皆为水液代谢过程中的病理产物,其弥漫者为湿,稠浊者为痰,湿邪蕴积日久,部分可转化为痰,由此可见,顽固性功能性便秘患者在原有病机的基础上又易兼夹痰瘀。

1.4 病在大肠,弥漫三焦

顽固性功能性便秘病位在大肠,为大肠传导失司所致,然湿邪易弥漫三焦,三焦功能失常,皆可影响肠腑功能而致秘。正如清代吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》第五十五条言:“湿温久羁,三焦弥漫,神昏窍阻,少腹硬满,大便不下。”其在上焦犯肺,华佗《中藏经》曰:“大肠者,肺之腑也,为传导之司,监仓之官。肺病久不已,则传入大肠。”肺与大肠相表里,主宣降,调水道,湿邪上犯,则宣降失常,津液失布,大肠传导失司,发为秘结。湿性趋下,易袭阴位,临证重视中下二焦,中焦又分脾胃、肝胆。“诸湿肿满,皆属于脾”,湿滞脾胃,运化失常,水液不化,又生湿邪,使得气机升降无序,水谷不化,腑气不通,糟粕不降。肝主疏泄,推动血行津布,促进脾胃运化,湿邪壅遏肝胆,疏泄失常,津液不布,运化无力,糟粕不降,大便不行,又如《医贯·郁论》所言:“木郁,则火亦郁于木中矣。”肝气郁滞日久常则化火,与湿邪合病犯于肝胆而成肝胆湿热。湿犯下焦,直犯肠腑,阻滞肠腑气机的通降,大肠传导失常,因而致秘。

2 辨证论治,因证制宜

2.1 祛湿不忘清热

湿邪内生致脏腑功能异常,脏腑功能异常又可致湿邪蕴生,故治疗当以祛湿以复脏腑之功能。湿从热化,热蕴湿中,二者胶着,如油裹面。治当以祛湿为先,另祛湿不忘清热,治以祛湿热三法:(1)清热燥湿:阳有余,以苦除之。当选黄芩、黄连、龙胆草、黄柏、苦参等苦药清热燥湿。此皆苦寒之品,当热重于湿时可多药并用。注意用药当辨脏腑。黄芩清热燥湿,善清上中二焦湿热,尤擅长清肺热,使肺无热可移于肠。黄连亦善清上中二焦之湿热,然尤善清心、胃之热。龙胆草清泄肝胆有余之火,疏通下焦湿热之结,泻湿中之热也。黄柏、苦参善清下焦湿热,盐黄柏又可引药入肾经,滋阴降火、退虚热,湿热兼见阴虚者可选,滋阴降火而不助湿化热。(2)利湿通淋:治湿之法,不利小便,非其治也。多用金钱草利水通淋,利小便以治湿。当湿重于热时,强调重用金钱草(30~150 g)清利肝胆及下焦之湿,利水通淋,使湿邪由小便而走,给邪以出路。(3)淡渗利湿:脾喜燥恶湿,以健代清,湿滞脾胃常在燥湿、利湿的同时加茯苓、生薏米、冬瓜皮、白扁豆,甘淡健脾以淡渗利湿而不滋腻、不伤阴。从湿论治主用苦寒之品,辅以甘淡渗湿,苦则燥湿,苦药之四气属降,苦味下泄。寒则热清,热清则津液无所伤,诸脏腑皆润。苦寒之品取其清润苦泄之用。中焦为枢纽,《素问·五常政大论篇》言“其气滞,其用渗泄”,恢复中焦气运。

2.2 顺气导滞,升清降浊

《伤寒论直解》曰:“阴阳与水火,位居上下,而土居其中,上下交合,必由中土。” 《血证论》提出:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”《医经精义·脏腑之言》曰:“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传导。”故临证应注重调理脾胃、胃肠之气机,随证辅以疏泄肝气、开达肺气之品。

2.2.1 健脾降胃 脾属阴土,喜燥恶湿,主运化水谷;胃属阳土,喜润恶燥,主受纳、腐熟水谷。脾胃者,仓廪之官,五味出焉,气血生化之源,运转中焦气机斡旋之枢机,脾气以升为健,胃气以降为顺,脾运胃降,气机通畅,水湿乃化。临证善用旋覆花、生代赭调理气机,其二者虽未归于理气药中,然其理气之效不容小觑,临床上用二者之小剂量调脾胃升降之气,大剂量则可调节整个胃肠气机与通行血脉之气,通常旋覆花与代赭石的使用剂量为1∶2[16]。柿蒂降气止呃,助浊气下降。陈皮健脾开胃,又可燥湿化痰,消脾胃气滞,化中焦痰浊。枳实破气消积,化痰散痞,行气力度强劲,可除脘腹痞闷胀满与食积,专泄胃实,开导坚结。

2.2.2 疏泄肝气 肝主疏泄,可促进脾胃升降有序。肝之疏泄功能恢复,可助全身气机通达,津液输布正常,脾胃运化,受纳有常,使水谷精微之清气敷布周身,浊气由二便而出。《读医随笔》中载:“胆木春升,余气从之,故凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病。”临证常以气药之总司香附治之,其多辛能散、微苦能降、微甘能和,调理肝胆三焦之气机,兼通十二经气分。

2.2.3 开达肺气 肺主一身之气,主宣发与肃降,输津布于全身。肺与大肠相表里,肺宣降功能正常,津液可正常输布,大肠传导有力。临床兼见咽干、咽部异物感、喉中有痰等痰浊之象时,常加桔梗、瓜蒌理气又可化痰之药,桔梗宣通肺气,分清降浊;瓜蒌清热化痰,宽胸散结。正如叶天士在《临证指南医案·肠痹》中认为便秘而治肺,是以开上窍以通下窍也,为“提壶揭盖”法,主用紫苑、杏仁、瓜萎皮三药,另用杷叶、郁金、桔梗、山栀皮等。

脾胃为人体气机升降之枢纽,肝胆为人体气机出入之枢纽,肺主一身之气,且与大肠相表里,故调畅脾胃肝胆肺之气机,使宣肃有常,升降有序,疏泄条达,气机得通,糟粕则得以运行而酣畅。

2.3 祛瘀化痰,推陈出新

因湿致秘,湿邪夹瘀,湿性黏滞,此瘀较为难解,当选性烈之品,如桃仁、莪术、三棱、土鳖虫之类,另此类药本具有下行之药势,桃仁又可润肠通便,莪术、三棱破血行气,虫类药能够搜刮顽固之血瘀,可助大便得通。痰湿互结,常加竹茹、半夏、胆星,竹茹性甘,微寒,清热化痰,长于清上焦心肺痰热、清心除烦,兼能清胃止呕。半夏燥湿化痰,消痞散结,痰湿共治,善清中焦脾胃痰滞,《本草纲目》言:“半夏能主痰饮及腹胀者,为其体滑而味辛性温也,涎滑能润,辛温能散亦能润,故行湿而通大便,利窍而泄小便,所谓辛走气能化痰,辛以润之是矣。”胆星,味微辛而苦,性凉,专入肝胆,既有清化胆腑痰热之功,又可引诸药入胆经,可谓“一味引经药,功同疏肝汤”[17]。

3 日常调护,对因治疗

治疗顽固性功能性便秘,药物固然重要,日常调护亦必不可少[18]。其发生与饮食结构密切相关,生活习惯、劳逸失衡为加重因素。因此,在药物治疗的同时,需对因治疗:(1)饮食调护:少食甚至不食肥甘厚腻、辛辣刺激等生痰生湿之物,多食五谷杂粮、蔬菜、水果等,并尽可能规律进餐;(2)生活调护:戒烟、戒酒,养成良好的生活习惯,尽可能规律排便时间,排便前20分钟深慢呼吸,排便时张口深慢呼吸;(3)适当运动:每天保持适量运动,促进胃肠蠕动,利于大便排出。

4 结语

顽固性功能性便秘虽无器质性病变,但其慢性、反复性的临床特点严重地影响着患者的生活质量和精神心理,中医药在治疗顽固性功能性便秘上优势卓越,疗效显著,临证从湿论治顽固性功能性便秘,重视清热,调理气机,佐以祛瘀化痰,配以日常调护,强调针对病因病机治疗,正本清源,用药配伍的同时兼顾良好生活习惯的养成,从源头上缓解患者的症状,避免耐药及复发,也可为一些伴有便秘症状的其他疾病的治疗提供新思路。

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