免疫法粪便隐血试验在结直肠肿瘤筛查中的应用

杨洪亮，陈平

（内蒙古医科大学附属医院 消化内科，内蒙古 呼和浩特 010050）

1 国内、外CRC筛查的发展及现状

目前在大多数欧洲国家、加拿大、北美、南美、亚洲和大洋洲的特定地区正在进行CRC筛查计划。在不同的项目中，参与筛查的差别很大，荷兰的参与率最高达68.2%，加拿大一些地区的参与率最低为16%，其中女性和使用粪便免疫化学测试计划的参与率最高[1]。美国的CRC筛查工作开展较早，其筛查率从2000年到2015年呈稳步上升，在过去20年的时间里美国癌症人数从每十万人中的59.5例下降至39.3例，同一时期内死亡率相应降低[2]。伊朗虽尚未进行CRC的全国性筛查，但其筛查试点计划显示筛查参与率较高，并认为定量免疫法FOBT是安全且接受度高的方法。

CRC筛查工作在我国开展已有30余年，但尚无全国性大规模筛查计划的实施，仅在部分地区开展了以政府为主导的筛查工作。目前我国普遍采用危险度问卷调查联合免疫法FOBT为初筛，结肠镜为精筛的序贯筛查方案。上海地区于2012年在全市范围内开展了以社区自然人群为基础的筛查工作，在第一轮筛查开展期间，初筛人群超过100万居民，初筛阳性比例为22.65%，阳性者肠镜顺应率为27.78%，共检出CRC 1960例，癌前病变7911例，筛查效果较为显著[3]。台湾地区于2004年首次推出筛查计划，针对50～69岁人群每两年行一次粪便免疫化学测试，在第一轮筛查中目标人群覆盖率为21.4%，筛查阳性率为4%，随访6年后发现筛查组较未筛查组CRC死亡率降低10%。

2 CRC的主要筛查手段

当前的CRC筛查方式分为侵入性和非侵入性检查，前者包括纤维乙状结肠镜检查和结肠镜检查，后者包括FOBT、钙卫蛋白、粪便基因学检查等。FOBT可检测混在粪便中肉眼不可见的微量血液，其对无症状患者同样有效，是诊断消化道出血及筛查胃肠道肿瘤的重要检测手段，包括化学法FOBT和免疫法FOBT，基于不同的检测原理，其敏感性和特异性也各不相同。

化学法FOBT利用血红蛋白的过氧化物酶活性来检测粪便中是否存在血液，研究已证实其可有效降低CRC死亡率[4]。但其检查结果易受饮食、药物等多种因素干扰，假阳性率较高，诊断特异性较低，已被逐渐取代。免疫法FOBT被认为是化学法的新版本，通过抗原抗体反应能特异性检测粪便中人的血红蛋白，而不与膳食肉类发生交叉反应，可有效的避免由于食物及药物所引起的假阳性情况。其在下消化道出血、晚期腺瘤和CRC检出率上明显高于化学法，更容易被筛查人群接受，是目前CRC筛查中检测粪便潜血的首选筛查方法[5]。

免疫法FOBT主要有胶体金法和乳胶凝集比浊法，胶体金法在我国CRC筛查中应用较广，是一种快速的定性检测方法。其检测不需要特定的仪器，但结果只能判断是否存在出血，无法判定粪便中具体血红蛋白的含量。乳胶凝集比浊法是一种利用自动分析仪和乳胶凝聚反应进行定量检测的光学检测技术，不仅能客观的反应出血程度，还可避免标本之间的交叉感染，干扰因素较少，更易被患者接受[6]。研究者可以通过调整检查阈值来限制所需结肠镜检查的数量，从而避免过度扩展可用的内窥镜资源。一项Meta分析显示免疫法FOBT的总体灵敏度和特异度分别为0.85和0.93，在合并灵敏度方面，定量组的灵敏度高于定性组，两组的合并特异度基本相等，说明定量免疫法的准确度优于定性检测[7]。同样还有研究表明在大样本人群 CRC 筛查中，定量法较定性法能检出更多的进展期肿瘤[8]。定量免疫法在国外应用广泛，但我国当前仅有小范围开展。

其他非侵入性技术，如基于粪便的DNA分析和基于血液的Septin9基因甲基化测试。这些检测可确定腺瘤和CRC细胞中的分子变化。然而，由于筛查成本高，成本效益相对较低，目前未得到充分利用[9-10]。

免疫法FOBT具有取材方便、价格低廉、安全无创、依从性高等优点，然而FOBT阳性并不能准确判断是否为肿瘤，仅提示肠道内存在出血性病变。结肠镜被认为是诊断大肠病变的金标准，但其为侵入性检查，操作前要有充分的肠道清洁准备，检查费用高，并存在出血、穿孔等并发症风险，不适合大规模人群筛查使用[11]。相关共识指出可以通过定期FOBT检查进行初筛，发现高危人群后进行结肠镜检查进一步明确来降低CRC死亡率[12]。

3 FOBT在CRC筛查中的展望

目前全球许多国家已经制定了CRC筛查指南，尽管其建议在优先使用哪种筛查项目及筛查频率方面有所不同，但均支持对CRC进行筛查。免疫法FOBT检查可显著降低结肠镜检查的负担和筛查成本，具有重要的临床应用价值。美国相关研究表明使用年度免疫法FOBT和结肠镜检查进行有组织的CRC筛查计划可迅速提高筛查参与率。但我国CRC筛查率明显低于发达国家，原因可能与居民健康意识薄弱，筛查付费意愿低，个体化筛查方案缺乏以及筛查项目组织动员工作不到位有关[13]。重视对筛查目标人群的动员，不断提升居民的筛查意识，推广适合我国国情的筛查方案，采用成本效益高的无创检测方法来提高筛查的总体接受程度将是非常可取的。应让更多的人参与到CRC筛查中来，最终才能达到对CRC早发现、早治疗的黄金目标。

综上所述，CRC发病率逐年攀升，给人们带来巨大危害，没有适当的筛查会导致诊断和治疗的延误。在各种FOBT检测方法中，化学法FOBT灵敏度与特异度低，检查结果受多种因素干扰。免疫法FOBT弥补了化学法的不足，不与含有过氧化物酶活性的非人血红蛋白物质发生反应，对下消化道出血的检测具有特异性，降低了假阳性结果，人群参与度高，是较为理想的非侵入性检查。对于大规模人群筛查先进行免疫法FOBT初筛，阳性者在实施针对性结肠镜检查是目前筛查CRC及其癌前病变最简捷高效的方法。