冠脉微循环障碍的研究进展

宋仁义

（广西桂东人民医院，广西 梧州 543001）

0 引言

冠脉微循环是参与冠状动脉血流调节的微循环系统，在心肌细胞供氧、供血中意义重大。若构成冠脉微循环的微血管出现病变，就会引起冠脉微循环障碍，导致心脏供血不足，表现为胸闷、心慌、胸痛等[1]。《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[2]中强调，冠脉微循环障碍是冠心病形成的基本机制，可单独存在，亦可与其他心血管疾病合并存在，是导致心血管疾病患者不良预后的重要原因。因冠脉微循环障碍病变部位为微血管，难以被常规冠脉心脏造影检出，仅有少数患者能够获得正确的治疗，需引起临床重视。

1 病理机制

冠脉微循环系统主要由微动脉、微静脉和心肌毛细血管构成，是心肌内血液流通的网络结构，是冠状动脉主要的阻力血管床，是血液与心肌细胞进行物质交换的场所，控制心肌血液及代谢[3]。研究发现[4-5]，冠脉微循环障碍与内皮功能紊乱、血管重构改变、炎症反应、交感神经兴奋性增强、微血管痉挛等相关，以上表现均会引起冠脉储备功能减退，形成冠脉微循环障碍，高血压、糖尿病等均是导致冠脉微循环障碍的危险因素。

2 诊断

冠脉微循环障碍属于微血管病变，构成冠脉微循环血管直径较小，微动脉、微静脉直径不超过500 µm，心肌毛细血管平均直径仅为8 µm左右，常规冠脉造影基本无法显现。目前的诊断技术尚不能直接观察微血管，不利于冠脉微循环障碍诊断及治疗，临床多通过测定心肌血流量、冠脉血流量等方法间接评估冠脉微循环系统情况。

2.1 微循环阻力指数。微循环阻力指数是反映微循环阻力的特异性指标，临床可通过温度稀释法对冠脉血流及微循环两端压力差进行测定，压力差除以冠脉血流得到的数值即微循环阻力指数，微循环阻力指数低于25属于正常，超过30则怀疑冠脉微循环障碍。向义桂等[6]研究发现，微循环阻力指数在评估非心肌梗死冠心病患者冠脉微循环障碍中意义重大，血管内皮功能损害程度高、病变血管多及心功能分级越高者，则微循环阻力指数越高。

2.2 冠脉血流储备。冠脉内主要阻力源于血管，冠脉血流储备可反映微循环对刺激的反应能力，冠状动脉血流储备低于2.0则表示血管内皮功能障碍、心肌代谢异常及冠脉微血管循环障碍。但冠脉血流相关指标的重复性相对较差，这在一定程度上限制其临床应用。刘佳楠等[7]应用心肌超声造影测定冠状动脉血流储备，发现冠状动脉血流储备可有效评价冠脉循环障碍，且与左室舒张末压升高相关。

2.3 心脏声学造影。心脏声学造影是经外周静脉或心导管注入造影剂，应用超声心动图评定心肌血液灌注情况，对心肌缺血范围、程度及冠脉狭窄程度进行评估，在预测心肌灌注后恢复情况中具有一定应用价值。颜宁等[8]研究发现，心脏声学造影检查能够评估糖尿病患者冠脉微循障碍及左心收缩功能变化，及时发现糖尿病患者的心血管病变。

2.4 CT灌注成像。CT灌注成像能够反映心肌各个节段心肌血流量、心肌血容量及平均通过时间，可通过腺苷负荷后心肌血流灌注指标变化情况分析冠脉微循环的负荷效能，进而对冠脉微循环障碍做出评估。籍庆余等[9]研究发现，正常心肌组织灌注不受腺苷影响，采用CT灌注成像检查可定量分析腺苷负荷前后心肌灌注程度及变化，有助于冠脉微循环状态的评价，为冠脉微循环障碍的诊断提供参考信息。

2.5 磁共振检查。磁共振灌注成像主要反映组织微血管分布及血流灌注情况，能够提供较丰富的血流动力学信息，重复性好，操作简单，可及时发现微血管阻塞，在预测心脏病患者预后中效果确切。殷亮等[10]研究发现，3.0 T磁共振心肌灌注成像能够显示出无强化心肌阶段的微循环异常，有助于早期发现肥厚型心肌病患者冠脉微循环障碍，为肥厚型心肌病有效治疗提供指导。

3 治疗

3.1 西医治疗

3.1.1 钾离子通道开放剂：钾离子通道开放剂能够通过激活细胞质鸟苷酸环化酶，提升细胞内环磷酸鸟苷水平，降低细胞内钙的含量，引起血管平滑肌松弛；钾离子通道开放剂还可促使钾离子从细胞内流出，增大静息膜电位负值，缩短动作电位，减少钙的内流，促进心膜外血管平滑肌松弛和血管舒张，持续增加冠脉流量，抑制冠脉痉挛。官兵等[11]在冠心病伴冠脉微循环障碍患者中采用尼可地尔治疗，有效降低微循环阻力指数，提高冠脉血流储备，改善冠脉微循环功能。但尼可地尔与盐酸伐地那非水合物、枸橼酸西地那非同用时可能会引起血压过度下降，需避免联合用药，以保障治疗安全性。存在肝肾功能障碍、青光眼患者也需慎用此药。

3.1.2 抗心绞痛药：硝酸甘油是临床应用最广泛的抗心绞痛药，可间接松弛小血管平滑肌，促进小血管扩张，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，能够及时缓解心绞痛症状。刘华芬等[12]在心肌梗死患者介入术后应用硝酸甘油进行治疗，有效改善患者冠脉血流分级及冠脉微循环，提升冠脉血流储备，减少介入术后无复流的发生。但微血管内缺乏将硝酸酯转化为一氧化氮的硫基，对微小冠脉的扩张作用不足。

3.1.3 抗血小板药：血小板的活化、黏附和聚集是动脉血栓形成过程中的关键步骤，也是导致冠脉微循环障碍的重要原因。抗血小板药可通过抑制血小板聚集预防微血管栓塞，在促进心脏术后心肌灌注中意义重大。潘庆丽等[13]在心肌梗死患者介入术后采用抗血小板药物替罗非班治疗，有效改善患者冠脉微循环，获得较好的再灌注，有利于患者心功能恢复。但抗血小板治疗在一定程度上增加出血风险，对于存在出血倾向或凝血异常者需慎用。

3.1.4 β受体阻滞剂：β受体阻滞剂能够有效拮抗、肾素血管紧张素醛固酮系统、交感神经系统的神经体液因子，阻断心血管疾病的恶性循环链，从而延缓或逆转心肌重构，减少心肌耗氧；β受体阻滞剂还能够延长心脏舒张期，增加冠脉及其侧支的血液灌注，改善冠脉微循环，减少心血管事件的发生。王笑等[14]在急性心肌梗死患者介入术后美托洛尔治疗，能够改善冠脉血流分级，降低血凝状态，促进心功能康复。

3.1.5 钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂主要通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，进而促进血管扩张，降低心肌耗氧量。部分钙离子拮抗剂还能直接舒张供给心脏血液的冠状动脉，改善冠脉微循环。张涛等[15]研究发现，在急性心肌梗死介入治疗后采用地尔硫卓冠脉注射治疗，能够改善冠脉微循环，减轻心肌损伤，促进心功能恢复。但对于丙涛窦房结综合征及存在Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者需禁用。

3.1.6 他汀类药：他汀类药物是目前最有效的降脂药物，能够有效降低血脂，预防、逆转动脉粥样硬化。他汀类药物能够抑制平滑肌细胞迁移和增殖，改善血管内皮功能，还具有抗炎、抗氧化、抑制血小板聚集等作用，在改善心肌血流灌注中效果确切。蒲阳等[16]研究结果显示，阿托伐他汀钙能够改善急性冠脉综合征患者介入术后心肌微循环，提升冠脉血流储备，保护血管内皮细胞。他汀类药物可能会引起横纹肌溶解，需警惕肌病及肝脏不良反应。

3.2 中药治疗。根据冠脉微循环障碍临床表现，中医多将其归与“胸痛”、“胸痹”等范畴，脏腑功能失调、血脉不通是基本病机。麝香保心丸是治疗心血管疾病的常用中成药，主要成分包括人工麝香，人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片等，具有益气强心、芳香温通之效。麝香保心丸长期服用能够稳定细胞膜结构，减轻血管内皮细胞损伤，扩张冠状动脉，改善血管内皮功能及血管结构，抑制炎症反应，调节肾上腺素能受体的表达，减轻血管痉挛。麝香保心丸还能够改善冠状动脉血液循环，促进血管新生，增加冠脉血流储备，在预防冠脉微循环障碍患者发生心肌梗死中效果确切。薛增明等[17]研究发现，在心肌梗死后冠脉微循环障碍患者尼可地尔治疗基础上加用麝香保心丸，能够降低炎症因子、血管紧张素Ⅱ及内皮素的表达，改善血流动力学指标及冠脉微循环，促进心脏功能恢复。心可舒片、麝香通心滴丸等中成药也广泛应用于心脏病的治疗当中，在改善冠脉微循环障碍中均具有较高的应用价值。陈保增等[18]在冠脉微循环障碍患者中采取心可舒片治疗，有效改善患者血管内皮功能及促进冠脉动脉微循，促进心绞痛等症状缓解。

冠脉微循环障碍是心肌缺血的潜在原因，是冠心病形成的基本机制，临床发病率较高，诊疗率较低，需引起临床重视。微血管病变直接观察诊断难度较高，临床可通过CT灌注成像、声学造影及磁共振灌注成像等技术，测定心肌血流量、冠脉血流量等相关指标，间接评估冠脉循环障碍情况，提高冠脉循环障碍的诊断率。钾离子通道开放剂、抗心绞痛药、抗血小板药、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、他汀类药等均可应用于冠脉微循环障碍治疗，临床可根据患者具体表现选择合适的治疗药物，保障治疗效果。以麝香保心丸为代表的中成药在冠脉微血管病变中具有较高的应用价值，在扩张微小血管、改善血管内皮功能及心肌微循环中效果确切，是非常有前途的治疗冠脉微循环障碍药物。