门静脉海绵样变性伴发育迟滞患者行门静脉支架置入术护理1例

周小琴 王晓燕 付孟杰

门静脉海绵样变性（CTPV）是由于肝门或肝内门静脉系统血管先天性或继发性病变，导致门静脉全部或部分阻塞，从而在肝门区代偿性地形成大量侧枝血管丛，因这些侧枝血管形态酷似海绵而得名。该病成人少见，多见于儿童，发病原因尚不明确，早期无明显症状，当门静脉高压失代偿后，会出现食管-胃底静脉曲张甚至破裂出血、脾功能亢进、腹水、门脉高压性胃病、门脉高压性胆病、肠系膜回流血运障碍性肠疾病等一系列症候群[1]，也有可能会导致患者生长发育迟缓[2]。针对既已生成的畸形血管目前尚无有效的治疗方法，临床主要以门静脉高压症及其所致的食管-胃底静脉曲张破裂出血的治疗为主，治疗方法包括药物、外科手术、介入治疗等[1]。目前国内外关于CTPV的研究并不多，作者所在科室收治了1例CTPV伴生长发育迟滞的患者，行改良脾-肺固定术后5年余，因再次出现消化道出血而行门静脉支架置入术，通过合理治疗，精心护理，恢复良好。

1 病例介绍

患者，女性，22岁，身高140 cm，体质量28 kg，貌似孩童，智力正常。2014年12月因门静脉海绵样变性于外院行改良脾-肺固定术，2020年5月因反复黑便，行腹部CT检查示：门静脉高压、门静脉海绵样变性、侧枝循环形成、脾梗死可能，遂于2020年5月20日入院，入院诊断：门静脉海绵样变性、门静脉高压、脾-肺固定术后、消化道出血。既往史：2010年行回盲部淋巴结肉芽肿切除术，2016年因过敏性紫癜行糖皮质激素治疗，自此双下肢反复出现紫癜，2017年因淋巴结炎行颈部淋巴结切除术。入院后仍反复排黑便、血便，予药物止血、营养支持治疗。术前检查门静脉彩超：门静脉海绵样变性；心电图：窦性心动过速132次/min、左胸导联低电压；心脏彩超：二尖瓣少量反流、三尖瓣少量反流；肺功能：重度混合型通气功能障碍；胃镜：门脉高压性胃病（重度）、十二指肠溃疡（A1期）；查血：白蛋白27.5 g/L（予人血白蛋白静脉滴注、多种营养素蛋白固体饮料口服）、球蛋白52.2 g/L、前白蛋白62 mg/L、血红蛋白110 g/L。于5月27日在局麻下行门静脉穿刺造影+门静脉狭窄段球囊导管扩张+门静脉支架置入术，放置金属裸支架、覆膜支架各1枚。术后予那屈肝素钙注射液、华法林钠片抗凝，恢复良好，于术后第7天出院。

2 护理

2.1 心理干预

患者因发育迟滞，加之自幼体弱多病，反复就医，导致性格内向，有自卑、焦虑情绪，不愿与他人交流，再次出现消化道出血使患者及家属产生恐惧心理。责任护士了解患者相关信息，主动与患者及家属交流，掌握心理动态，及时解除心理顾虑、疑惑。讲解疾病治疗成功的例子，提升患者及家属治疗信心。选择患者喜欢的轻音乐，手机播放，每天3次，每次10 min，音量70分贝以内，做好同室病友的解释，避免影响他人。

2.2 消化道出血的护理

2.2.1 饮食护理 患者排血便期间予以禁食，转黑便后改为冷流质饮食，少量递增，逐步过渡至软食。根据患者病情变化，及时给予饮食指导。考虑患者有重度门脉高压性胃病，指导患者以易消化、低脂饮食为主，少量多餐，定时定量，细嚼慢咽，避免辛辣、粗糙的饮食，禁烟禁酒[3]。

2.2.2 病情观察 嘱患者卧床休息，多观察，多询问，重视患者的主诉，并做好相关护理记录。如出现心率加快、血压下降、呼吸急促等症状，立即通知医生及时处理。如有呕吐，嘱患者侧卧或去枕平卧，头偏向一侧，以免误吸。

2.2.3 相关并发症的预防 ①肺水肿。患者入院检查肺功能示重度混合型通气功能障碍，且发育迟滞，因此，输液量需按照患者体质量计算，并控制滴速。输液期间倾听患者的主诉，严密观察有无肺水肿表现，必要时监测中心静脉压。②感染。加强基础护理，禁食期间，口腔护理每天2次，进食后漱口，以免口腔感染。保证每天尿量在2000 ml左右，卧床期间，会阴护理每天2次，预防泌尿系统感染。每2 h翻身1次，指导患者进行下肢活动，预防深静脉血栓。注意保暖，室温不低于20℃。严格执行探视制度，减少人员走动。

2.3 门静脉支架置入术后护理

2.3.1 一般护理 术后24 h内密切观察患者生命体征及腹部体征，以防并发腹腔内出血。指导患者术后平卧24～48 h，3个月内避免提重物及做幅度较大的动作，以免门静脉支架移位。

2.3.2 抗凝管理 为预防门静脉支架堵塞，术后需行抗凝治疗3～6个月。该患者使用的抗凝药为那屈肝素钙注射液和华法林钠片。华法林钠片为双香豆素类中效抗凝剂，服药后12～18 h起效。因其起效缓慢，治疗初3日由于血浆抗凝蛋白细胞被抑制，可能会出现短暂的血液高凝状态，遵医嘱加用那屈肝素钙注射液。

2.3.2.1 抗凝药使用的护理 ①华法林钠片。根据术前凝血酶原时间（PT）为14 s、国际标准化比值（INR）为1.23，结合患者体质量，遵医嘱口服初始剂量为2.5 mg ，1次/d，每天监测凝血功能。理想的抗凝效果为INR在2～3之间，根据INR调整用量，术后第3天INR为3.32，遵医嘱将华法林剂量调整为1.25 mg， 1次/d，术后第6天INR为3.39，应家属要求于次日出院，遵医嘱出院后每天复查凝血功能，出院后第3天随访，INR为2.98。因华法林钠片半衰期长，给药5～7 d后效果才可稳定，故在调整剂量时宜小幅度逐步调整，当INR达到治疗目标并维持至少2 d后，凝血功能监测频率可延长至5～7 d[4]。②那屈肝素钙注射液。患者术前血小板计数为105×109/L，结合患者体质量，遵医嘱予4100 U皮下注射,1次/d，连用3 d。注射部位选择腹壁，左右交替注射，注射时注意预充针剂不排气、不抽回血，注射后停留10 s拔针，拔针后不按压，密切观察注射部位有无硬结、瘀斑等情况[5]。该患者未出现皮下硬结、瘀斑。用药期间监测血小板计数，术后第3天血小板计数下降至64×109/L，遵医嘱立即停用那屈肝素钙注射液。

2.3.2.2 避免药物、食物对华法林钠片抗凝效果的影响 华法林钠片易受食物、药物等因素的影响，据研究报道，77.17%的药物会增强其抗凝作用，如调节血脂药阿托伐他汀、抗凝药肝素钠、抗感染药左氧氟沙星等；18.90%的药物会减弱其抗凝作用，如镇静催眠药苯巴比妥、利尿类药呋塞米、黏膜保护剂铝碳酸镁等；3.94%的药物既能增强，也能减弱其抗凝作用，如抗肿瘤药环磷酰胺、激素类药甲泼尼龙、咪唑类抗甲状腺药甲巯咪唑等［6］。护理人员要特别关注患者有无使用此类药物，以免影响抗凝效果的判断。华法林钠片的作用机制为竞争性对抗维生素K的作用，因此富含维生素K的食物，如卷心菜、菠菜、白菜、西红柿、蛋黄、胡萝卜、豆类、动物肝脏等会减弱其抗凝作用 ；而柚子、芒果、丹参、菠萝、银杏、甘草等会增强其抗凝作用[7-8]。指导患者避免食用此类食物。

2.3.2.3 不良反应的观察 出血是抗凝药物的主要不良反应。密切观察患者有无双下肢紫癜，有无加重，也是观察与交接班的重点。同时观察其他部位皮肤、黏膜有无出血点，有无牙龈出血、鼻衄、血尿、血便等情况，如有异常，及时通知医生处理。指导患者避免碰撞，以免诱发出血，并教会患者如何进行自我观察。

2.4 延续护理

为提高患者口服抗凝药的依从性，确保治疗效果，降低术后并发症的发生率，借助微信平台，采用医护联合的方式进行随访。随访内容包括患者一般情况、检验检查指标、不适症状等，并对患者及家属提出的问题进行及时解答。随访频次为出院后1周内第1次随访，3个月内每月随访1次。第3个月随访患者服药依从性良好，INR为2.53，无不适主诉，当地复查门静脉支架血流通畅，故停止随访，但继续为患者提供微信咨询的渠道。

3 小结

CTPV的治疗手段涵盖药物、传统外科手术及介入治疗等方式。经皮门静脉支架置入术是有症状的门脉病变患者较好的治疗选择，可有效解决门静脉阻塞，降低门静脉压力，从而改善由于门脉高压带来的一系列代偿性的问题[9]。门静脉支架置入后进行合理抗凝是保持支架通畅的关键措施，该患者于血便停止后第5天行门静脉支架置入术，且患者有双下肢紫癜，原因未明确，因而行抗凝治疗有诱发消化道再出血、加重紫癜的风险，抗凝期间必须严密观察有无出血迹象，并做好预防措施。华法林钠片抗凝效果个体差异大、有效治疗窗窄，易受遗传因素、年龄、疾病、合并用药以及饮食等诸多因素影响[10]，而该患者有多种伴随疾病，行抗凝治疗需全面了解患者的用药情况，充分评估药物间相互作用，兼顾伴随疾病、个体发育特点等。

针对该病例，注重心理护理，根据诊疗进程及患者需求，逐步落实健康宣教，并采用个性化心理护理方案和音乐疗法，有效缓解了患者及家属的负性情绪，提高了治疗的依从性；密切观察病情变化，并做好预见性护理，确保了诊疗全程未发生任何并发症；门静脉支架置入后配合医生做好抗凝管理，进行定期随访，落实延续护理，最终，患者取得了满意的治疗效果。