客观结构化临床考试在ICU护士层级考核中的应用

2021-12-22刘家红张静朴美萤许颖何彬秦玉菊

护理实践与研究 2021年24期

刘家红张静朴美萤许颖何彬秦玉菊

1975年Harden[1]首次提出客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE) ，它由一系列模拟临床情景的考站组成，受试者在规定时间内依次通过各个考站，对站内的标准化病人进行检查或接受站内考官的提问，提出诊断结果和处理方法，并获得测试成绩，其基本思想[2]是“以操作为基础的测验”(performance based testing)。OSCE作为一种客观地评价医学生临床综合能力的考核模式，以其对临床综合能力评价的高度有效性和可靠性得到了国内外医学教育界的广泛认可，目前在全球医学教育领域兴起。近年来，国内部分护理院校借鉴OSCE进行护理临床综合能力的评价，取得了一定的成绩。

ICU作为危重患者救治的主要场所，具有病种多、病情危急、复杂多变等特点，同时，其以先进的临床监护技术和综合性治疗手段，依靠专业人员丰富的临床经验及先进的监护设备对病人实施密集的加强治疗和整体护理，最大限度地提高病人的生存质量和抢救成功率。有研究表明，对ICU护士实行层级管理能有效提高ICU护理工作质量和护士工作满意度，改善护士的心理状况[3-4]。如何鉴定护士是否具有某一层级的任职资格，如何评价层级培训工作的有效性，是ICU护士层级管理工作中必须面对和解决的重要问题。目前，国内大部分医院主要采取授课、操作、示范、床边交班等传统带教方式进行层级培训[5]，考核模式多采用传统的理论、操作考核，这些方式对护士临床综合能力的培养欠佳。本研究通过将OSCE考核模式应用于ICU护士层级考核，以检验层级培训的效果，为标准、科学的进行ICU护士层级培训管理工作提供经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象

考核对象为我院重症医学科一区、重症医学科二区、EICU需要层级考核的76名护士。男11名，女65名；年龄22～44岁，平均31.26±4.73岁；中专学历1名，大专学历2名，本科学历73名；护士7名，护师44名，主管护师25名；N0级 10名，N1级37名，N2级22名，N3级7名。N4层级考核不纳入本次研究。

1.2 OSCE考核模式构建

1.2.1 成立OSCE考核小组成立OSCE考核小组，成员包括教育护士、科室层级管理员、N4级责任护士、科护士长。教育护士、N4层级护士和层级培训管理员负责标准化病例的设计、标准化病人的培训、OSCE考核的具体实施、考核后成绩及评价反馈汇总；科护士长负责各考核站点的设置，包括考核内容和评分标准制定。

1.2.2 考核病例设计设计病例依据卫生部《专科护理领域护士培训大纲》[6]中ICU护士的培养目标、内容和广东省卫生厅《专业护士核心能力建设指南》[7]。考核小组成员根据各层级护理人员核心能力要求的不同，在结合ICU常见病例及经典病例的基础上，初步设计标准化病例内容。将设计好的标准化病例在院内进行专家函询，对病例中存在的问题或薄弱环节进行修正和补充调整。函询专家包括ICU主任医师1名、ICU副主任医师2名、护理管理者1名、教育护士2名。共设计标准化病例14 个，N0层级2个，N1层级6个、N2层级4个， N3层级2个。病例内容包括病史采集、体格检查、基础护理操作、专科技术操作、专科理论知识点、人文关怀等方面。

1.2.3 标准化病人遴选选取在科室实习的7名护理专业学生扮演标准化病人，每人扮演2个病例。N4层级护士和层级管理员负责对标准化病人的培训。培训内容主要包括：OSCE及标准化病人相关知识、疾病基础知识、疾病模仿要点、与考生沟通技巧等。

1.2.4 OSCE站点的设计根据ICU护理工作的特点，且考虑人力、物力的因素，考核小组对站点任务进行了整合，共分为5个站点。第1站为临床评估及判断，包括病史采集、资料收集，考生根据病人情况针对性采集病史、进行体格检查，总结病史情况及阳性检查检验结果, 考核时间5 min,分值20分。第2站基础护理操作，包括体位摆放、生命体征测量、心电监护、氧气吸入、雾化吸入、各种注射技术、动静脉采血、静脉输液与输血、导尿、留置胃管、吸痰、标本采集等，考核时间10 min,分值14分。第3站专科护理操作，包括各种输液泵使用、心肺复苏术、电除颤、气管插管配合、有创和无创呼吸机的使用、CRRT、CVP测量，桡动脉穿刺等，考核时间10 min,分值28分。由于时间限制，第2站和第3站每位考生考核2～3项操作，病例涉及的其余操作口述。第4站为专科知识，根据各疾病特点设计，考核时间5 min,分值28分。第5站为人文关怀与健康教育，包括与患者和家属的沟通，疾病的健康宣教，考核时间5 min,分值10分。

1.2.5 OSCE考核实施过程选取EICU的单间病房作为OSCE考场，所有站点都在同一个病房完成。根据各层级人数和排班情况，合理安排考核时间，N0层级1 d完成考核，N1层级3 d完成考核，N2层级2 d完成考核，N3层级1 d完成考核。考试前，由考官向考生详细讲解考试的具体流程和形式。考试开始后，考官根据标准化病例内容和站点逐一向考生提供题干。考试时间一到，自动结束考核。

1.2.6 质量控制要求所有的标准化病人签署保密承诺书，不能泄露病例内容。所有当前时段的考生都集中在示教室，通过抽签决定考试顺序。上午和下午采用不同的病例，各层级的不同病例之间难度相当。每个考生由2位考官共同考核打分，最后成绩取平均分。

1.3 评价指标

（1）考生各站点成绩及总成绩。

（2）考核病例难度、区分度分析：① 难度：难度指数用P来表示，P=全体考生平均分/满分[8]；其范围为0～1, P<0.4的试题属“难”，P 0.4～0.8的试题属“中”，P>0.8的试题属“易”[9]。② 区分度：区分度用D来表示，D =（高分组平均分-低分组平均分）/(最高分-最低分),以27%比例取成绩排在前列的得分组成高分组，以27%比例取成绩排在末端的得分组成低分组[10]；其范围为-1～1，D≥0.4时，区分度非常好；0.3

（3）考生、标准化病人对OSCE考核模式的反馈。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料正态分布时采用“均数±标准差”表示，计数资料计算率。

2 结果

2.1 考试成绩

共有76名考生参与考核，考试成绩57～92（77.2±6.6）分,基本符合正态分布。N0层级总分为73.4±7.9分、N1层级总分为76.9±6.8分、N2层级总分为78.0±5.3分，N3层级总分为82.4±5.1分,4个层级各站点得分及总得分见表1。

表1 考生成绩（n=76）

2.2 考核病例难度、区分度分析

N3层级考核病例难度系数为0.82，难度稍易，其他层级考核病例难度适中。N2层级考核病例区分度为0.27，区分度尚可，其他层级考核病例区分度良好。各层级考核病例难度指数、区分度见表2。

表2 各层级考核病例难度指数、区分度

2.3 考生、标准化病人对OSCE考核模式的反馈

93.4 %的考生和85.7%标准化病人认为OSCE考核模式优于传统考试方式，90.8%的考生和71.4%标准化病人认为OSCE考核模式能真实反应实际临床工作能力，考生和标准化病人对OSCE考核模式给予了肯定。具体反馈结果见表3，表4。

表3 考生对OSCE考核模式的反馈（n=76）

表4 标准化病人对OSCE考核模式的反馈（n=7）

续表

3 讨论

传统的理论、操作考核方式，灵活性欠缺，不能真实地反应护士的临床工作能力和综合素质，OSCE作为一种临床综合能力评价方法，具有考试方式新颖客观，考生综合能力得到考查等优点。最早Harden设计的OSCE 共有 16个考站，每站持续时间为5 min。有研究者认为OSCE站点数少者可以2～5个，多者可以≥20个，考核时间在4～70 min[11]。过多的站点设置导致考试前期准备工作极其繁琐，存在考试成本高、时间长等缺点[12]。本研究依据护理工作的特点，且考虑人力、物力因素，对站点的设置在保证内容完整的情况下进行了简化。简化后的OSCE具有非常显著的时效性，86.8%的考生认为考核时间安排合理。

3.1 本次OSCE考核成绩能客观评价ICU各层级护士的临床综合能力

ICU收治的患者往往具有潜在的生命危险，要求ICU护士要具备扎实的专业理论水平及较强的临床操作技能，娴熟的监护急救技能及敏锐的观察应变能力。本研究根据ICU护士核心能力要求，设置临床评估及判断、基础护理操作、专科护理操作、专科知识点站点，且有不同的考试时间和分值。本次OCSE考核的病例结合临床实际进行设计，使考生置于真实临床环境，加深了考生对案例及其所涉及的完整临床过程和知识的理解，进一步发现自己存在的问题。调查发现，90.8%的考生认为该模式能真实地反应实际临床工作能力，贴合临床实际工作，说明本次OSCE考核能客观评价ICU护士临床综合能力。本研究结果显示，N0层级总分为73.4±7.9分、N1层级总分为76.9±6.8分、N2层级总分为78.0±5.3分，N3层级总分为82.4±5.1分，总体成绩处于中等水平，在今后应加强临床综合能力的训练。

3.2 加强ICU护士人文关怀能力的培养

由于ICU的封闭环境且全天24 h持续监护和治疗,使得病人在ICU治疗期间经历着诸多的不良刺激,有着生理、心理、社会支持等方面的人文关怀需求[13]。有文献报道，危重症专科护士人文关怀品质不足[14-15]。为了解ICU护士人文关怀的能力，本研究还设置了人文关怀与健康教育站点。通过本研究发现，ICU护士人文关怀能力较其他站点得分率低。一方面原因可能是ICU护士对人文关怀的重要性认知不够清晰，认为只有及时、有效的抢救治疗措施才能挽救病人的生命,抢救过程中人文关怀措施不一定使得病人获益,甚至会延误病情。另一方面有可能此时护士处于考试状态，有限的考试时间和紧张的氛围会进一步降低人文关怀的能力。这提醒管理者要重视ICU护士人文关怀品质的培养，要根据重症患者的心理需求，设置科学系统、专业合理的人文关怀课程。

3.3 OSCE考核质量评价

难度、区分度是分析考核质量常用的指标。有89.5%的考生认为本次考试难易适中，N0 、N1、N2层级考核难度分别为0.73、0.77、0.78，说明这3个层级的考核案例难度适中，N3层级考核病例难度为0.82，难度稍易。本研究中N0、N1、N3层级考核案例区分度分别为0.54、0.51、0.73，区分度非常好，N2层级区分度为0.27，区分度尚可。后续应在借鉴本次考核经验的基础上进一步修改完善考核病例，使其难度适中，区分度良好，以便更加真实客观的评价考生的临床综合能力。

3.4 考生、标准化病人对OSCE考核模式的反馈

通过考生和标准化病人两方面对本次考核从OSCE的认知、OSCE考核过程、标准化病人培训及其他方面进行多维度的评价。有93.4%的考生和85.7%的标准化病人认为OSCE考核模式优于传统的考核方式，90.8%的考生和71.4%的标准化病人都愿意参与以后的OSCE考核，说明大家对OSCE考核模式高度认可。这是因为OSCE考核模式较传统考核模式更贴近于临床实际，考核情景有真实感，能有效发现存在的问题和激发学员的学习主观能动性。由于这是第一次OSCE考核的尝试，有80.3%的考生和57.1%的标准化病人在考核过程中感到紧张，可能是部分考生还未能很好地适应这种模拟临床真实情景的多维度考核方法，需要在以后的考核中进行调整和强化，以更真实地反应考生的临床综合能力。

本次OSCE考核在客观评价ICU护士临床综合能力的同时也存在一些局限性。首先，考核的场地受限，所有考核都在同一个地方完成，导致考生对站点的概念不清晰；第二，每个考生考核时间只有35 min，部分口述操作不能代表考生的真实水平。