“神—脑—肠同调”论治功能性胃肠病※

韩博宇 赵克勤 丁秀芳

(北京市隆福医院消化内科，北京 100010)

目前，对脾胃病的治疗存在重“病”轻“神”的倾向[1-2]。《内经》强调“形与神俱”，中医学认为“神”具有预防和治疗疾病的作用[3]，尤其在功能性疾病的发病和治疗中常起到决定性作用。“调神”可看作是调控疾病及其病理变化过程的一大环节，通过“神—脑—肠同调”，实现神气安宁，气机畅达，纳运有常，以达防邪有备、抗邪有力的功能状态。现代医学提出“脑—肠轴”，即注重精神、心理因素对疾病的影响，但未强调“调神”对疾病的重要治疗作用。兹将“神—脑—肠同调”论治功能性胃肠病(FGIDs)体会阐释如下。

1 “神—脑—肠同调”的理论依据

1.1 中医理论

1.1.1 神 广义的神指整个人体生命活动的外在表现，神具有防御、抵抗病邪和维持人体正常生理功能的重要作用。《素问·汤液醪醴论》云“神去之而病不愈也”，《素问·移精变气论》云“得神者昌，失神者亡”，《素问·汤液醪醴论》曰“精神不进，志意不治，故病不可愈”。可见神充则身强，神衰则身弱，神存则能生，神去则将死。张景岳亦认为“凡治病之道，攻邪在乎针药，行药在乎神气”，疾病能否好转、痊愈与神气关系尤为密切。可见，有别于脑—肠轴中精神心理因素对疾病的诱发外，“神”更突出其治疗作用。

1.1.2 神气藏于心脑 《素问·灵兰秘典论》曰“心者，君主之官，神明出焉”，《素问·宣明五气》曰“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”。《灵枢·本神》曰“心藏脉，脉舍神”，李东垣《内外伤辨惑论》曰“脉者血之府，神之所居也”。心血充足则人精神焕发，思维敏捷，心血不足则人精神萎靡，甚至思维迟缓，心情抑郁。可见，心主血功能与人的精神、情志、思维关系密切，即心主神明。

《灵枢·海论》云“脑为髓之海”，脑为“元神之府”，《素问·脉要精微论》称“头者，精明之府，头倾视深,精神将夺矣”，说明头脑是人的精神处所。《三因极一病证方论》认为“头者，诸阳之会……百神所集”。张锡纯首次提出“心脑相通，共主神明”。“心脑共主神明”说认为，心之所主神明，是偏向于感情及长期建立起来的爱好习惯性神明；脑之所主神明，是人与生俱来的元神，且脑神要受心神支配[4]，是偏向于思维、记忆等后天学习性神明[5]。

1.1.3 “神—脑—肠轴”的中医理论渊源 《素问·举痛论》指出“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”，可见人的精神、情志可明显影响人的脾胃功能。《素问·逆调论》曰“人有逆气……不得卧……是阳明新逆也。阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦不行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也”“胃不和则卧不安”。可见，脾胃功能失调也会影响人的精神情志。《伤寒论》有载“伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日……独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安”“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”。《金匮要略》有“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食”。可见胃肠道紊乱与人的精神情志相互影响。

1.2 脑—肠轴紊乱与FGIDs的现代医学理论 脑—肠轴紊乱是FGIDs和许多精神心理疾病的重要发病机制[6]。精神心理压力会影响肠神经的神经内分泌信号如5-羟色胺(5-HT)改变，导致内脏高敏感性、胃肠动力紊乱、肠黏膜的通透性增高和肠道菌群改变。而胃肠道感染、胃肠胀气也会引起精神、心理和行为变化[7]。

2 调神法治疗FGIDs

脑肠同调治疗FGIDs已成共识，调神也应是治疗FGIDs的重要环节，调神具有“位置”和“功能”的双重内涵，具体调神法包括调神明之穴位和调神明之功能。

2.1 调神明之穴位 调神是针刺的特色之处，“凡刺法，先调神”。调神针刺法是在常规针刺基础上，加用具有调神功能的穴位，如百会、印堂、太冲、内关、四神聪等，以调节情志，疏达气机。凡对人的精神、心理具有调节作用的穴位均可作为调神明之穴。研究显示，针刺调神法治疗腹泻型肠易激综合征(IBS)，可明显改善IBS病情严重程度调查表(IBS-SSS)评分，减轻临床症状，改善患者焦虑、抑郁等情绪问题[8]。针刺四神聪、百会、印堂、神门可有效改善神经系统症状，治疗神经系统疾病[9]。针刺足阳明胃经穴可影响大脑情绪、认知和运动脑区网络，如针刺足三里能激活边缘系统，边缘系统又称内脏脑，是协调内脏—躯体行为的高级整合中枢，与内脏活动关系密切，且参与情绪、行为、学习和记忆等活动调节[10]。另外，脐(神阙)为神气通行的门户，因而与神经精神系统密切相关。脐针可有效改善IBS患者的临床症状和心理精神状态，促进缺血性卒中后大脑功能恢复[11]。可见，调神之穴位非单纯在头面部，凡能影响情绪和精神状态的均可成为调神之穴位。

2.2 调神明之功能 研究发现，通过对患者的负面情绪及心理需求进行针对性干预，使患者以良好的心理状态接受治疗，予以情感与社会支持，提高其战胜疾病的信念，可更好地改善急性脑梗死患者的神经功能缺损评分，有助于患者积极配合完成治疗、康复计划和降低病残程度[12]。而胃肠道对情绪变化极其敏感，故在FGIDs诊治中，更应兼顾患者的精神心理因素，当FGIDs患者伴有焦虑、抑郁时，对焦虑、抑郁的积极治疗尤为必要。脑缺血与肠道菌群关系密切，脑缺血患者肠道细菌数和有机酸浓度会发生变化[13]。抑郁状态可能通过特定肠道微生物群物种的改变，导致抑郁加重。大脑可通过微生物—肠—脑轴影响肠道菌群的物种组成和丰度。抑郁症患者较健康人粪便细菌多样性，肠道乳酸杆菌、双歧杆菌显著减少，肠杆菌科、肠球菌属显著增加。重度抑郁症患者放线菌门、厚壁菌门比例过高[14]，可见神的状态影响肠道菌群的丰度和比例。

抑郁症患者普遍存在人际关系障碍和社会功能减退问题，具体表现为情感低落、心情抑郁，对生活不抱希望，通过学习认知调适、合理宣泄、幽默法等情绪调节，宣泄不良情绪，能改善抑郁症患者的个人和社会功能[15]。徐爱华等[16]发现盐酸文拉法辛缓释片联合解郁抗癌方剂(药物组成：百合、炙远志、酸枣仁、柏子仁、石菖蒲、生龙骨、生牡蛎、白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、柴胡、白芍、当归、丹参、炙甘草)治疗消化系统恶性肿瘤合并情绪障碍，疗效优于单纯应用盐酸文拉法辛缓释片治疗，提示调节情志在消化系统恶性肿瘤治疗中有积极作用。

对FGIDs患者生活方式的管理也是调神的一种形式，如定量进餐，避免晚餐过迟，延长进餐时间，运动干预如慢跑、太极拳、瑜伽、骑自行车等，都有利于促进胃肠蠕动，改善腹胀、便秘等症状，消除患者心理压力。认知行为疗法可通过教育、管理改变患者不合理的认知，帮助患者加深对疾病的认识，消除患者疑虑和心理负担；指出其思想信念中不现实性、不合理性及其与临床症状的关联；督促和指导患者改变思想和态度，掌握应对压力和焦虑的方法，建立健康的认知模式，达到减轻临床症状的目的。催眠疗法是应用暗示性语言使患者处于浅睡眠状态，意识范围变得极度狭窄，消除患者病理心理和躯体障碍[17]。

对于疾病的治疗，人们常用安慰剂试验来对比药物疗效，当患者对安慰剂有着足够的信心后，这个安慰剂就被赋予了“神”，信心越强，期望值越高，安慰剂发挥的疗效就越大，尤其在功能性疾病治疗中，“神”可以使人保持健康，改善疾病症状。

3 结语

FGIDs的发病与内脏高敏感性、精神心理及社会因素、脑—肠互动异常、胃肠动力异常、肠道内低度炎症等众多因素有关[18]。精神心理应激可激活肠道释放5-HT，增加脑中5-HT合成，导致内脏敏感性和胃肠动力紊乱。半数以上IBS患者存在抑郁、焦虑问题，抑郁、焦虑与IBS症状的出现和加重密切相关，与健康人群相比，IBS患者常易激动、焦虑、神经质、睡眠障碍及抑郁等[19]。“神—脑—肠同调”继承《内经》理论，结合现代医学研究成果，尤其适用于FGIDs的中西医防治工作，是对现代医学“脑—肠互动”的补充和完善，为FGIDs及精神心理疾病的治疗提供了思路和理论基础。在后期课题中，将通过针刺脑四神(百会旁开1寸)和腹四神(双侧天枢，下脘、气海)，进行“神—脑—肠同调”临床疗效的研究，进一步研究其起效的作用机制，最终建立对FGIDs防治具有普遍指导意义的“神—脑—肠同调”理论。