韩旭教授从虚、郁、热论治老年性失眠经验撷菁※

徐晓卓 姚文强

(南京中医药大学2018级硕士研究生,江苏 南京 210029)

老年性失眠是指发于老年期的原发性失眠，是困扰老年人的常见病，常兼有生理紊乱及心理紊乱的过程，可诱发和加重老年人的生理、心理疾病[1-2]。有研究统计显示，65岁以上人群中老年性失眠的发病率在20%～50%之间，女性高于男性[3]。随着年龄逐渐增加，老年人中枢神经系统会发生老年性改变，对睡眠与觉醒各阶段的转换能力渐渐降低，出现睡眠节律紊乱和夜间片段睡眠等症状[4-5]，进而可导致抑郁、认知功能衰退等并发症的发生[6-7]。

韩旭，南京中医药大学附属医院主任中医师，南京中医药大学教授，硕士、博士研究生导师，江苏省名中医。韩旭教授出身中医世家，从事中医临床工作30余载,学验皆丰,造诣颇深，对老年性失眠的病因、病机理解有其独到之处,认为老年性失眠多为虚、郁、热共存,气血亏虚，郁热搏结所致,故遣方用药常寒热同调，攻补兼施。现将韩旭教授从虚、郁、热论治老年性失眠的经验总结如下。

1 明郁热病机，辨标本虚实

失眠属中医学不寐、不得卧、目不瞑、不得眠等范畴，其基本病机为阳不入阴，阴阳不调。《灵枢·大惑论》言:“夫卫气者,昼晶常行于阳,夜行于阴。故阳气尽则卧,阴气尽则寤。”韩旭教授认为，老年性失眠的病因繁杂,但总与脏腑失于调和相关,其病理变化可概括为脏腑不调,阴阳失衡。《难经·四十六难》言：“老人血气衰,肌肉不滑,荣卫之道涩,故昼日不能精,夜不得寐也。”现代社会生活节奏加快,老年人生活压力也随之倍增,或饮食劳倦，或七情内伤，损及诸脏,精血内耗,脏腑间互相影响,扰及心神,导致老年顽固性失眠。《素问·上古天真论》言女子“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”，丈夫“八八天癸竭,精少，肾脏衰，形体皆极”。老年人气血虚衰，肌肉枯损，营气衰少，而卫气伐于内，故昼不得精，夜不得瞑。气血衰少、阴阳失济是老年性失眠生理病理的基本特点。因此，韩旭教授结合老年人自身特点认为，气血亏虚为致病之本，郁热互结为征象之标。郁热的形成，一是因气机郁滞，木郁化火，日久灼伤津液，血行瘀滞，从而烦扰心神，出现不寐之象，即所谓“少火生气，壮火食气”(《素问·阴阳应象大论》)[8]；二是因老年人素体亏虚，后天脾胃受损，脾阳亏虚，水谷固塞不化，脾阴不足，水谷壅滞不运而化湿成痰，痰浊阻滞，气机运行受阻不畅，郁久化热，随病情发展，火热郁结，气阴耗伤更甚，则出现郁热相互搏结之象[9]。

2 析病理基础，施相应治法

2.1 培补正气，敛阴养血安神 气的温煦及血的濡养能够遵其常道，人的睡眠和觉醒转换才能正常。正气耗损是老年人的生理特点，血为神之基，精血亏虚，心神失养，营卫不和，导致老年性失眠。老年人脏腑功能的生理性虚衰多以脾胃失和、肝肾精血匮乏为主。脾胃功能失司，气血化生乏源，其他脏腑之阳气不得助动，反之脾胃运化无能，供应匮乏，营血耗损，阴精亏虚，脉道失其充盈，血流不畅，致使魂神不能藏蛰，意志不能揆度而失眠。清·陈士铎在《石室秘录》中指出“盖老人气血之虚，尽由于肾水之涸”,《清代名医医案精华·陈良夫医案》也论述道“心火欲其下降,肾水欲其上升,斯寤寐如常矣”。均说明肾阴的盛衰与不寐息息相关,阴不纳阳则见不寐。年老体弱之人，一来肾精已有所耗伤，亦不得上奉于心，水火失济，则心阳独亢，热扰神明，神志不宁而不寐；二来肾阴亏虚，津血不足，虚火内生,热灼血液，脉道枯涩则血行不畅而留瘀，王清任在《医林改错》中也提出血瘀是导致不寐的重要因素之一[10-11]。韩旭教授认为，老年性失眠治疗强调补虚是以补心、肾之阴为主，兼滋养肝、脾，泻实重在清肝泻火化瘀，扶正以祛邪，药用知母、黄柏、百合、煅龙骨、煅牡蛎、酸枣仁等。老年性失眠治疗以患者安睡为目的，故安神之品用之甚多，然考虑到老年人多虚的特点，宜多用养心柔和之品，少用重镇峻猛之药，并总结出“壮中气补虚概之，运中轴凉血散瘀，精药性怀柔制宜”的治疗原则。对于气血亏虚，推行无力，血行不畅，导致心脉瘀阻、心失所养之失眠，自拟益气养血化瘀汤加减治疗，药用丹参、川芎、黄芪、太子参、牡丹皮、当归等。肾乃先天之本，阳气亏虚，火不暖土，脾失健运，气机逆乱，则血行瘀滞，阴阳失调而生不寐，若老年人肾阳亦有所亏虚，方选肾气丸合桃红四物汤加减，药用熟附子、干姜、熟地黄、牡丹皮、怀山药、山茱萸、桃仁、合欢皮、川芎、当归、红花、炙甘草等。

2.2 理气和胃，疏肝解郁安神 饮食失节，情志内伤导致的肝郁气滞是老年性失眠的重要病因。脾胃居于中焦，乃气机运行之中轴，饮食失节，脾胃受损，纳运不能，以致脾胃中轴运转不能，承接转换上气下水之功受阻，升降逆乱。肝主疏泄，畅气机，藏精血，为气血运行之枢机。老年性失眠常伴有情志不遂，肝失调畅，气郁不达，既见肝木乘土，脾胃功能受损，胃失和降，气机阻滞，神魂不安，无法入眠，又可郁而化火，火性上炎，扰乱心神而不寐[12]。此为肝胃失于调和为本，气郁化火扰神为标，治当标本兼治。韩旭教授以理气和胃、解郁凉血安神为原则，自拟解郁凉血汤加减治疗，药用酸枣仁、肉桂、茯苓、黄连、当归、白芍、柴胡、半夏、牡丹皮、炒栀子、甘草等。若郁热深与瘀搏结者，加合欢皮、郁金畅气机以促活血；中土斡旋失司较甚者可见胃脘痞胀不适，嗳气吞酸时作，苔白腻，脉滑等症状，可予半夏、茯苓加量以助中焦运化；瘀热蕴结肠道兼见大便黏腻不爽，便中带血，甚或吐血、呕血，合犀角地黄汤加黄连、蒲黄、五灵脂、三七等以凉血化瘀。

2.3 清热化痰，活血祛瘀安神 脾胃同居中土，持中央以运四旁，为气血生化之源，一阴一阳，一脏一腑，一清一浊，一升一降，上通下达，斡旋阴阳，是人体气血、阴阳、气机升降出入之枢纽，气机升降有道，阴阳交合，则机体活动正常。若少阳失于和合，则疏泄失职，脾胃运化受阻，痰湿内生，又热邪外侵，邪热内陷，瘀热相互搏结，上扰于心，心血暗耗，阴气自损，鼓动心火，而见烦躁不寐[13]。或因饮食不节，或嗜食辛辣之物，而致脾胃运化失利，中州不畅，燥湿不得，酿生痰饮，阻遏气机，蕴积生热，痰火上蔽清窍，元神受蒙，阳气合于上，阴不胜于阳，痰火之邪随胃气上扰心神，气血逆乱，失于常道，阳不得入于阴，阴阳失调，神魂失守，使得睡眠中枢紊乱，故见失眠[14]。痰浊日久，阻碍气机升降，气滞则血凝，致瘀血内生，瘀血留滞经络，可致气血津液运行受阻，瘀血愈发严重，瘀久化热，灼伤血络。韩旭教授指出，在治疗过程中，不能只着眼于祛瘀之标，更当弄清致瘀之本，盲目活血化瘀只可缓一时之象，过用芳香辛燥之品反耗气伤阴，使邪不得去而正气亦损，病症愈重。治疗应从清热凉血、化痰祛瘀入手,自拟清热化痰祛瘀安神汤加减治疗。药用酸枣仁、柴胡、川芎、炒苍术、半夏、桃仁、红花、牡丹皮、川牛膝、浙贝母、枳壳、桔梗、当归、生地黄、首乌藤、珍珠母。若热象明显者加川黄连、焦栀子。

3 撷临证备要，探医者匠心

3.1 辨缓急，明虚实 韩旭教授认为，治疗老年性失眠应首辨缓急轻重。对症状较重甚至彻夜难眠者，当急则治其标，治以重镇安神，选用龙骨、牡蛎等，必要时可配合使用西药治疗。当病情平稳，寐差不甚时，可予养心补心以治其本，选用酸枣仁、柏子仁、首乌藤、合欢皮等药，酸枣仁常用30～50 g。其次应明辨病证虚实。老年人体质多虚，但也兼有痰热、气郁等实证，终可导致郁热互结，不能一言概之，故韩旭教授尤其注重扶正与祛邪适时兼顾。

3.2 辨体质，精用药 韩旭教授认为，医治本病首先应明确老年人中气多虚、虚久多瘀的生理病理特点以及情志因素的影响，强调“补泻皆施,调其虚实”的原则,注重调和气血,平衡阴阳,气血条畅,脏腑功能恢复如常，营卫之行不失其常，则老年患者昼精夜瞑,从根源调整人体的功能,以达到长久的效果,即所谓“阴平阳秘,精神乃治”[15]。另外，老年人对滋补类药物的吸收力大大减退，补益药用量过大易致气机壅塞，血脉瘀阻，因此应适应老年人生理特点，补益药物用量适中，用药平和。若药性燥热，则易暗伤真阴耗血，偏于寒凉易耗伤阳气而滞碍中焦运化。活血化瘀药更不应过于峻猛，否则其动荡之性亦伤气血。

3.3 畅情志，适运动 老年性失眠属于慢性疾病，患病日久不愈，因此常伴有不同程度的精神情志变化，可见情绪不高、焦虑抑郁。甚至自闭等情况，同时情志的变化又可加重失眠，形成恶性循环。因此，韩旭教授指出单纯靠药物治疗老年性失眠并不能达到最佳的治疗效果，还应配以适时的心理治疗，耐心疏导，引导患者放松心身，分散对失眠的注意力，树立治疗疾病的信心，嘱咐患者调畅情志，注意饮食起居的调护，适当加强锻炼等，对失眠的预防和诊治均具有重要意义[16]。

4 典型病例

李某，女，71岁。2019-11-06初诊。主诉：严重失眠3周。患者平素入睡困难,早则凌晨入睡,甚则彻夜不寐，曾长期服地西泮及中药,效果较差,近3周来常彻夜不眠,翌日精神萎靡不振。既往有原发性高血压病史，平素血压控制较差。刻诊：精神欠佳,眼周黧黑，面色萎黄，心情烦躁，喜太息，时头部刺痛，胸闷心慌阵作，口干苦，但欲漱水不欲咽，舌质红有紫气，脉弦细。辅助检查:匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分17分，常规心电图示窦性心律不齐。西医诊断：老年性失眠。中医诊断：不寐(脾肾亏虚，郁热互结)。治宜健脾益肾，疏肝解郁，凉血化瘀。处方：知母10 g，黄柏10 g，百合10 g，煅龙骨24 g，煅牡蛎24 g，酸枣仁20 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，白术10 g，茯苓10 g，合欢皮10 g，生甘草6 g，焦山楂12 g，焦神曲12 g。日1剂，水煎取汁300 mL，于午饭后及睡前30 min 2次温服，共14剂。2019-11-20二诊，患者入睡渐易,心中烦躁好转，食欲渐增,舌脉好转。原方加灯心草3 g、枳壳10 g、桔梗6 g。煎服法同前，共14剂。后患者复查PSQI评分6分，心电图示大致正常。嘱患者配合调畅情志,适当运动,未再复发。

按：患者年逾古稀，病理性质多属本虚标实。明·徐春甫《古今医统大全·不寐候》曰：“有因肾水不足,真阴不升而心阳独亢,亦不得眠。有脾倦火郁,夜卧遂不疏散,每至五更随气上升而发躁,便不成寐。”先天之本亏虚，肾阴不足，肾水寒沉而下陷，心阳之火不得通降，心火独亢，阴阳离绝，而见心烦不寐；肝气不疏，肝郁气滞，而见喜太息，胸闷心慌；脾胃为人体气血阴阳之枢纽，脾气亏虚，中气不得斡旋，水谷精微化生不能，气血化生不足，无以上养心神以致失眠。

此病例先、后天皆虚，正气亏损，为病机之本，且肾阴亏虚，不得涵养心火，日久灼伤脉络，煎炼血液，壅滞成瘀，则见眼周黧黑、头部刺痛、舌有紫气。治疗重在益脾气养肾阴，兼顾疏肝解郁，凉血化瘀。方中煅龙骨、煅牡蛎为重镇敛涩之药，敛阳入阴，平肝潜阳，镇静安神；白术、茯苓健脾益气,一则气机畅，运化能，血随气行，则瘀血自除，二则气血生化有源，先天得到充养，营血充足，脉道充盈，血行通畅，神魂蛰藏，夜寐自安；知母、黄柏清火安神，心火清则相火自安其位，心烦、口苦皆平；酸枣仁、百合养心安神，避免药性过于峻猛而耗伤气血；牡丹皮、丹参活血养血祛瘀，兼顾老年人体质多虚的特点，祛邪而不伤正；合欢皮疏肝解郁，和血宁心安神，《神农本草经》言其能“安五脏,调和心志,令人欢畅无忧”；焦山楂、焦神曲健脾和胃，化食消积，以增强后天气血生化之力；生甘草调和诸药。二诊加灯心草增强清心除烦之功；加枳壳、桔梗增强疏肝调气之效，宣通上下气机，运转通利，心火自降，肾水得升，阴阳相调，郁热自除，寤寐得常。

5 结语

韩旭教授从虚、郁、热角度出发，审证求机，探究老年性失眠的证治新思路。一摒常见不寐病机，认为郁热相互搏结是老年性失眠的主要病理变化，同时把握住老年人气血多虚的生理特点，重在补虚，以健脾益肾、养心安神为治疗大法，兼顾理气和胃，疏肝解郁，清热化痰，活血化瘀。总之，疾病论治过程中，注重辨缓急,明虚实，辨体质,精用药，畅情志,适运动，活血忌伤阴，药性宜平和，方可邪去体安。