针刺治疗卒中后吞咽功能障碍临床研究进展※

唐 乐 刘梦华 李 翩 龙 欢 刘佩婉 陈俊琦

(南方医科大学中医药学院2017级本科生，广东 广州 510500)

吞咽功能障碍是卒中常见并发症之一，约46.3%的急性期卒中患者并发吞咽功能障碍，而恢复期卒中患者发病率达59.0%[1]。吞咽功能障碍患者常因误吸引起吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症，甚至导致窒息、死亡，严重影响患者康复和生活质量[2]。中医学认为，卒中后吞咽功能障碍其症在咽，病在脑，治疗以中药和针刺为特色，因中药多为汤剂，吞咽困难患者吞服中药易引起误吸、呛咳，故中药治疗受限，而针刺治疗吞咽功能障碍的优势明显。我们通过检索中国知网(CNKI)2010-01—2020-06针刺治疗卒中后吞咽功能障碍的临床研究文献，并进行整理回顾，以求反映针刺治疗卒中后吞咽功能障碍的多样性及演变规律，综述如下。

1 不同针刺疗法

许多中医古籍早有记载有效治疗卒中后吞咽功能障碍的腧穴组方，《新铸铜人腧穴针灸图经》曰“口噤，舌根急缩，下食难，取廉泉、翳风，治喑不能言”，《针灸甲乙经》指出“舌下肿，难以言，舌纵涎出，廉泉主之”，《针灸资生经》谓“哑门，主舌强。风府，主舌急。阴谷，主舌。廉泉，治舌纵、舌根急缩”，《类经图翼》云“风池治中风不语，牙关紧闭，汤水不能入口……百会治悲笑欲死”。至现代，按照吞咽过程及其中枢在头颅表面投影区选穴组方的临床研究也层出不穷。

1.1 体针疗法 共检索出单纯运用体针治疗卒中后吞咽功能障碍的文献12篇。体针疗法主要选取经络走行直接或间接与咽、喉相联系的穴位，或依据穴位的特殊治疗作用而选穴。鲁跃英[3]将82例卒中后假性球麻痹吞咽障碍患者随机分为2组，对照组41例予扩管、抗感染及降低颅内压等常规治疗；治疗组41例在对照组治疗基础上针刺颊车(双侧)、风池、通里(双侧)穴。结果：治疗组总有效率92.68%，对照组总有效率80.49%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

1.2 头针疗法 以头针、头针刺法作为检索词检索出头针为主治疗卒中后吞咽功能障碍的文献26篇。中医学认为，头为诸阳之会，是经穴聚集和经络所过之处，至现代受耳针全息疗法启发，认识到头部与全身各部的对应关系，拓展头针治疗的病种，并基于气街经气横向联系理论等，将传统刺激穴位一个点发展为刺激穴线、穴区。陆卫卫[4]将64例卒中后吞咽功能障碍患者随机分为2组，治疗组32例针刺百会、语言一区为主，配四神聪、廉泉治疗；对照组32例针刺风池、翳风、廉泉。结果：治疗组总有效率91.0%，对照组总有效率69.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。裴烈娟[5]在常规药物(胞二磷胆碱注射液)治疗基础上应用针刺头部运动区的中下2/3、百会、风池、翳明、廉泉、外金津、外玉液、供血、吞咽、治呛治疗卒中后假性球麻痹吞咽功能障碍39例，百会、双侧头部运动区的中下2/3，沿头皮15 °角斜刺进帽状腱膜下，进针25～50 mm为宜；点刺金津、玉液，以轻微出血为佳，不留针；风池、供血进针方向刺向喉结，进针深度为25～40 mm；廉泉、吞咽刺入20～30 mm，向舌根刺，不可向下至咽喉，出针后轻轻揉闭针孔，以防出血或皮下血肿；余穴直刺。对照组应用常规药物治疗39例。结果：治疗组总有效率94.8%，对照组总有效率59.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

1.3 项针疗法 以项针、项针疗法为检索词，检索出项针治疗卒中后吞咽功能障碍的文献67篇。项针疗法主要通过项部腧穴刺激调和局部气血阴阳而治疗疾病。王彦华等[6]采用项针疗法治疗卒中后吞咽功能障碍30例，即阿呛(前正中线上，甲状软骨和环状软骨中间的凹陷中)、治呛(天柱下25 mm)和吞咽(喉结与舌骨体中点，正中线旁开13 mm凹陷处)，阿呛直刺进针至有落空感后，再缓慢进针，直至诱发患者剧烈咳嗽后，立即出针，其余2穴直刺行针后留针30 min。对照组30例应用抗血小板聚集和抗凝治疗30例。结果：治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率86.7%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。周湘明等[7]用项针疗法治疗卒中后吞咽功能障碍40例，取风池、翳明、供血(风池直下1寸)、治呛、廉泉、外金津、外玉液，双侧风池、翳明、供血针尖稍向内下方并施以每min 100转捻转手法约15 s，留针30 min，期间行针3次后出针；廉泉、外金津、外玉液向舌根方向刺入，治呛直刺刺入，均需快速捻转行针15 s后出针，不留针。对照组应用常规康复训练治疗40例。结果：治疗组总有效率85.0%，对照组总有效率65.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。陈东等[8]将92例卒中后吞咽功能障碍患者随机分为2组，对照组46例予改善脑循环、控制脑水肿、保护脑细胞、调控血压及鼻饲饮食、静脉营养支持等神经内科规范治疗。项针组46例在对照组治疗基础上针刺风池、翳明、供血、治呛、吞咽、发音、廉泉、金津、玉液。结果：项针组总有效率82.6%，对照组总有效率63.0%，项针组疗效优于对照组(P<0.05)。孙辉[9]将80例卒中后吞咽功能障碍患者随机分为2组，对照组40例予神经内科规范治疗(抗凝、降颅内压和脑保护等)，治疗组40例在对照组治疗基础上采用项针疗法，取双侧风池、翳明、廉泉、治呛、供血、舌蒂(舌下部后方正中隆起)、吞咽、发音穴。结果：治疗组总有效率90.0%，对照组总有效率67.5%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。杨海峰等[10]将88例卒中后吞咽功能障碍患者随机分为2组，对照组44例应用吞咽功能障碍治疗仪治疗，治疗组44例在对照组治疗基础上应用项五针治疗，取哑门、风府、天柱、廉泉、治呛。结果：治疗组总有效率93.2%，对照组总有效率75.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。胡天俊等[11]通过Meta分析评价国内项针治疗卒中后吞咽功能障碍的临床随机对照研究文献，进一步支持项针治疗卒中后吞咽功能障碍有良好疗效。

1.4 舌针疗法 共检索出舌针治疗卒中后吞咽功能障碍的文献34篇。舌针通过刺激舌上和舌根部腧穴达到调和局部气血阴阳的作用。在治疗卒中后吞咽功能障碍中，舌针包括狭义和广义两方面。狭义舌针主要为金津、玉液、舌下穴等腧穴，广义舌针包括廉泉、夹廉泉、舌三针(上廉泉及左右旁开0.8寸处)等[12]。黄康柏等[13]将62例卒中后吞咽功能障碍患者随机分为2组，治疗组30例在抗血小板聚集、脑保护、改善微循环、脱水及控制血糖、血压、血脂等常规治疗基础上应用舌针治疗，点刺金津、玉液、舌中及舌中线旁开0.5～1.0 cm、舌根及双侧咽后壁；对照组32例应用常规治疗。结果：治疗组总有效率86.7%，对照组总有效率75.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。卫健华[14]针刺夹廉泉、金津、玉液治疗卒中后假性球麻痹吞咽困难31例，并与传统体针(取廉泉、通里、照海、三阴交)治疗30例对照观察。结果：治疗组总有效率90.3%，对照组总有效率63.3%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。刘麒麟等[15]将64例卒中后吞咽功能障碍患者随机分为2组，对照组31例予抗血小板聚集、营养脑神经、改善微循环等常规治疗，治疗组33例在对照组治疗基础上取舌三针、金津、玉液穴治疗，金津、玉液点刺放血，舌三针斜刺向舌根部，以强刺激提插捻转，使患者产生反射性吞咽动作，喉结上下滑动2～3次后留针40 min，每10 min捻针1次，每次10 s，平补平泻手法。结果：治疗组总有效率93.9%，对照组总有效率71.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。江一静等[16]将130例卒中后吞咽功能障碍患者随机分为2组，对照组58例采用康复训练，治疗组62例在对照组治疗基础上采用舌三针疗法。结果：治疗组治疗后洼田饮水试验评分(21.3±2.4)分，对照组治疗后洼田饮水试验评分(26.2±2.9)分，2组洼田饮水试验评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。

1.5 醒脑开窍针法 共检索出醒脑开窍针法治疗卒中后吞咽功能障碍的文献49篇。醒脑开窍针法由石学敏院士于1972年开创，以醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络为原则，选阴经、督脉穴为主，阳经穴为辅，治疗卒中及其并发症。秦笛[17]将170例卒中后吞咽功能障碍患者随机分为2组，对照组85例予改善循环、调整血压、脑代谢活化剂、防治脑水肿及维持电解质平衡基础治疗，治疗组85例在对照组治疗基础上加用醒脑开窍针法，主穴：水沟、内关(双侧)、三阴交(患侧)；辅穴：委中(患侧)、极泉(患侧)、尺泽(患侧)，玉液、金津放血。结果：治疗组总有效率90.7%，对照组总有效率77.3%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。石岩丽[18]应用醒脑开窍针法(取内关、水沟、三阴交、风池、翳风)针刺治疗卒中后吞咽功能障碍68例，并与抗血小板聚集、脑保护、改善微循环、脱水常规治疗52例对照观察。结果：治疗组总有效率94.1%，对照组总有效率59.6%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。段洪涛[19]采用醒脑开窍针法(取水沟、内关、三阴交、廉泉、天突、风池、完骨、翳风)针刺治疗卒中后吞咽功能障碍40例，操作：水沟向鼻中隔方向斜刺8～13 mm，雀啄泻法，以流泪或眼球湿润为度；内关直刺13～25 mm,提插捻转泻法；三阴交直刺25～40 mm，提插补法；风池、完骨、翳风均刺向喉结，进针50～60 mm，高频率小幅度捻转补法1 min，以咽喉麻胀为宜；廉泉向舌根斜刺50～60 mm；天突先直刺5 mm，然后将针尖转向下方，紧靠胸骨后方刺入75 mm，不留针。并与平补平泻法(取穴同治疗组，针刺手法采用平补平泻法)治疗40例对照观察。结果：治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率80.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。熊涛[20]应用醒脑开窍针刺法治疗卒中后假性球麻痹所致吞咽功能障碍56例，取水沟、内关、三阴交、极泉、风池、完骨、天柱穴，水沟向鼻中隔方向斜刺0.5寸，内关直刺并使用雀啄泻法捻转1 min，三阴交采用提插补法向后斜刺，直至患者肢体抽动3次停止进针，风池、完骨、天柱采用小幅度高频率捻转补法。并与传统针刺治疗56例对照观察。结果：治疗组总有效率96.4%，对照组总有效率82.1%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。卢建丽等[21]将120例卒中后吞咽功能障碍患者随机分为2组，治疗组60例予醒脑开窍针法治疗，取水沟、内关(双侧)、三阴交(双侧)、风池(双侧)、完骨(双侧)、翳风(双侧)；对照组60例予耳针治疗，取双侧神门、脑干、皮质下、交感、咽喉、舌、食道。结果：治疗组治疗后藤岛一郎吞咽障碍评分(8.33±1.78)分，对照组治疗后藤岛一郎吞咽障碍评分(5.36±1.94)分，2组藤岛一郎吞咽障碍评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。

1.6 芒针疗法 共检索出芒针治疗卒中后吞咽功能障碍的文献8篇。芒针是由“九针”之长针发展而来，主要通过特制的细长的芒针循经透刺，一针多穴，或局部深刺治疗疾病。朱原等[22]在醒脑开窍针法基础上加天突芒针刺法(取0.3 mm×125 mm的芒针，垂直进针8～10 mm后转入下方，沿胸骨柄后缘进针75 mm)治疗卒中后延髓麻痹吞咽功能障碍36例，对照组应用常规手法针刺天突治疗35例。结果：芒针组总有效率97.2%，对照组总有效率77.1%，芒针组疗效优于对照组(P<0.05)。孙强[23]应用芒针疗法(深刺刺入天突125 mm，足三里向三阴交透刺175～200 mm)配合毫针深刺全知(左侧颈部，胸锁乳突肌后缘，平胸锁乳突肌之上3/10与下7/10的交点处)50 mm、风府50～60 mm、廉泉40～60 mm，治疗卒中后假性球麻痹吞咽功能障碍30例，对照组应用普通针刺内关、水沟、通里、金津、玉液、咽后壁治疗30例。结果：治疗组总有效率86.7%，对照组总有效率63.3%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2 针刺结合其他疗法

2.1 针刺联合中药 共检索出针药联合治疗卒中后吞咽功能障碍的文献18篇。卒中的中医病机为本虚标实，本虚以气虚为主，标实以血瘀、风、痰为主，中药治疗多以益气、补虚、祛瘀、活血、熄风、化痰立法。谢喜学[24]在吞咽功能训练基础上应用针刺联合地黄饮子治疗卒中后假性球麻痹患者吞咽困难34例，针刺予舌三针治疗(上廉泉及左右旁廉泉)。地黄饮子药物组成：熟地黄15 g，山茱萸15 g，巴戟天10 g，肉苁蓉10 g，附子6 g，石斛12 g，肉桂8 g，茯苓20 g，麦冬15 g，半夏6 g，陈皮8 g，甘草6 g。对照组34例在吞咽功能训练基础上应用舌三针治疗。结果：治疗组总有效率85.3%，对照组总有效率58.8%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。李海英等[25]应用针药结合治疗卒中后吞咽功能障碍90例，针刺取双侧风池、翳明、供血，刺入25～40 mm，针尖稍向内下方,每min 100转各捻转15 s，留针30 min。再取颈部廉泉、外金津玉液，向舌根方向刺入25～40 mm，吞咽、治呛、发音分别直刺8 mm，均需快速捻转行针15 s后出针，不留针。中药予吞咽合剂(药物组成：马钱子、僵蚕、半夏、赤芍等)。对照组应用康复训练治疗90例。结果：治疗组总有效率98.9%，对照组总有效率88.9%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。李洁等[26]在康复治疗基础上应用针刺联合化痰通咽汤治疗卒中后吞咽功能障碍75例，针刺取风池、翳风、廉泉、外金津玉液穴，采用传统针刺法。化痰通咽汤药物组成：陈皮10 g，半夏10 g，白术10 g，胆南星10 g，僵蚕10 g，天竺黄10 g，郁金10 g，远志10 g，水蛭20 g，川芎10 g。对照组单纯应用针刺治疗75例。结果：治疗组总有效率85.3%，对照组总有效率66.7%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。付菊花[27]应用针刺(取风池、廉泉、丰隆穴，传统针刺法)联合半夏厚朴汤(药物组成：清半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶、陈皮、石菖蒲、胆南星、郁金、僵蚕、炙甘草)治疗卒中后吞咽功能障碍30例。对照组应用单纯针刺治疗30例。结果：治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率80.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。洪刚等[28]应用针刺[主穴为廉泉、天突、百会、风池，辅穴为金津、玉液、少商(患侧)、头临泣、阳白(患侧)、悬颅、率谷、脑户、强间]联合醒脑开窍中药免煎颗粒治疗卒中后吞咽功能障碍37例。醒脑开窍中药药物组成:天麻15 g，法半夏10 g，胆南星5 g, 全蝎3 g，僵蚕3 g，丹参10 g，红花10 g，当归15 g，黄芪15 g，山茱萸10 g，麦冬10 g，三七粉5 g。对照组单纯应用针刺治疗37例。结果：治疗组总有效率97.3%，对照组总有效率89.2%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.2 针刺联合现代康复疗法 共检索出针刺联合康复训练、吞咽训练治疗卒中后吞咽功能障碍的文献391篇。武平等[29]应用针刺(取上廉泉、风池、完骨、翳风、人迎穴，常规针刺操作)联合康复训练治疗卒中后吞咽功能障碍75例，并与针刺治疗74例、康复训练治疗80例对照观察。结果：3组治疗后吞咽障碍特异性生活质量量表积分均较本组治疗前改善(P<0.05)，针刺联合康复训练组改善最明显(P<0.05)。2013年，针刺结合康复训练治疗卒中后吞咽功能障碍被列入《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)》，为A类推荐，1b级证据[30]。为寻找更好的结合方式，周凯欣等[31]研究了不同针刺疗法联合康复训练治疗卒中后吞咽功能障碍的疗效，结果发现疗效均优于单纯康复训练。喻杉等[32]研究发现头项针与康复训练同步治疗卒中后吞咽功能障碍，较头项针、康复训练分步治疗更能提高吞咽功能疗效。循证医学也为针刺联合现代康复疗法的临床疗效提供有力支撑，黄伟新[33]对针灸联合康复训练治疗卒中后吞咽功能障碍的文献进行系统评价，纳入1172例卒中后吞咽功能障碍患者，结果发现与单纯康复训练比较，针灸结合康复训练的疗效更显著。李海霞[34]将108例卒中后吞咽功能障碍患者随机分为2组，单一组54例进行康复训练，联合组54例在康复训练基础上针刺人迎、天突、廉泉。结果：联合组总有效率96.3%，单一组总有效率83.3%，联合组疗效优于单一组(P<0.05)。胡燕华等[35]应用早期吞咽康复训练联合针刺治疗卒中后吞咽功能障碍49例，对照组49例应用早期吞咽康复训练。结果：治疗组总有效率69.4%，对照组总有效率42.6%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。王佳等[36]将60例卒中后吞咽功能障碍患者随机分为2组，对照组30例予吞咽康复训练，治疗组30例在对照组治疗基础上加百会、四神聪、语言一区和廉泉治疗。结果：治疗组总有效率96.7%，对照组总有效率73.3%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

3 结语

针刺治疗卒中后吞咽功能障碍临床疗效显著，与现代康复技术的有机结合，弥补了单一疗法的不足，然而随着唐强等[37]提出“脑卒中康复新策略—针康法”，对针刺与康复训练同步性、动态性、整体干预性有了新要求，也使带针状态下行康复训练成为新的关注要点，其合理性仍需进一步得到临床多中心大样本随机对照研究和机制研究的证实。尽管针刺治疗卒中后吞咽功能障碍的疗效已有不少临床数据支撑，但其疗效评价系统不完善，难以用现代化指标进行量化，难以快速有效地寻找出高质量的证据，建议今后在循证医学指导下规范开展相关研究，从而进一步提高针刺治疗卒中后吞咽功能障碍的证据级别。