针灸促进结肠癌术后胃肠功能恢复的作用机制研究与临床研究进展

刘雪妍 郑入文

结肠癌(colon cancer，CC)是消化道常见的恶性肿瘤之一，随着人口老龄化和人们饮食结构的变化，病发率和死亡率呈逐年上升的趋势[1]。手术治疗依旧是结肠癌主要的治疗手段，但在手术后易出现一些并发症，严重降低患者生存质量。针灸作为中国独特的绿色治疗方法，目前在术后康复中的应用主要体现在胃肠功能，疼痛，睡眠，尿功能等方面[2]。近年来针灸在结肠癌术后的辅助治疗上显现出显著的优势，可加快胃肠功能恢复，减少术后并发症，增强机体免疫，提高患者生活质量[3]。故将针灸在结肠癌术后胃肠功能恢复的作用进行总结。现综述如下：

1 结肠癌术后胃肠功能紊乱的病机研究概况

中医认为结肠癌术后胃肠功能紊乱属于“肠结”的范畴。若肠功能未能及时恢复，可引起肠梗阻、肠粘连、吻合口瘘等并发症，影响患者的康复。当代医家认为脾胃虚弱、气滞血瘀是导致结肠癌术后胃肠功能紊乱的根本病机，但对本病病机的认识又有所侧重。一些医家辨证以实证为主，沈洋[4]等认为脾胃气机升降失常是胃肠动力障碍的关键因素。屈景辉[5]等认为大肠癌术后多为气滞血瘀，因瘀血内停，气机阻滞致传化不利，运化失职，糟粕积滞，引起一系列胃肠道症状。曹前[6]等主张术后早期为胃肠实热，但因金刃损伤导致血溢脉外，瘀热互结，腑气下行不畅，致腹胀、排气排便困难，属于阳明腑实证的表现。另外还有医家提倡“健脾扶正”理论，杨晓庆[7]等认为术后患者自身正气不足，加之金刃损伤，脏腑功能不良，腑气不降而致胃肠功能紊乱。杨琦[8]等认为结肠癌术后腹泻为正气虚弱，脾失健运，清阳不升而致。展鹏远[9]从本虚标实、虚实夹杂来认识本病，提出手术损伤人体元气，脾胃亏虚，气血运行不利，导致血脉瘀阻，腑气壅滞，所以术后病人常以气虚为本，气滞血瘀，腑气不通为标。另外，胃肠运动功能的正常与否，一方面与脾胃的气机升降直接相关，另一方面还需肝气的疏泄、肺气的肃降、肾阳的温养等功能作重要保证[10]。

综上可知，结肠癌术后胃肠功能减弱的主要病机是以腑气不通为关键。术后正气亏虚，脾失健运，以及气滞血瘀，湿热蕴结均可致中焦气机升降失常。故治疗上应注重调理脾胃，辅以疏肝和胃、行气活血等治法。

2 针灸促进结肠癌术后康复的作用机制研究

2.1 调节神经系统

当皮肤被切开和肠道被操纵时，激活下丘脑和迷走神经背核神经通路，累及脊髓环的肾上腺素能反应，通过抑制迷走神经反射来抑制胃肠运动，从而影响术后胃肠功能恢复[11]。针刺可通过刺激中枢神经调节胃肠运动，实验显示[12]针刺通过刺激躯体感觉神经元可直接激活孤束团(nucleus tractus solitarius，NTS)、迷走神经核团(dorsal motor nucleus of the vagus，DMV)和延髓头端腹外侧(rostral ventrolateral medulla，RVLM)等中枢神经系统的不同核团，并调节交感神经和副交感神经活动的不平衡，在胃肠功能调节中起重要作用。FANG[13]等通过针刺术后肠麻痹大鼠模型发现，可通过孤束核神经元兴奋迷走神经，直接促进胃肠动力。针刺也可以调节迷走神经功能，进而调节内脏功能。针刺足三里可通过调节迷走神经通路改善上腹部的症状和直肠扩张引起的胃慢波[14]。另外，针刺对肠肌间神经丛、神经递质及其受体均有调节作用。C LIANG[15]等证明了电针特定穴位可通过肠神经(enteric nerve，ENS)差异性地影响兴奋性和抑制性神经元，恢复收缩肌和舒张肌的协调，协同中枢神经系统和外周神经，改善肠动力路径。研究发现[16]，针刺可通过对5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)等神经递质的影响而发挥调节作用。近年来，发现针刺可激发内源性大麻素系统，调节炎性介质、激活细胞通路等，发挥改善胃肠动力的作用[17]。

参与胃肠运动的神经系统主要包括中枢神经、迷走神经及肠神经，构成“脑—迷走神经—肠神经”轴，目前，针灸对胃肠动力的调节作用依然主要是通过神经通路来完成，从而调控结直肠术后的早期恢复。

2.2 调节免疫功能和炎性反应

手术操作致结肠暴露而脱水干燥，当肠黏膜损伤时，促炎细胞因子和趋化因子的释放导致内皮细胞内粘附分子上调，导致肠道水肿和炎症反应，从而使整个肠道的吞噬细胞激活，这些吞噬细胞会释放炎症因子(如白介素-1、白介素-6、肿瘤坏死因子-α)、一氧化氮(nitric oxide，NO)、前列腺素(prostaglandin，PG)等，抑制平滑肌收缩直接阻止蠕动，同时增加吻合口瘘等术后并发症的风险[18]。针灸可通过迷走神经双向调节炎性反应转导通路，并对其炎性因子起到良性调节作用[19]。郭君[20]等通过一项随机对照试验发现经皮穴位电刺激可以使术后白介素-1、白介素-6、肿瘤坏死因子-α水平均下降，减轻结肠癌腹腔镜根治术后的炎症反应。杜明华[21]等研究发现电针足三里可以通过激活胆碱能抗炎机制，降低粘连组织匀浆中肿瘤坏死因子-α、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和血小板内皮细胞粘附分子-1(platelet endothelial cell adhesion molecule，PECAM-1/CD31)水平，减轻术后局部炎症反应，抑制血管生成。

从免疫细胞方面来阐述，针灸可调控相关免疫细胞的表达，减轻肠黏膜损伤，调节胃肠功能。张双燕[22]等通过试验发现温针灸能双向调节外周血淋巴细胞和中性粒细胞，改善T淋巴细胞亚群和自然杀伤细胞(natural killer cell，NK)，促进免疫功能的恢复。中医认为“正气存内，邪不可干”，针灸可加强体质，提高机体免疫功能，预防并治疗术后胃肠功能紊乱，可双向调节炎性反应并对炎性因子起到良性调节作用。

2.3 调节肠道激素

手术会引起神经—免疫—内分泌系统复杂的相互作用，使得肠道激素分泌紊乱，致肠功能恢复慢。近年来，探讨针刺与胃肠激素之间的相关性研究取得了一定的成果，主要体现在针刺对脑肠肽的调节，如胃动素(motilin，MTL)、胃泌素(gastrin，GAS)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)、P物质(substance P，SP)、生长抑素(somatostatin，SS)、胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)等，它们对调节胃肠系统的生理活动具有重要意义。李进进[23]等发现经皮电刺激可以促进胃肠道手术患者胃肠道活动，可能与其上调血浆胃肠肽和MTL含量及副交感神经活动有关。JANG[24]等针刺足三里后，测量小鼠VIP、MTL、胃促生长素和GAS的浓度，发现针刺可降低VIP的浓度，并调节MTL、胃促生长素和GAS的浓度，增强胃肠蠕动。研究表明针刺还可以调节GAS、MTL、CKK、SS、SP在消化系统疾病的水平，通过松弛胃肠道平滑肌，进而改善胃肠道动力[25]。

针刺可调节中枢神经系统功能，影响脑肠肽代谢，进而调节脑—肠轴的功能活动，临床上除了选用调理脾胃的腧穴外，还可配伍调理神志的腧穴，促进脑肠互动以获得更好的疗效，这为针刺调节胃肠功能提供了深入研究的思路。

2.4 调节胃肠运动和电节律

胃肠起搏细胞Cajal间质细胞(interstitial cells of Cajal，ICC)是胃肠起搏机制的起点。ICC分别与胆碱能神经、平滑肌细胞(smooth muscle cell，SMC)形成连接，成为胆碱能神经—ICC—SMC网络结构，是肠动力的基本单位。肠道手术后，ICC数量明显减少，信号转导功能下降，肠动力不足。针灸对胃肠蠕动频率具有双向的良性调节作用，可能与针灸可以修复ICC超微结构有关[26]。Peng[27]等证明了电针足三里后，促炎介质肿瘤坏死因子-α和NO活性显著降低，极大地促进了ICC网络和数量的恢复。邓晶晶[28]等表明针刺可以降低结肠组织一氧化碳(Carbon monoxide，CO)及血红素氧合酶-1(heme oxygenase-1，HO-1)、血红素氧合酶-2(heme oxygenase-2，HO-2)的活性，升高受体酪氨酸激酶c-kit表达水平，修复结肠吻合术后结肠ICC。其中，ICC的生存和功能依赖于SCF/c-kit信号通路。研究发现[29]电针足三里可降低功能性消化不良小鼠胃残留率，增加小鼠胃窦SCF和c-kit的蛋白含量和mRNA表达，改善小鼠ICC和SMC的结构和形态，表明针刺可以通过调控SCF/c-kit信号通路调节胃肠动力。

另外，胃肠运动的恢复与胃肠平滑肌的收缩运动密切相关。通过针刺双侧足三里、三阴交、太冲，发现结肠平滑肌肌球蛋白轻链激酶表达和平滑肌肌动蛋白表达升高，表明针刺可能与提高平滑肌肌球蛋白轻链激酶表达和平滑肌肌动蛋白表达有关，为术后胃肠道恢复提供了益处[30]。

2.5 改善肠道微循环血流量

在围手术期间，当血容量不足时，机体会首先减少胃肠道的血流，以维持重要脏器的灌注，而胃肠道低灌注会引起胃肠道黏膜受损。同时，手术操作导致不能快速有效建立微循环环境，从而液体超负荷引起肠壁水肿，导致胃肠道功能障碍。研究表明，针刺可使交感神经兴奋引起短暂血流量减少，继而引起皮肤或肌肉局部血流量的增加，另外，针刺深度和患者情况可导致不同的微循环改变[31]。陈铭[32]等发现针刺大肠经穴位后大肠经循行线下深部组织中的微循环血流灌注量增高并且氧利用率提高，能量代谢进一步增强。刘月露[33]等通过试验发现电针足三里穴可以明显改善功能性胃肠疾病模型大鼠胃、肠表面微循环，增加其微循环血流量。

尽管现已有大量关于针灸改善胃肠道功能的作用机制研究的文献，但大多集中于功能性消化不良、炎性肠病、肠易激综合征等消化系统疾病，针灸对结肠癌术后胃肠功能恢复的作用机制研究目前仍不明确，需要进一步探究和完善。

3 针灸应用于结肠癌术后康复的临床治疗方法概述

3.1 单纯针刺

针刺对胃肠疾病具有双向调节的作用，临床应用广泛。韩旭[34]等选取术后西医常规治疗4天无效者，针刺特定穴中脘、天枢、足三里、上巨虚、内关，结果显示，针刺在改善术后胃肠功能方面优于红霉素，尤其是在促进术后首次排气排便方面。研究者选取以胃经为主的特定穴，取穴原则以理气通腑、除痞泄满为主。代志毅[35]等针刺结直肠癌术后患者的足三里、三阴交、绝骨、血海，提示可有效降低术后患者腹痛腹胀、恶心呕吐的发生率。该研究以虚为主要病机，从脾经取穴，起到健运脾胃、补气益血的作用。绝骨为髓会之穴，髓为肾精所聚，精又可化生气血，血海补血又活血，对结直肠癌术后胃肠功能长期不愈者适用。刘颖[36]等认为正气足才可推动大肠传化糟粕，取穴以任脉为主，对术后麻痹性肠梗阻患者进行针刺治疗，取中脘、足三里、天枢、气海、关元，效果显著。邓晶晶[37]等采用针刺治疗，取足三里、三阴交以补益脾胃，太冲疏泄肝气以调气机助脾胃升降，进而达到条达肝气、调理脾胃的效果，可有效缓解术后腹胀腹痛。黄展明[38]等施以宣肺利气法针刺手太阴肺经孔最、尺泽、列缺穴，发现针刺肺经有利于胃肠功能恢复，根据“肺与大肠相表里”，通过刺激手太阴肺经的穴位，宣肺利气，传导大肠气机，达到促进胃肠道蠕动的作用。

结合文献得出结肠癌术后胃肠功能紊乱多选取足阳明胃经的腧穴，以足三里为主穴，实证选上巨虚、中脘以和胃调肠，通调腑气；虚证选悬钟、血海以补益脾胃、补养气血；在改善术后肠梗阻方面，配合天枢、上巨虚效果更好；术后止痛方面，配合太冲、三阴交；在缓解术后恶心呕吐方面，配合内关疗效更优。

3.2 电针

电针是毫针与电刺激的结合，具有刺激强度高、可持续运针、能较为客观的控制刺激量的特点，可提高治疗效果。NG[39]等认为术后肠梗阻其病机是肠道痞塞，上下气机失调，故从“气滞”理论出发，合谷是治疗大肠疾病的要穴，又有止痛的疗效；支沟可调理三焦气机，有通腑行气的作用。故取足三里、三阴交、合谷、支沟加以电针疗法，对比空白组和假针组，可减少术后肠梗阻。王培[40]对开腹结直肠癌患者于术前行电针预处理，以理肠腑之气为原则，取下巨虚、上巨虚、右侧足三里，发现电针预处理复合全凭静脉麻醉可显著减少瑞芬太尼、丙泊酚用量，降低术后疼痛程度。麦思聪[41]等对结直肠癌手术患者进行全凭静脉麻醉复合足三里、上巨虚、下巨虚、天枢、中脘穴位电针预处理，研究结果显示针刺可促进肠蠕动。电针疗法的特色在于可调节机体的免疫功能，取穴以理气止痛，调腑通脏为主，研究发现[42]足三里、下巨虚能改善病灶周围血管的通透性，减少创伤毛细血管内炎性细胞的游出，控制炎性反应，天枢能抑制炎性细胞因子的基因表达，降低免疫细胞对炎症的反应，故可以减轻炎性反应。

以上研究表明了电针对术后胃肠功能恢复、术后疼痛以及术后免疫功能低下有一定的疗效，尤其在减轻术后炎症反应方面，临床上常用低频连续波治疗。电针治疗多选取手足阳明经为主的穴位，主穴多选用天枢、足三里、上巨虚、下巨虚，辨证采用配穴合谷、内关、支沟、中脘、三阴交等，使用电针治疗术后胃肠功能紊乱，可减少并发症，提高免疫力，具有改善患者长期预后的作用。

3.3 灸法

艾灸的温热作用于腧穴可通经活络，调补元气，从而达到治疗疾病的目的。曹细香[43]等采用灸法治疗脾肾阳虚型肠癌患者，取肾俞、中脘、天枢、关元、足三里、上巨虚，发现灸法能改善患者的排便情况。该研究从病因病机出发，认为肠癌多因气血亏虚，肠失固摄所致，则脾胃升降乏源，清阳不升。加上脾阳日久不足累及肾阳而诱发泄泻滑脱，故肠癌多数为脾肾阳虚证，艾灸关元、肾俞、天枢可温肾健脾，缓解腹泻腹胀等症状。张双燕[22]等对足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交、阴陵泉施以温针灸，得出对恢复肠癌患者术后胃肠功能有较好的疗效，且提高免疫功能。重于从“瘀”论治，研究者认为血瘀是关键致病因素，故选取少气多血的脾经，统摄一身之血，针刺三阴交、阴陵泉可活血化瘀；温针灸足三里可达到温经通络、消瘀散结的效果。陶玉雪[44]等进行了一项随机对照试验，对行保肛手术的结直肠癌患者进行热敏化艾灸，取腹部引流口、天枢、神阙、中极、关元、上巨虚、足三里等穴，发现有温中散寒、行气活血的作用，可使人体的百脉气血得以调节，达到脾升胃降的协调作用。

以上研究发现，灸法恢复术后胃肠功能主要以虚寒、瘀血证为主，对于气血不足者，灸可补之；经络闭阻者，灸可通之。常选任脉、足太阴脾经，主要的穴位为天枢、足三里、神阙、关元、阴陵泉等。且临床还常以腹部或胃肠相关穴位为治疗部位，使热力能直达病所，温补阳气，进而恢复脾胃升降枢纽，解除脏腑气机阻滞，达到治疗的目的。

3.4 耳穴贴压

耳部存在与人体各脏器对应的反射区，按压可对各脏器产生治疗作用。朱丹英[45]等对结直肠癌术后患者采用耳穴压豆治疗，取脾、胃、十二指肠、大肠、小肠、交感、内分泌、三焦穴位，既缩短了胃肠功能恢复时间，又降低了并发症发生率。大肠、小肠和胃可直接刺激胃肠道蠕动；内分泌调节肠道激素；交感是调节胃肠自主神经的主要穴位；皮质下主要对大脑皮质起中枢系统调节作用。陆金英[46]等也进行了相似的研究，取主穴脾、胃、大肠、小肠、交感、内分泌、皮质下，配穴取三焦或直肠。研究者发现辨证取穴可以明显缩短术后首次排气时间。脾、三焦按脏腑辨证取穴，从根本上健脾助运，舒畅三焦气机，使胃肠运化有权，腑气顺降。

从西医生理解剖上讲，耳穴贴压与副交感神经的作用密切相关，而胃肠功能与副交感神经关系密切，故交感、皮质下、内分泌可通过神经—内分泌系统调节胃肠功能。从中医病机角度讲，结肠癌术后的患者因手术导致元气耗损，伤及胃肠气血，从而导致胃肠功能的紊乱，耳穴贴压通过刺激与肠道相关的耳穴，诸穴配伍，起到疏通肠道经络、行气活血的作用。

3.5 穴位注射

穴位注射结合现代医药学的药理作用和注射方法，以激发经络、穴位的功能。刘刚[47]等研究表明对结直肠癌手术患者在术后常规治疗的基础上加以维生素B1足三里穴位注射，胃肠功能完全恢复率为83.3%，高于对照组(47.6%)。汪洋[48]等通过对足三里穴位注射新斯的明发现能够促进胃肠道功能的恢复，提高患者生活质量，值得在临床广泛应用。

穴位注射是通过循经取穴的方法来增强肠蠕动功能，具有健运脾胃、理气活血之功效。阳明经是多血多气之经，其与脏腑的气机运化有着密切联系，足三里为足阳明胃经穴位，是调节胃肠功能的要穴，故临床上多选用足三里作为注射穴位，而且肌层丰厚，易于药物渗透发挥作用。注射药物主要为维生素B1，其次为新斯的明。

3.6 穴位敷贴

穴位贴敷具有简便、安全、无痛的特点。傅友雯[49]等采用吴茱萸热熨结肠癌术后患者的脐周和内关穴，该研究认为本病病机属本虚标实，以脾肾两虚为本，以痰瘀阻络为标，故选用内关、天枢行气宽中、疏调肠腑以及神阙、关元培本固精、补益气血；吴茱萸的辛温走窜之性，可通过腧穴透达到病灶，使局部血管扩张，改善血液循环，达到温经理气，疏导肠腑气机。邹波峰[50]等对神阙、关元、气海、双侧天枢及足三里行中药贴敷，疗效显著。研究者认为大肠癌患者正气不足，手术进一步造成元气受损，故取任脉穴位补益一身正气；同时手术损伤脏腑脉络，使脏腑气机不通，将辛香走窜，偏走脾、胃、肝经的中药贴敷于穴位，可疏通经络、调理气血。

综上所知，贴敷所用中药大多具有泻下行气，消积通经的功效，可以促进胃肠运动。贴敷的选穴常用神阙、足三里、内关。神阙位于脐部，中医认为“脐通百脉”，有温补元阳、健运脾胃之功，而且脐内血管、淋巴管和神经丰富，利于药物吸收；足三里为足阳明胃经之下合穴，可调理脾胃、补益气血；内关降逆止呕，通络止痛。

4 总结与展望

腹腔镜技术的出现已大大降低了术后并发症的发生率，除了西医的治疗方法外，针灸已经成为胃肠道疾病治疗和康复的重要辅助方法，但仍存在不少问题，如因个体差异而导致针灸治疗时间和手法无规范化标准，假针作为安慰剂是否也发挥治疗作用等。在未来研究方向上，针刺穴位通过哪些信号转导通路发挥作用、不同时间点针灸干预结肠癌手术患者的影响和减少肿瘤的复发、肿瘤放化疗并发症的治疗以及针灸在结肠癌综合治疗方面的优势等这些问题均有待进一步研究发掘。

这篇综述旨在分析近期的临床研究，探讨针灸是否在结肠癌术后胃肠功能的恢复中有一定作用。针灸作为一种疗效好、成本低、副作用少的术后康复方法，可以减少并发症，提高机体免疫，缩短住院时间，节约医疗资源，值得临床推广应用。