从心脾两虚论治儿童抑郁症经验

刘盼 刘晓萍 金瑄 刘乾生 马艳芳 梁田 杨聪

儿童期抑郁障碍是指起病于儿童期(此处指18岁之前的未成年人)，以情绪低落、愉快感或兴趣丧失为主要表现的一类精神障碍，简称儿童抑郁症[1]。抑郁障碍是儿童青少年发病率最高的儿童精神疾病，其病程长、复发率高,终生患病率可达11%～20%[2-3]。近年来，抑郁症自杀率持续上升，且明显趋向低龄化[4]，目前儿童抑郁症的干预措施以心理治疗及抗抑郁药的应用为主，而这两种干预措施对于认知发育尚不成熟及6岁以下患儿不适用，且服用抗抑郁药与抑郁症患儿自杀风险的关联一直备受关注。中医学虽未明确提出“抑郁症”这一病名，但从抑郁症的临床表现和特征来看，与中医古籍中的“郁证”“百合病”及“脏躁”等病症相类似，具有悲忧善哭、心神不宁、烦躁不寐、食欲减退、精神恍惚等临床表现。中华中医药学会脑病专业委员会和国家中医药管理局全国脑病重点专科抑郁症协作组[5]将抑郁症分为心脾两虚、心肾不交、心胆气虚、肝郁脾虚、肝胆湿热及肾虚肝郁6个证型，并制定了养心健脾、滋阴清心、益气镇惊、疏肝健脾、清肝利胆及益肾调气6种相应治则。临证观察发现，心、脾与儿童抑郁症关系密切，运用“补益心脾”法治疗儿童抑郁症，临床疗效显著，现总结如下。

1 立足心脾，把握病机

1.1 心与抑郁症

《类脏》云“意志思虑之类皆神也”，而心主神明，说明人的情感、意识、思维等精神活动有赖于心神的主宰。而心主神明和主血脉两大功能之间关系密切。《灵枢》篇云：“血者，神之气也。”血为神之基，神得血则养，若心血不足、心神失养则会出现精神涣散、思维迟钝、注意力难以集中、夜间睡眠障碍等抑郁症状；心主血脉的功能又受心神的主宰和支配，心神失养，则不能正常支配心主血脉的功能，使心血进一步不足，抑郁症状进一步加重。心为阳中之太阳，心神以阳气为根，只有心阳的化育及温养功能正常，营卫血气才得以调和使神有所养。此外，心阴、心阳相协调使脉道通利、血流运行正常而神有所藏。可见心之气血阴阳为心神正常的物质基础。心在志为喜，若心之气血不足，神无所主，化喜不及，喜不胜悲，无以克悲，反被悲侮，便会出现悲忧抑郁症状。

1.2 脾与抑郁症

《灵枢》云:“脾藏营，营舍意。”营具有化生气血的作用，可为人的思维活动提供物质基础，而营源于脾胃化生水谷之精华。脾胃为“后天之本”“气血生化之源”，脾主运化，将饮食物化生为气、血、津、液并输送至全身，使神得以有源化生。脾主统血，通过其固摄作用使化生的气血行于脉中滋养全身，并固摄心神。脾主升清，中焦脾胃气机是五脏气机之枢纽、主持人体神志活动的关键，若脾胃虚弱、气机失和，无以升清降浊而致清浊不分可出现食滞、纳呆、腹胀等中焦气滞症状；严重者清气下陷可出现泄泻。《景岳全书》云:“凡此为病，脾气结则为噎嗝……食不运则血气日消，肌肉日削，精神日减，四肢不用。”脾在志为思，思则气结，思虑过度也可使气机郁滞、清气不升而出现精神萎靡、头晕目眩、食欲不振、全身乏困等抑郁症状。

1.3 心脾两脏间关系

1.3.1 心脾生理关系 生理上，心脾两脏经络相通、母子相连、气血互用。《内经》云：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上隔，注心中”，“胃之大络，名曰虚里……脉宗气也”，可见脾通过支脉及胃之大络与心相通。心属火，脾属土，根据五行生克制化规律：火生土，即心为母脏，脾为子脏，两者母子相连。《素问》云：“心生血，血生脾。”心与脾两脏在血液的生成与运行中协同为用，缺一不可。一方面，心血的生成得益于脾胃的运化传输及心阳的“化赤”作用，而脾的运化机能又得益于心血的滋养；另一方面，心气的推动作用使脉道通畅、血流不息，脾气的统摄作用保证了血行脉中，两者共同维持着血液的运行。

1.3.2 心脾病理关系 病理上，若先天心气不足、心阳素虚而火不暖土，或忧思抑郁等情绪损伤心神、暗耗心血，心血不足不能供养脾的运化，均可致脾运化失司而出现脘腹胀满、食纳呆滞、全身乏困等症，此为母病及子的表现；若后天失养、饮食不节而脾气虚损，气血生化无源，心阳无源化赤，心血无以化生，心神无以滋养，最终出现心悸、失眠、头晕等症，此乃为子病及母的表现。总之，心脾两脏若有一脏病变严重，则会母病及子或子盗母气而致母子同病、心脾皆虚。

1.4 儿童心常有余、脾常不足的生理特点决定了儿童抑郁症的病机特色

1.4.1 小儿的生理特点 “稚阴稚阳”为小儿的生理特点之一，从阴阳学说的角度说明了小儿体格及器官的发育尚不成熟，脏腑的各项生理功能尚不完善。“纯阳之体”为小儿的另一生理特点，与“稚阴稚阳”两者看似矛盾，实则是从不同层面阐明了小儿阴阳的本质，稚阴稚阳指小儿阴阳皆稚弱；而纯阳是指在阴阳皆稚弱的前提下，阳稚较阴稚稍逊。由此可见，小儿还处于脏腑未壮，形气未充，气血未盛，神气怯弱的状态，心、脾两脏的生理特点亦是如此。

1.4.2 从心常有余、脾常不足论儿童郁之病机 “心常有余”指小儿生命力旺盛，生长发育迅速。但小儿心功能尚未成熟、气血尚未充盛；其次，肾藏精，精可化生为血以滋助心，而小儿肾常虚，精化血不足无以助心，心血不充；再者，小儿心阳虽盛但心阴不足，且心阳有余又易化热生火而伤阴耗气出现心之气阴两虚之证。故心之“有余”又为相对有余。《灵枢》云:“心藏神，脉舍神。”心主血脉而藏神，脉为神之舍，血为神之基，小儿心之气血不足、心阴心阳不协调，因而小儿心主血脉及藏神的生理机能同样稚嫩而未臻成熟。人类精神情志活动离不开心主神明和肝主疏泄，而心为君主之官，可统帅肝之疏泄。若小儿先天不足、心功能异常、后天失养会使心气不足、心血不充、心阴亏虚进一步加重，致血脉不充、脉道不利、心神失养，日久可影响及肝。心肝失养，藏神和疏泄失职而心无所主、肝气郁结可出现精神涣散、情绪抑郁、胸闷气短、睡眠障碍等抑郁症状。

“脾常不足”指小儿生长发育迅速，脾胃尚不健全的运化功能与对水谷精微的大量需求上表现为相对不足，此外，小儿五脏特性中“肝常有余”，木克土，则脾更加不足。小儿生后乳食不知饥饱，饮食不辨优劣，使脾胃负担进一步加重，脾失健运，气机升降失常，脾不散精，水谷无以四布，则气血生化无源、水饮内停、痰湿凝聚。气血生化无源，人体思维活动的物质基础匮乏，痰浊蒙蔽或痰郁化火，上扰清窍，均可出现抑郁之症[6]。《四圣心源》云:“土弱而不能达木，则木气郁塞”，肝随脾升，脾失健运，脾气不升，肝之疏泄失常，肝气郁结，而致中州“土壅木郁”。同时脾失健运、脾不统血又可致气血生化无源，肝血不足，不能涵养肝阳，肝阴肝阳不协调，也可致疏泄失职、肝气不畅。肝脾两者疏泄运化失职、藏统失司可出现精神抑郁、神疲纳呆、胸闷太息等抑郁症状。

1.4.3 心脾两虚，肝郁痰阻病机之形成 基于小儿心常有余之相对有余及脾常不足的生理特点，若小儿先天不足、心功能异常、后天失养、饮食不节等可致心气不足、心血耗伤、脾气虚损、气血生化无源而形成心脾气血两虚之证，出现精神萎靡、心悸气短、失眠多梦、食少纳呆、全身乏困等抑郁症状。此外，在一些留守儿童、父母离异或管教严厉的家庭环境中，儿童往往会因心理及学习压力大而思虑过度。《医门法律》云：“思动于心则脾应。”[7]思虑过度可暗耗心血，思则气结，中焦气机不畅，升降失常，可见儿童思虑过度亦可致心脾两虚之证。心脾气血两虚日久，脾失健运，气机不畅致痰湿内生、痰蒙清窍，血不养肝、土不达木可致肝失疏泄、肝气郁结而出现抑郁症。心之气血不足，血不养脾，会使脾失健运进一步加重；脾失健运，气血生化无源，又会使心之气血更加不足，两者通过母子关系相互影响，日久恶性循环最终加重抑郁症状。可见心脾两虚不但可诱发儿童抑郁症，也可加重儿童抑郁症。因而认为儿童抑郁症的病位主要在“心、脾”两脏，其病机之本为心脾两虚，标为肝郁痰阻。

2 抑郁症之论治

2.1 各医家论治抑郁症之思路

随着抑郁症发病率逐年上升，各医家对抑郁症的认识及研究更加深入且各有特色。张学文国医大师辨治抑郁症从肝出发，认为抑郁症的病机为肝气郁结、脾虚生痰、气血瘀滞，治疗上分早中晚三期论治，但疏肝解郁贯穿始终[8]。王丽涛等[9]从心藏象理论探讨抑郁症及其各季节抑郁症的病机特色，认为春、秋、冬季抑郁症的发病机制分别为心藏神失常影响肝主疏泄、肺主治节和肾主藏精，主张无论哪个季节治疗抑郁症都应从心进行论治。于姚等[10]认为抑郁症的病机为气机郁滞、情志不畅，治疗应从脾着手，此与《证治准绳》中“郁在中焦”观点相同，且有现代研究表明，从脾论治可通过增加突触间隙单胺类神经递质含量、调节神经内分泌紊乱、加速能量代谢、调节肠道菌群失衡等多途径、多靶点的方式治疗抑郁症。杨士成等[11]认为抑郁症基本病机为气机郁滞，而肺主一身之气，正如《素问·至真要大论篇》所云“诸气膹郁，皆属于肺”，治疗上应从肺论治以调畅气机，且在叶天士《临证指南医案》中已有从肺论治郁证的记载。宋清雅等[12]主张从肾虚论治抑郁，发现补肾药对古籍中未被定为郁证的其他疾病的精神情志活动及行为有明显改善，且现代医家从肾论之抑郁症疗效显著。邹伟教授[13]从病理因素“痰”来论治抑郁症，认为抑郁症的病理机制为痰郁闭窍，治疗上以化痰为纲，辨证加减，为抑郁症的治疗提供了新的思路。此外，还有医家从胆虚[14]及胃肠[15]入手探讨恢复胆主决断及调节胃肠功能治疗抑郁症的可行性。

2.2 儿童抑郁症治疗新思路

2.2.1 从心脾论治儿童抑郁症 《外台秘要》云“心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐”，《内经》云“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安”，因而要使五脏安定、情绪稳定应从补益心脾之气血入手，心脾气血充盛则心有所藏、神有所主、脾可升清降浊以维持五脏气机升降，正如《内经》所云“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”健脾补心法首见于严用和《济生方》，古今各大医家补益心脾多应用归脾汤加减，临床疗效显著[16]。临床治疗儿童抑郁症紧扣小儿生理特点及病机特色，治疗上以补益心脾为主，解郁化痰及心理疏导为辅，方选“养心解郁汤”，处方：西洋参、龙眼肉、合欢花、郁金、远志、石菖蒲、白芍、柴胡、大枣，共9味药物组成。

2.2.2 养心解郁汤之方解 方中西洋参和龙眼肉共为君药，西洋参既可补心脾之气，又可养心脾之阴，可用于心脾气阴两虚之心悸、心烦不眠、纳呆食滞等症；龙眼肉入心脾二经，可补益心脾，养血安神，两药共奏补益心脾之功。合欢花、郁金、远志、石菖蒲共为臣药，合欢花入心肝经，善于疏肝解郁，悦心安神；郁金归心肝经，可清心解郁开窍；远志开心气、宁心安神，还可祛痰；石菖蒲入心经，开心窍，可醒神益智，其气味芳香，又具化湿醒脾开胃之功，此四药既可辅助君药开心气、醒脾气，又有解郁化痰之效。白芍、柴胡共为佐药，两药主入肝经，白芍可平抑肝阳、养血敛阴；柴胡可疏肝解郁以条达肝气，合用以养肝血、疏肝气。大枣为使药，既可调和诸药，又可养心血、安心神、补脾益气。全方共奏“补益心脾，解郁化痰”之功。

3 病案举隅

患者，女，15岁，2018年10月15日初诊。因“情绪低落3月，加重伴夜休不佳1月”就诊。刻下症：情绪低落，沉默少言，夜间入睡困难、睡后梦绕纷纭、频繁夜醒，偶有头晕、胸闷气短，全身乏困，纳差，体重较前下降，月经量少色淡，大便稀溏。面色无华，舌质淡，苔白滑，边有齿痕，脉细滑。目前，国内外儿童抑郁症的诊断与评估均参照成人抑郁症诊断标准，依据过伟峰等[17]制定的抑郁症中西医结合诊疗专家共识进行辨病辨证。西医诊断：儿童抑郁症；中医诊断：郁证 心脾两虚，痰湿内阻证。治则：补益心脾，利湿化痰，解郁安神。处方：西洋参另煎4 g、龙眼肉 10 g、刺五加10 g、酸枣仁15 g、远志10 g、石菖蒲10 g、合欢皮10 g、郁金10 g、柴胡6 g、白芍10 g、薏苡仁10 g、芡实10 g、茯苓10 g、炒山楂10 g、甘草6 g、大枣 2枚，14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。并嘱患儿少食生冷之品，注意缓解学习压力，嘱家长密切观察患儿病情变化，并予以心理疏导。

2018年10月29日二诊：患儿抑郁情绪较前稍好转，夜间睡眠稍改善，全身乏困较前缓解，食纳渐增，但仍沉默少语，偶有头晕、胸闷气短，大便成形。面色少华，舌淡红，苔白滑，脉象基本同前。上方去薏苡仁、芡实、茯苓，加茯神10 g、莲子肉10 g、红景天10 g、川芎6 g，继服2周。

2018年11月12日三诊：患儿未再出现头晕、胸闷气短、全身乏困等症，抑郁情绪不断趋于好转，逐渐开始与家人交流，夜间睡眠有所提高，食纳尚可，大便正常。面色有光泽，舌象基本同前，脉细而有力。守原方继服1月。

3个月后电话随访，患儿情绪低落及睡眠障碍已明显好转。

按 患儿升学不顺后情志不遂，《内经》云“故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”，故情志所伤，首伤心神，心为五脏六腑之大主，《内经》云：“主明则下安，主不明则十二官危”，患儿刻下症见“全身乏困、纳差、大便稀溏”等，考虑心无所主，影响至脾。脾失健运日久则气机不畅、水饮停聚而不思饮食，水谷摄入不足且无以布散，气血无源化生而渐亏；加之复读后学习任务重、压力大而思虑过度，日久亦可耗伤心血、损伤脾气而出现抑郁症状。心、脾两脏相互影响而导致抑郁症，故诊断为心脾两虚、痰湿内阻型儿童抑郁症。

气血生化无源加之心血耗伤而致神无所养而出现情绪低落、沉默少言症状；血虚心无所养、神不守舍，故而夜间睡眠不佳；脾虚清阳不升、头目清窍失养则头晕；脾失健运生湿、生痰，痰湿阻滞则胸闷气短；纳差且消瘦乃脾胃功能俱衰，胃中元气不足的表现；气血不足，四肢不养故全身乏困；月经量少色淡乃气血生化无源，太冲脉虚衰；大便稀溏为脾虚湿盛、脾气下陷的表现；纵观舌脉为体内气血不足兼有痰湿的表现。

处方以养心解郁汤为基础方，配刺五加以加强补益心脾之力；酸枣仁养心宁心安神之效；茯苓、薏苡仁、芡实以健脾利水止泻以改善患儿大便；再加炒山楂以行气开胃使患儿食欲渐增；全方共奏“补益心脾，利湿化痰，解郁安神”之功。二诊患儿抑郁情绪及睡眠较前好转，加茯神、莲子肉以乘胜追击，加强健脾宁心安神之效；患儿大便已成形，舌边齿痕消失，去薏苡仁、芡实、茯苓，但观舌苔白滑仍有湿象，加红景天助西洋参、龙眼肉、刺五加益气健脾，脾气健运则水液布散通利则体内剩余水湿得化；加“血中气药”之川芎既可上行头目，又可中开郁结助合欢皮、郁金、柴胡行气疏肝解郁以改善患儿头晕、胸闷气短症状。

4 小结

从心脾与儿童抑郁症的关系出发，治疗上以补益心脾为主，配合解郁化痰法以及心理疏导，临床疗效显著，为中医治疗儿童抑郁症提供了诊疗思路。同时，有基础研究发现补益心脾法为主的治疗对抑郁症神经-免疫-内分泌系统网络多个靶点具有调节作用[18],可通过免疫调节维持辅助性T细胞Th1/Th2 的平衡状态[19]，阐述了补益心脾法治疗抑郁症的部分作用机制，为中医补益心脾法治疗抑郁症提供了客观依据。抑郁症与失眠之间关系密切，临床上常有以失眠症状为主诉就诊的抑郁症患者，对于此类患者应注重抑郁症的排除，以免误诊，此观点与任建宁等[20]临床发现一致。此外，在药物的选用以及剂量大小上应注重个体化差异，儿童补益心脾药物的选用中，考虑到人参有促进性成熟之虞，一般多选用西洋参，若以脾气虚为主时，可用党参代替；剂量的大小常根据儿童年龄段的不同而确定。目前，临床上尚无6岁以下儿童可应用的抗抑郁药物，若在未来中医治疗儿童抗抑郁症的研究中，将中医理论与西医研究方法相结合，从而挖掘出中医药对儿童抑郁症，特别是6岁以下儿童抑郁症的治疗机制及其儿童抑郁症各个靶点之间的关系，将会对儿童抑郁症的治疗具有明显的促进作用。