王桂玲运用贺氏针灸三通法治疗冻结肩经验

张帆 王桂玲 李彬 郭静 张涛

冻结肩(Forzen Shoulder)，又被称为肩周炎，是一种以进行性肩关节疼痛伴活动功能障碍为主要临床表现的常见肩部疾患，其发病率为2～5%[1]，好发于40～70岁人群[2]。冻结肩主要表现为肩关节主、被动活动功能受限，盂肱关节X射线可出现骨质疏松及钙化性肌腱炎。既可独立发病也可以继发于其他疾病[3]，故分为原发性和继发性，但两者除病因不同外，其所导致的病理及影像学并没有明显差异，均表现为肩袖间隙的炎症和纤维化[4]。肩关节磁共振表现为喙肱韧带的缩短和增厚，关节囊的挛缩以及容积减少[5]。1934年Codman将无明确外伤原因而导致的肩痛伴肩关节功能障碍的临床表现统称为冻结肩。直到现在依然有很多文献在描述冻结肩时使用“肩周炎”的名称[6]。中医治疗在改善患者症状及控制病情方面均有明显的疗效[7-8]。笔者跟随王桂玲主任医师临床灵活运用贺氏三通法治疗冻结肩，以“审因辨治，明辨经络，分期施治，法用三通”为治疗特色，标本兼顾，取得佳效。

王桂玲主任自2002年以来师从国医大师贺普仁教授，为卫生部、国家中医药管理局正式批准的贺普仁教授的学术继承人。从事针灸临床工作二十余年，秉承贺普仁教授“病多气滞，法用三通，分调合施，治神在实”的学术思想[9]，擅长用三通法治疗疼痛性疾病、皮肤病及其它疑难病症。特遴选、整理、归纳总结了王桂玲主任治疗冻结肩的临床经验，介绍如下。

1 中医针灸治疗冻结肩的概况

冻结肩主要表现为上肢大关节的痹痛制动，属于中医“痛痹”范畴，根据发病原因、临床表现、发病年龄的不同，历代中医文献称之为“肩凝症”“五十肩”“漏肩风”“肩胛周痹”等。治疗上以缓解肩关节疼痛、改善肩关节功能活动为重点，在传统毫针刺法的基础上，配合艾灸、火针、刺络拔罐、刮痧、耳穴压豆多种治疗方法，融合病因辨证和经络辨证为一体，近端取穴以肩关节局部邻近腧穴和阿是穴为主，远端取穴以循经取穴和经验穴为主。

2 审因辨治，明辨经络，分期施治冻结肩

肩凝症(冻结肩)属于中医痹证范畴，《素问》言“风、寒、湿三气杂至合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。冻结肩好发于50岁左右，七七天癸竭，肝肾虚损，风寒湿邪乘虚而入痹阻经络，或常年过劳导致瘀血阻络，不通则痛；或因久病体弱导致气血不足，肩部筋脉骨骼失于濡养，不荣则痛。王桂玲主任主张按病因辨治，风寒湿型以肩痛或伴沉重感，遇寒痛重，得温痛缓为特点，治疗当以粗火针深刺、密刺温通为主；气血虚型以肩部酸痛，遇劳加重，多伴少气懒言、神疲乏力为特点，治疗当以毫针微通或细火针浅刺、散刺温通为主；瘀滞型以肩部胀满疼痛拒按，夜间尤甚，常伴有眠因痛差为特点，当以放血强通为主。病因不同，刺法有别。

在针灸施治过程中，注重病因辨治的同时还应结合经络辨证。根据《灵枢·经筋》的记载，经络循行路线经过肩部的有手太阴经、手三阳经、足太阳经、足少阳经及所属的经筋、经别。根据肩周疼痛部位的经络循行，以肩前内侧痛为主者为手太阴经证，可配列缺穴；以肩前痛为主者为手阳明经证，可配合谷穴；以肩外侧痛为主者为手少阳经证，可配外关穴，另配经外奇穴落枕穴，用之显效；以肩后痛为主者为手太阳经证[10]，可配后溪穴。辨证归经，循经配穴。还要明辨病在经还是在络，病入经者多用毫针调气通经，病入络者多用三棱针等活血通络。

王桂玲主任在冻结肩治疗中遵循审因辨治结合经络辨证并进行分期施治的原则。急性期(冻结进行期)发病时间短，多在1～3个月内，疼痛重，肩部活动受限轻，“急则治其标”先以止痛为要，结合病因辨证，局部腧穴或用粗火针深刺、密刺以温经散寒除湿，或用三棱针放血以祛瘀通经活络，配合循经选取远端腧穴及足太阳经穴，选用毫针刺，以泻法为主；缓解期(冻结期)发病时间较长，多在3个月以上，肩部活动受限明显，疼痛相对减轻，患者久病不愈则易耗伤气血，辨证以虚为主，局部腧穴用细火针浅刺、散刺以温阳益气活血，配合循经选取远端腧穴及足阳明经穴，选用毫针刺，以补法为主。亦有患者虽病程日久，但瘀血之象明显，可配合放血疗法，攻补兼施。不同时期针灸治疗冻结肩的指导原则不尽相同，当灵活选用。

3 “法用三通”治疗冻结肩

冻结肩是在人体正气虚损的前提下，风寒湿邪侵袭肩部经脉、经筋、骨节，寒湿凝聚，气血瘀滞，脉道不通或局部失于气血荣养，故“不通或不荣”为本病病机。王桂玲主任秉承恩师贺普仁教授“病多气滞，法用三通，分调合施，治神在实”的三通法学术思想，擅长灵活运用贺氏针灸三通法治疗疼痛类疾病。治疗上多以温经散寒除湿，活血化瘀通滞，补益气血为法，使受累经络得以“通则不痛”或“荣则不痛”。贺氏针灸三通法之微通法、温通法、强通法在改善肩关节功能活动和缓解疼痛方面具有针灸特色和临床优势。

3.1 微通止痛法

微通止痛法是指运用毫针针刺达到止痛效果的一种治法，也是临床上最为常用和最基本的止痛刺法。所谓微通，一曰针具之微，早在《灵枢·九针十二原》中就有描述“欲以微针通其经脉，调其气血”，后《标幽赋》亦指出“观夫九针之法，毫针最微”，针尖如“蚊虻喙”，针身细巧，可针刺全身穴位，应用广泛；二曰刺法之微妙，从持针、进针、行针导气、补泻手法、留针到出针，各个环节无不体现刺法技术的精妙，以达贺氏微通法治神亦守神、气至而得气、得气后气至病所的微通刺法要求，从而实现《灵枢·九针十二原》所言“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见青天”之功效。

冻结肩在古代文献中其发病机理多以正气虚弱为本，《素问·脉要精微论篇》曰“背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣”。《医学举要》云“肩背作痛，手太阴、足阳明为病，肺朝百脉，肺病则不能管束一身，故肺有病即肩背作痛。又背为阳明之府，阳明有亏，不能束筋骨而利关节，即肩垂背曲。若外邪为患，当从太阳经治”。

王桂玲主任选用微痛法治疗冻结肩，除前面所述辨证归经，循经取穴外，常远端选取患侧条口透承山。其操作手法应为两步：第1步，深刺患侧条口穴同时活动患侧肩部；第2步，得气后直刺透向承山穴，直到在承山穴处皮肤触摸到针尖为宜。这种刺法较常规刺法针感强，疗效佳。条口为足阳明胃经穴，足阳明胃经多气多血，如其平调，内外皆养，五脏皆安。以3～4寸毫针深刺条口穴的同时配合患侧肩部活动，不仅能够鼓舞脾胃中焦之气，令其透达四肢，更能引气上行，气至病所，促进肩部“气滞”之经脉通畅，局部气血充盛，方达到濡筋骨、利关节的作用，此为治本之法。承山为足太阳膀胱经穴，太阳为六经之首，人体“藩篱之本”，外界风寒邪气侵袭人体首犯太阳；承山穴名意指随膀胱经经水下行的脾土微粒在此固化，具有固化脾土以助运化水湿之功效。条口透刺承山通过扶正以祛除风寒湿邪，标本兼治，最终达到调畅凝滞的气机之功效，通则不痛。

患者，女，53岁，主诉“左肩疼痛5个月，伴活动受限3周”就诊，5月前左肩无明显诱因出现疼痛，活动虽不受限，但自觉抬举费力，自行外用麝香壮骨膏、扶他林等药物，效果甚微，3周前患者发现左肩活动受限，左上肢不能抬举过肩，夜间肩部疼痛，影响睡眠，白天倦怠乏力。舌质淡，苔薄白，舌体偏大，边有齿痕，脉沉细无力。检查：左肩内侧有压痛，左上肢前屈5°，外展不能，背屈不能。辨证：气血不足，筋脉失养。治法以补益气血，濡养筋脉。取穴：3寸毫针深刺左侧条口同时活动左肩，后直刺条口透承山，左肩局部取穴肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴，远端取穴加列缺，用补法。每周针刺5次，共针刺10次后，左肩疼痛VAS评分从10分到3分，左肩疼痛明显缓解，睡眠及生活质量明显改善。

3.2 温通止痛法

温通止痛法是指运用以火针和艾灸为主的刺灸方法达到止痛效果的治法。《灵枢·经筋》在手三阳经、足太阳经、足少阳经经筋病的治疗描述中均提到了“燔针”，可见“燔针”的治疗对于经筋病最具特点和擅长。“燔针”首见于《黄帝内经》，《灵枢·官针》云“九曰焠刺，焠刺者刺燔针则取痹也”。焠刺是将烧热烧红的燔针快速刺入皮内的一种刺法，故“燔针”和“焠刺”即为“火针”和“火针疗法”。

这里所说的“火针”不仅仅是一种针具，更是指火针刺法。火针刺法和艾灸疗法并称为温通法，其优势和特色就在于“温”。气血是人体生命活动的动力和源泉，温通法借助火针的火力、艾灸的温热刺激以激发人体的阳气，启动下焦命门之元阳，增强经络对气血的营运与推动作用，以开闭、疏通脉络，即可“借火助阳”以补虚，又可“开门祛邪”以泻实，乃至“以热引热”使火郁壅滞得泻，这就是火针、艾灸温通止痛的独特效用。

王桂玲主任认为，人体气血喜温而恶寒，寒则凝聚不通，唯有借助温通之法，无邪则温补，有邪则胜邪。温热之法，寒祛则凝散，经络畅达，气血调和，诸病得愈。

对于冻结肩的温通法止痛治疗，王桂玲主任提到《灵枢·经筋》对其的相关论述“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。其中的燔针，一指火针；二指温针。《类经》中张介宾释燔针曰“盖纳针之后，以火燔之使暖也”，又云“燔针，烧针也”。即应用火针焠刺，快速地进针出针；用温针法，在进针得气后留针的过程中，针柄上置艾炷火烧以温针。“以知为数，以痛为输”，指以病人的疼痛感觉变化决定治疗的次数，病灶反映于体表的痛点就是温通法治疗所要选取的穴位。《素问·举痛论篇》云“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则脉外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止”。因寒邪收引引起的疼痛，得温热即可缓解，而火针是一种有形无迹的热力，可以温其经脉，鼓舞人身的阳热之气，温煦肌肤，驱散寒邪，使脉络和调，疼痛自止。

患者，女，45岁，主诉“右肩疼痛1月，逐渐加重伴活动受限2周”就诊，1月前患者外受风寒后出现右肩及右肩背上部轻微疼痛，经休息后无明显缓解，活动不受限，未予诊治。2周前患者右肩疼痛逐渐加重伴活动受限，痛引右肘前，甚则痛引右手拇食指，右肩背上部压痛明显，活动逐渐明显受限，右上肢不能完成梳头、系背部内衣扣等动作，右肩怕风怕凉。舌淡，苔白，边有齿痕，脉缓。检查：右肩有压痛，右上肢前屈90°，外展10°，背屈不能。第一次给予微通法右肩局部穴位、右侧条口及左侧肩部肩髃、肩髎巨刺治疗后，右肩略显轻松，但仅两日右肩疼痛恢复如前。第二次就诊时，在用微通法治疗前，先采用粗火针点刺右肩局部阿是穴，深度0.5～1寸，采用每针间隔约1 cm的密刺法，速刺疾出，患者立觉右肩轻松，右肩疼痛VAS评分从10分到5～6分，疼痛明显缓解，当晚VAS疼痛评分4分，经每周2次，治疗2周后，右肩无明显疼痛，活动自如。

3.3 强通止痛法

强通止痛法是指运用三棱针或一次性采血针等工具的刺络放血强通法以达到止痛效果的治法。强通法是针灸治疗中应用广泛、独具特色的一种传统针法。即利用三棱针等在人体一定的穴位或者某浅表部位，刺破血络，迫血外泄，使邪随血出，祛瘀通闭，疏通经脉，使经气通畅，营血顺达，以达到祛瘀活血，通络止痛的治疗效果。

人体在正常情况下，营卫调和则“阴平阳秘，精神乃治”，若营卫不和则阴阳失衡，风寒湿邪乘虚而入，由表及里，稽留不去，直达筋骨、营血深处，经络气血运行阻滞，导致“不通则痛”的病理机制。若病久或风寒湿邪较重，经络气血凝滞明显，常可导致肩痛久治不愈。

对于冻结肩长期疼痛的患者，王桂玲主任注重局部望诊及触诊，在疼痛部位常可观察到浮于体表、形如小蚯蚓状、粗细不等的青紫色血络；有的患者局部无明显浮络，但触诊可发现局部压痛明显，部位固定。治疗时使用强通法，用三棱针或一次性采血针在青紫的浮络上或固定的压痛处点刺放血拔罐，待血出尽自然止血后，疼痛多可立减。

患者，女，55岁，主诉“右肩疼痛逐渐加重1年”就诊，1年前无明显诱因出现右肩前酸胀不舒，当时局部贴敷活血止痛膏药后症状缓解，后又出现右肩疼痛并逐渐加重，右肩、颈、前胸、胁肋、肩胛部均出现不同程度的酸痛，自诉痛楚难以描述，4个月前开始间断口服止痛药物，甚则间断日服芬必得5片，效不佳。外院行肩部理疗、按摩、外用膏药效甚微。夜间痛甚，强迫体位，辗转难眠。舌暗，苔白，边有瘀斑，脉沉细。检查：右肩髃、肩髎、肩井区域隐约可见3条直径约0.5～1 cm左右粗细不等、颜色青紫的浮络，右肩井向肩髃方向浮络按之有压痛，余无明显压痛，肩贞处有压痛，无明显浮络。右上肢前屈120°，外展90°，背屈10°。患者第一次就诊时首先选取按之有压痛、较粗之浮络，进行刺络放血拔罐治疗，血色黑紫，量约3 mL左右。起罐后患者立刻感觉右肩沉重酸胀感明显减轻，如释重负一般。右肩疼痛VAS评分从10分到5分，后配合温通及微通法治疗，右肩疼痛明显缓解。经每周2次，治疗8周后，右肩无疼痛，右肩关节活动基本自如。

4 总结

王桂玲主任常言针灸治病贵在保持中医临床思路，应以审因辨证为本，首先辨别疾病寒热虚实，进而辨别病位在经还是在络，根据症状辨别其应归在何经或归于何络。病入经者则调气通经，病入络者则活血通络。经络不畅、激惹经脉或气血不足导致不通或不荣是疼痛的基本病机，通则气血畅达，局部得以荣养，故以通止痛才是治疗疼痛的根本。《黄帝内经》对于疼痛的十三条病因描述中有十二条为寒邪所致，只有一条为热邪引起，且全部使用“客”字，体现邪从外来，客于体内，并使用“气血乱”“血泣”“脉不通”“血不得散”等，高度总结了疼痛发病机理为气血运行障碍。王桂玲主任继承并发扬了国医大师贺普仁教授“道用合一”的针灸学术思想和临证理术，灵活运用微通、温通、强通三法，将贺普仁教授的“病多气滞，法用三通，分调合施，治神在实”的核心思想贯穿始终，察因知位，妙取三法施治，以达到通经络，调气血，和阴阳，复气机运行之常。不断将多年针灸临床经验面传心授、代代传承。