基于“阳有余阴不足”理论探讨小儿性早熟

江宝春，艾斯

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

0 引言

随着生活水平的提高，性早熟发病率逐年提升，尤其女性儿童多于男性儿童[1]。根据临床资料显示，性早熟以中枢性性早熟居多，约占92%，性早熟发生的年龄也逐渐提前[2]。小儿性早熟已然成为儿科近年来常见病、多发病，表现为女孩8岁前，男孩9岁前，提前出现第二性征，常会为小儿带来心理方面的困扰；同时也会促进骨骺的提前闭合，致使儿童身高丢失严重；部分还可引发成年期相关疾病，如女性生殖系统肿瘤等[3]。西医大多采用 GnRHa 治疗中枢性性早熟，其疗效和安全性已经得到了普遍的认可，然价格昂贵。中医中药在治疗性早熟方面，具有独特的优势，副作用小，价格低廉。

导师通过多年来对儿童性早熟的临床研究，结合前人的经验，认为阴虚火旺为性早熟的病机关键，病位以肾为首，兼有肝郁化火以及痰湿壅滞。因此临床辨证常从阴虚火旺入手，治以滋阴降火法，方选知柏地黄汤加减，常收获满意疗效，这也印证”阳有余阴不足”理论对小儿性早熟治疗的指导作用。

1 病因病机

性早熟属于西医学病名，根据临床症状，与古籍中的“乳疬”“月经先期”等病类似。小儿性早熟的发生多与社会和环境因素，生活方式的改变，疾病的影响密切相关，多种综合因素可导致体内阴阳平衡被打破，阴虚火旺则为常见的病理状态，亦可见于肝郁化火，皆可导致 “天癸”早至。故而临床中常认为，性早熟的首要病位在肾，其次在肝，生理上小儿肝常有余，易致相火妄动；肾常不足，则见于阴虚火旺。通过总结归纳各种文献对性早熟病因病机的探讨，大方面来看也不外乎责于肾阴虚火旺、肝郁化火、痰湿壅滞，这三者可单独作用或共同作用。

1.1 阴虚火旺

朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中提出“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血。故气常有余，血常不足[4]。”又曰“气有余便是火”，然所谓有余者，非真气之有余，谓真气病而邪火相协，或行而迅速，或住而壅塞，气火俱阳，以阳从阳，故阳愈亢而阴愈消，所谓阴虚生内热者以此。朱丹溪从气血生成的生理机能入手，进一步阐述气有余便是火的病理机制，从而引申出阴虚火旺的病因之源，为性早熟患儿的辨证施治提供理论指导。然临证之中，遣方用药尚需因人制宜。小儿属于一个特殊群体，为“稚阴稚阳”之体，即“稚阳未充，而稚阴未长者”，肾为元阴元阳所在，故性早熟儿童常见“壮火”旺盛，而肾阴未长，又受“壮火”耗损，则易出现肾阴不足而相火偏亢之象[5]，临床常辨证为阴虚火旺证。人是一个有机整体，从五脏生理功能来看，主闭藏者肾也，司疏泄者，肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心。心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣[6]。因此，临床上阴虚火旺证的患儿常表现为：第二性征提前出现，颧红盗汗，五心烦热，舌质红，苔少。

1.2 肝郁化火

肝主疏泄，足厥阴肝经环阴器、经乳房，男子排精、女子排卵及月经来潮皆与其密切相关。肝肾同源，肝木的条达有赖于肾水的滋养；若肾水亏虚则肝失濡养，而相火旺又可进一步导致肾水亏虚，则见肝火上炎，临床多表现为急躁易怒；肝经郁滞，肝失疏泄，日久化火，进一步致肝脏藏泄失常，肝肾阴阳失衡导致生殖功能提前启动。因此导师认为，小儿性早熟除常见于阴虚火旺证，也多见于肝郁化火证，这与“阳有余阴不足”理论密切相关，亦符合小儿的生理特点。宋代著名儿科医家钱乙在《小儿药证直诀·变蒸》[7]提出：“五脏六腑成而未全，全而为壮”，提出了“脏腑虚实辨证”理论，即“心、肝有余，肺、脾、肾不足”。肝藏血，主疏泄，肝失条达，肝经郁滞，日久化火，致第二性征提前出现。小儿阳常有余、肝常有余，阴常不足、肾常虚，故而在病理上常表现为肾阴亏损而肝阴不足，甚则肝阳上亢。乳头属肝，乳房属胃。肝经循两乳，肝气郁结，则乳房脉络疏利不畅，阻于乳络，出现乳房肿块[8]，不通则痛，故临床所见肝郁化火证性早熟患儿可有乳房明显疼痛的典型症状。

1.3 痰湿壅滞

《湿热论》中有云：“夫天下默然而受其累者，湿之谓乎。脾为身主，最苦于湿，惟最苦者，最易受焉。”感受湿邪尚有外感之湿、内伤之湿之分。原文提到内伤之湿常见于：如嗜瓜果，饮乳酪，啜酒浆，喜生冷，此内伤之湿也。此外，小儿尚可感受先天之湿，原文曰：“如因母有湿病，或体肥而多湿者，此禀受先天之湿也。”因小儿脏腑柔弱，形体未充，常易感邪发病。小儿“ 脾常不足”，又易犯饮食失节之过, 倘若家长再令小儿饮食过多，或过食生冷油腻之物,有伤脾胃,气机失于运布，令水湿排出无出路，停聚于中焦。小儿为“ 纯阳”之体, “阳常有余”，若湿邪入里无以快速排出，则可进一步从阳化热,导致中焦湿热为患，脾胃气机升降失调，阳气不升，伏留化火。阴火扰动，亦可激发元气，而致天癸早至。

2 辨证施治

本病的病因病机为阴虚火旺为主，兼有肝郁化火，痰湿壅滞。治疗方面，则需细细审查脏腑虚实，采用补虚泻实之法，方能收获满意疗效。肾阴不足，相火妄动者，治疗方面则以滋阴降火为主；肝郁化火者，以疏肝泻火为治则；痰湿壅滞者，以健脾利湿化痰为治则，做到祛邪扶正相结合。阴虚火旺证则以知柏地黄汤为主方，并随证加减之。方药由知母、黄柏、生地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。阴虚火旺临床见乳房胀痛者加香附、郁金、枳壳、青皮、橘皮；盗汗加牡蛎、乌梅、五味子、浮小麦；烦躁易怒加龙胆草、柴胡、白芍、夏枯草、钩藤；入睡困难加酸枣仁、远志、龙骨、牡蛎；脾虚湿盛临床见阴道分泌物多者加萆薢、春根皮、猪苓、芡实；体型偏胖加陈皮、半夏、茯苓、白术、荷叶、山楂等。

3 验案举隅

患儿，黄某，女，7岁9个月，以“发现双侧乳房肿大2月余”为主诉于2019年12月30日初诊。2月前患儿出现乳房肿大，伴有触痛，盗汗，口苦口干，纳欠佳，寐欠安，二便正常，平素性格易急躁。既往无特殊病史，否认家族性疾病史。体格检查：神情，精神可，皮肤无黄染，双侧乳房发育B2期，大小约2.0cm×2.5cm，触之疼痛，无阴毛、腋毛，无月经初潮。心、肺、腹及神经系统无异常。舌质红，少苔，脉细数。骨龄测定：9.2岁。中医诊断：乳疠，证候诊断：阴虚火旺。治法：滋阴泻火。方选：知柏地黄汤加减，具体处方：生地黄 15g，知母 9g，山药 9g，山茱萸 9g，茯苓 9g，香附 9g，橘核 9g，昆布 9g，夏枯草 15g，牡丹皮 12g，酸枣仁 9g，远志 6g，陈皮 6g，麸炒枳壳6g。颗粒药×14剂，餐后内服，每日2次。嘱减少高热量、油炸食物的摄入，加强体育锻炼。

二诊：左侧乳房消退明显，大小约1.0cm×1.0cm，右侧乳房大小1.5cm×1.5cm，触痛减轻，时有盗汗，口干口苦稍减，纳仍欠佳，寐转安，舌质红，苔薄白，脉细数，性格仍较急躁。处方：生地黄 15g，知母 9g，山药 9g，山茱萸 9g，茯苓 9g，香附9g，荔枝核 10g，海藻 15g，山楂 15g，酸枣仁 9g，陈皮 6g，北柴胡6g，白芍9g，青皮9g，三棱 9g。颗粒药×14剂，餐后内服，每日2次。

三诊：左侧乳房基本消退，右侧乳房明显消退，大小约0.5cm×0.5cm，已无触痛，无盗汗，无口干、口苦，纳尚可，寐安，舌淡红，苔薄白，脉细数，性格渐趋温和。上述药方去山楂、酸枣仁、知母，颗粒药×14剂，餐后内服，每日2次。

四诊：双侧乳房消退，余无不适，嘱减少高热量、油炸食物的摄入，继续加强体育锻炼，门诊随诊。其后随诊3月，未再复发。

按：本案患儿以双侧乳房肿大为主诉就诊，伴有盗汗，口苦口干，平素性格易烦躁，结合舌脉，考虑阴虚火旺证兼肝郁化火，方选知柏地黄汤加减。知柏地黄汤出自《医宗金鉴》，是由补阴经典方六味地黄汤加知母、黄柏而成[9]。方中熟地黄养血滋阴，补精益髓，为君药。山茱萸安五脏、壮元阳，补益肝肾，山药益气养阴，助熟地黄滋肾补阴；知母入肾，为生水之剂，水盛则火熄,滋阴清虚热；黄柏气寒，禀天冬寒之水气，入足少阴肾经，故可泻虚火，坚真阴，配合熟地黄滋阴降火，诸药合为臣药。茯苓味淡，为渗利之品，可健脾渗湿；泽泻利水渗湿泄热；牡丹皮清热凉血，三药合用，补中有泻，补而不腻，共为佐药。再加以香附、橘核、昆布、夏枯草，增加软坚散结之功，酸枣仁、远志安神，陈皮、麸炒枳壳行气理气。全方共奏滋阴降火、软坚散结之功效。然临证中，单见一证极少，常有兼夹之证，况且小儿“阳常有余真阴不足”，故临床中阴虚火旺证多见，化火化热之证亦多见。需综合辨证。本例患儿，虽以阴虚火旺为主证，尚且兼夹肝郁化火之象，患儿见急躁易怒，口干口苦，二诊加柴胡、白芍以达养肝之体，柔肝之用，青皮入肝经，诸症明显缓解。

4 小结

中医中药治疗小儿性早熟有其自身优势，导师基于“阳有余阴不足”理论，紧扣阴虚火旺的病机，结合小儿脏腑虚实理论，综合辨证，在临床治疗小儿性早熟颇有疗效。然人是一个有机整体，亦不可拘泥于某一种理论，还需整体辨证分析每个患儿的不同情况，做到“因时、因地、因人制宜”。“上工不治已病治未病”，患儿日常调护对于预防该病亦有同等重要作用，故医者还需做好指导工作，多管齐下，以期满意疗效。