出院准备服务在癌症病人中的应用研究进展

陈 冰，刘秀文，仲冬梅

上海市东方肝胆外科医院，上海 201805

随着医疗卫生改革的深化，为提高医疗资源利用率，医疗机构通过缩短病人平均住院时间来提高病床周转率，病人在未完全康复的状态下由医院转至家庭，存在一定的健康风险。手术治疗是癌症病人的主要治疗方式，出院时癌症病人是否做好了出院准备、是否具备自我照顾的能力，照顾者是否掌握了一定的护理技能，就显得尤为重要。在此背景下，出院准备服务逐渐受到人们关注。出院准备服务是指在病人住院期间有计划地为病人提供个体化护理服务，以及相关的健康宣教，目的是缩短病人住院时间，使病人及家属在有准备的前提下出院，帮助病人和家属顺利完成从医院护理到家庭护理的转换，确保病人出院后的安全[1]。目前，部分国家和地区已经建立了比较完善的出院准备服务体系[2⁃3]，我国出院准备服务研究尚处于探索阶段，且多数研究对象为脑卒中、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病病人，在癌症病人中的研究较少。现将癌症病人出院准备度的研究进展综述如下。

1 出院准备度的起源

出院准备度由Fenwick 于1979 年首次提出，是出院准备服务的评价指标，由医务人员对病人和家属的生理、心理及社会方面的健康状况进行综合评估，判断病人出院回归社会和家庭后进行下一步复健的能力水平[4]，可用来预测病人出院后过渡期的安全风险。研究表明，提高病人的出院准备度可降低病人再入院率、病死率；改善病人的满意度和依从性；可节约医疗资源，降低医疗费用，并为病人出院后的安全提供保障[5⁃6]。

2 癌症病人出院准备度评估工具

2.1 出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） RHDS 由Weiss 等[7]根据Meleis 的过度理论于2007 年编制，是目前临床使用较广泛的量表。该量表共有23 个条目，分为个人状况、疾病知识、应对能力和预期支持4 个维度，分别评估病人出院前的身心状态、对疾病相关知识的掌握程度、出院后对突发问题的处置能力和在生活、医疗方面可以得到多大的协助。RHDS 是一个自评求和等级量表，除第1 个条目为是非题，不计入总分外，其他22 个条目均采取0～10 分的计分方法，0 分表示“完全不”或“没有”，10 分表示“完全是”或“很多”，病人根据自己的实际情况勾选相应的选项，其中条目3，条目6 为反向计分，所有条目得分之和为量表总分，总分为0～220 分，病人得分越高，其出院准备度越高。Zhao 等[8]于2015 年将RHDS 翻译、修订后用于202 例喉切除术病人的研究结果显示，中文版RHDS 的内容效度指数为0.97，内部一致性的Cronbach's α 系数为0.97，各维度与总量表之间的相关系数为0.81～0.97。黄晓琳等[9]使用中文版RHDS 对466 例喉癌病人出院准备度进行了研究，结果提示喉癌术后病人的出院准备度处于较高水平，婚姻状况、受教育程度、切口愈合程度及头颈枕托使用时间是喉癌术后病人出院准备度的主要影响因素。Lin等[10]于2014 年翻译、修订的中文版RHDS 包括个人状况（4 个条目）、应对能力（4 个条目）、预期支持（4 个条目）3 个维度、12 个条目，将其用于223 例结直肠癌或肝癌病人的调查，结果显示，该量表的Cronbach's α 系数为0.89，内容效度指数为0.88，与原始RHDS 具有较高的相关效度。忻笑等[11]使用RHDS 对334 例消化道肿瘤出院病人进行了调查，病人出院准备度得分为（102.05±20.00）分。研究显示，体质指数(body mass index，BMI)、合并疾病情况、美国东部肿瘤协作组（Eastem Cooperative Oncology Group,ECOG）简化功能状态评分、腹泻、焦虑等是其主要影响因素。

2.2 出院指导质量量表（Quaity of Discharge Teaching Scale，QDTS) 该量表由Weiss 等[7]于2007 年制定，共有24 个条目，分为3 个维度，分别为病人出院前自我感觉需要得到的信息（6 个条目，该维度不计分）、出院前病人实际获得的信息（6 个条目）、护士对病人的指导方式及效果（12 个条目）。采用0～10 分计分法，总分为180 分，由出院前病人实际获得的信息、护士对病人的指导方式及效果2 个维度得分相加得来，总分越高，表明出院指导质量越好。王冰花等[12]于2016 年对其进行翻译、调适，并用于167 例内科、外科、妇科病人的研究中，结果显示，中文版QDTS 的内容效度指数为0.98，Cronbach's α 系数为0.924，各维度的Cronbach's α系数为0.882～0.935；Guttman 折半系数为0.847，具有较好的信效度，符合我国文化背景。王韵等[13]使用中文版QDTS 对146 例卵巢癌术后化疗病人的研究显示，卵巢癌病人的出院指导质量处于中等水平，与病人出院准备度呈正相关。提示：加强病人出院指导，有利于提高其出院准备度。

2.3 照顾者出院准备度量表（Caregiver Preparedness Scale，CPS） 该量表由Archbold 等[14]于1990 年制定，用于评估照顾者在出院后对病人的照顾准备程度，目前在癌症病人中被广泛应用[15⁃16]。CPS 包括照顾者是否做好准备去面对病人的生理需求、情感需求、为解决病人需求订制相关服务、应对照护病人所产生的压力、提供双方都满意的照顾方式、处理紧急状况、从医疗系统获取帮助信息以及照顾者总体的准备状态8 个条目。采用Likert 5 级评分法，以0～4 分计分，各条目得分之和为总分，满分为32 分，得分越高表明照顾者准备的越好。2016 年刘延锦等[17]对英文版CPS 进行了汉化，评价其在脑卒中病人中的信效度，结果Cronbach's α 系数为0.925（P<0.01），量表的分半信度系数为0.864（P<0.01），重测信度为0.807（P<0.01）。张悦等[18]使用该量表汉化版调查了160 例恶性肿瘤家庭照顾者，发现其照顾准备度评分为（14.03±2.58）分，建议根据病人和照顾者的具体情况进行个性化干预，以提高癌症病人的生活质量。

3 癌症病人出院准备度研究现状

3.1 癌症病人出院准备度水平 黄晓琳等[9]对466 例喉癌病人、何洋等[19]对行经皮肝动脉化疗栓塞术的113例肝癌病人、易静静[20]对118 例乳腺癌病人的调查显示，病人出院准备度得分分别为（183.89±15.36）分、（171.73±14.71）分、（162.83±29.69）分，均处于中等水平。刘珊珊等[21]研究发现，护士对肺癌病人出院准备度评分[（173.65±22.64）分]，高于病人自评[（165.48±29.08）分]。杨婕等[22]对130 例加速康复外科模式下结直肠癌术后的病人调查显示，病人出院准备度总分为（149.86±33.65）分，处于中等偏下水平，与出院指导质量密切相关。总体来看，癌症病人的出院准备度还有待提高。

3.2 癌症病人出院准备度影响因素

3.2.1 个人因素 ①居住地：李燕等[23]对胃癌病人、周燕燕等[24]对结肠癌病人的研究结果均显示，癌症病人出院后居住地是病人出院准备度的独立影响因素。出院后居住地为农村或距离医院较远的病人出院准备度较低，与国外学者Bobay 等[25]的研究结果一致。分析原因为：居住在农村或距离医院较远的病人，就医、取药不方便，出现问题不能及时就医，会加重病人内心的忧虑；对于居住在农村的病人来说，经济支持也是给病人造成压力的来源之一。另外，乡镇医院条件有限，可能无法满足癌症病人的医疗需求。建议大型三级甲等医院相关科室创建微信公众号，定期发布疾病相关知识，并请病人关注，医护人员应加强术后随访，及时发现病人出院后存在的问题，并提供解决方法。②文化程度：黄晓琳等[9]对喉癌病人、李宜敏等[26]对肺癌带管出院病人的研究发现，文化程度越高的病人，出院准备度越高，可能是因为文化程度较低的病人，获取信息的渠道比较局限，大多数是从医务人员口中得知，且理解能力差，对相关宣教内容掌握不全面。因此，病人出院时内心的疑虑可能会较多，导致病人出院准备度降低。因此，护理人员应加强评估，对于文化程度较低的病人，应加强健康宣教，从病人入院开始，根据病程为病人及家属讲解疾病相关知识，并检查其掌握程度，及时补充宣教要点。③家庭支持：刘珊珊等[27⁃28]研究发现，情感支持是肺癌病人出院准备度的主要影响因素。由于我国养老体系建设还未成熟，对于离异、丧偶、老年独居病人来说，很难应对出院后出现的并发症，更愿意住在医院。Heine 等[29]研究发现，家人的照顾和陪伴，可以提高病人的自信和安全感，有利于减轻病人出院时的焦虑感。临床护理工作过程中，应加强对病人家庭状况的评估，叮嘱家属多陪伴，向家属讲明陪护的重要性，鼓励家属参与出院准备计划。科室还可组织离异、丧偶的独居病人举行茶话会，增进该类病人之间的交流，鼓励其交换联系方式，增加病人的情感支持。

3.2.2 出院指导质量 贺育华等[30⁃31]研究显示，出院指导质量对病人出院准备度有很大影响。出院指导质量越高的病人，其出院准备度越高。研究结果还显示，病人在出院时接收到的信息不能满足病人出院后的生活需求，可能是因为对病人宣教力度不够，也可能与低年资护士临床经验不足，自身知识储备欠缺有关。加之部分病人的理解力不够，导致出院指导质量较低，也可能与科室健康宣教体系不完善有关。科室应对低年资护士进行定期培训，提高其业务水平；在病区内设置健康宣教专栏，提供纸质宣教材料供病人阅读；定期举行公休座谈会，及时解答病人提出的问题；也可制作宣教视频在病区内循环播放。建议护士做完健康宣教后，以提问的方式了解病人或家属的掌握情况，必要时再次讲解或示范。

3.3 出院准备服务干预 King 等[32]研究提出，出院准备包括评估期、计划期、执行期和后续追踪及成果评价4 个阶段。彭翠娥等[33⁃34]将出院准备服务分别应用于口腔癌、乳腺癌病人护理中，对研究对象实施个案管理，首先确定出院准备服务小组的成员，包括主治医生、责任护士、个案管理师、营养师、心理咨询师以及社区或当地的医务人员；其次在病人入院24 h 内评估病人的诊断、预后、营养、心理状况以及病人和家属的自我照顾能力，并给予相应的指导；随后，加强个性化康复指导，由小组成员共同制定疾病相关宣教资料，包括纸质版、视频版，针对病人病情，对于病人及家属必须掌握的护理技能，责任护士应重点、反复指导；最后加强康复管理，帮助病人熟悉康复锻炼内容，病人出院后落实随访追踪，继续评估病人出院后的自我照顾能力，对病人提出的疑问予以解答。

4 小结

随着住院时间的缩短，癌症病人术后回家休养期间存在的隐患风险越来越大，而出院准备度对癌症病人出院后的转归有着很大影响。随着出院准备度逐渐受到人们关注，出院准备度的评估工具逐渐被汉化，但适用于我国文化背景、针对癌症病人的量表仍然比较匮乏，日后可研发适用于我国文化及特定人群的量表。目前，我国癌症病人的出院准备度处于中等水平，仍有进一步提升的空间。癌症病人住院过程中护理人员应注意宣教侧重点，对居家可能用到的护理技能进行重复讲授、检查病人及家属掌握情况，保证病人出院前准备充分，顺利出院。出院准备服务在癌症病人中的应用效果已得到医护人员、病人、学者的肯定，但由于其涉及社区及地方医院等多个方面的合作，我国还未能建立一套完整的出院准备服务体系，所以如何正确评估并提高癌症病人出院准备度，确保病人出院后康复护理的安全，还需进一步研究。