基于一气周流理论从“土气壅滞”论治小儿抽动障碍

2021-01-05何勇张卉金瑄马艳芳

环球中医药 2021年7期

何勇张卉金瑄马艳芳

“一气周流”理论，源于黄元御所著《四圣心源》。“一气”，即中气，一气升降化阴阳，阴阳升降化四象，阴阳升降的关键在于中气，故全身气机变化都以中气为本[1]。一气周流在体内运转时按照“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”循行，无论在幼老、整体局部、动静安常皆按此运转[2]。同时黄氏结合天人合一理论，认为机体脏腑气血津液的升降同自然气的运动相同，脏腑的生成依赖于中气的运动旋转，中气者土也，土为脾胃，土生四象，脾气左升，带动心肝之气；胃气右降，带动肺肾之气，人无病时，身体的脏腑及气血津液的运行按此规律运转，当有偏向，气不得周流，则疾病乃生[3]。

抽动—秽语综合征(tourette syndrome，TS)，又称小儿抽动障碍，是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病，临床以不自主、反复突发、快速重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和(或)发声抽动为主要特征[4]。目前西医治疗常给予口服多巴胺受体阻滞剂，但具有副作用大、复发率高、治疗效果不佳等弊端[5]。中医在其治疗上，效果确切，能减少甚至完全控制抽动症状，减少不良反应，降低复发率，具有明显优势。

1 从一气周流角度解析小儿抽动障碍的病机

TS的病因在后天上与情志失调密不可分，脏腑是人体五情五志的藏舍之处，人的精神意识、思维活动、言行举止等都是五脏之气用于外的表现。五志的核心在于脾胃升降，脾胃升降正常则情志正常，脾胃升降失调则五志失常[6]，若人五志过极，伤及五脏，脏腑气血运行失常则易气机运行不畅，表现为一系列局部或全身抽动症状[7]，故恢复人体气机运行之力，才是治病之本。

1.1 土气壅滞，风动走窜

小儿脾胃柔弱，六淫易侵，饮食易伤。中土为升降之枢纽，脾气不升，则左路肝木升发受困，气血运行受阻，肝木郁滞乃现[8]。当中土壅滞时，气化不利，运行不畅，水湿聚集，困阻脾胃，痰浊乃生。痰气互结，壅塞胸中，心神被蒙，可见胸闷易怒，脾气乖戾，喉发怪声；脾土壅滞日久可导致肝木郁滞，而易土壅木滞，土壅木滞时肝风挟痰上扰走窜，加之脾主肌肉四肢，可见头项、四肢、肌肉抽动。

1.2 木火不畅，肝阳化风

小儿稚阴稚阳，五脏六腑功能未完全建立，易受外界因素影响，故易五志过极而致风气内动。现代家庭，多数为独生子女，多娇生惯养，若有不顺其意，易致气机失常，气郁日久化火伤肝，引起肝风内动，可见脾气急躁，挤眉弄眼等症状。“凡病之起，无不因于木气之郁”“木气抑郁，则厥阴心主自现其本气”[9]。肝木居左，主疏泄，乃清气半升而化，故阴气半升为木，以升发为性。病则乙木气机受到抑制，一方面表现为短时郁滞肝体内，损耗肝血；另一方面郁滞日久，升而不已则化为火[10]。

若平素情志失调，易怒愤懑，疏泄不畅，左升不及，损伤肝木，或因中土损伤，己土左旋不利，损及肝木，皆可影响肝木上升之势。肝气不升，郁结而成气滞，肝气郁滞于下，显露本气而化贼风，木以疏泄为性，越受抑制，反抗越大，贼风侵犯肝体，肝血耗损，出现肌肤枯槁、筋脉挛缩的抽动症状。肝藏血，情志郁滞，气机升降失司，气滞血瘀，血瘀阻窍，发为抽动。

肝左肺右，阴阳互体，升降有序，才能推动一气周流，维持人体气机的平衡。气滞日久，从气而化郁热，化火伤津，津亏液燥，脾土愈伤，周流愈损。左路木气升极化风化火，出现易怒狂躁、惊悸抽搐等症状，不升则郁结不行，表现为精神抑郁、嗳气太息等症状；情志不遂，肝气不畅，肝郁化火，灼津液为痰；或木旺克土，脾失健运，水湿潴留，聚液成痰。痰火上扰，蒙蔽心神，引动肝风，发为抽动。

1.3 水寒不生，虚风内动

一气周流中气至关重要，脾升则肾肝亦升，故水木不郁，中气升降变化在平衡体内阴阳有着决定性的作用。若脾土气机不畅，肾水不随肝木左升济心火，相火则无以随肺金右降济肾水，则肾阳亏虚、肾虚水寒，表现尿频、遗尿、怕冷等表现。若温煦之力不足，推动及温煦血行无力，形成瘀血滞留于局部，日久气机不畅则出现局部抽动。“水寒土湿，不能生长木气”[11]，肾水虚寒，土被湿邪所困，木气则不能生长，肝阳相对不足，肝体阴用阳，刚柔失济，肝体内虚火郁滞于内，日久则气机、五脏运行失常，虚风内动，表现为不可自抑的抽搐、震颤、摇动等临床症状。水寒则又易中气凝滞，运行失常，津液无肾阳温煦、推动则易成痰成饮，日久则成瘀，筋脉、肌肉无津液濡润则失养，表现为四肢抖动、腹肌抽动。“精血同源”“肝藏魂”以血为主要物质基础，肾阳虚寒，精不能生血，导致肝血不足，魂不守舍，可见夜寐不安、注意力不易集中等。

2 基于一气周流理论的脏腑辨证和治疗

本病产生的关键是土气壅滞、气机不畅，引起肝木郁滞、肾水虚寒，故治疗上应以健运脾胃，息风止痉为基本原则。土气壅滞，风动走窜证应燥土湿、使中气得复，以“健脾燥湿化痰，息风止痉”为主；木火不畅，肝阳化风证应解木郁、使气机升降恢复正常，以“疏肝健脾，平肝息风”为主；若郁滞日久化热，同时兼以清热；水寒不生，虚风内动证应温水寒、使阴阳平衡，以“补肾健脾，柔肝息风”为主。

2.1 燥土湿以复中气

脾胃乃后天之本，气血生化之源，中气升降之枢纽。本证主要病因为脾受湿困，土气壅滞，运化失司，内生痰浊导致的一系列症状。因此，治疗上应燥湿邪，使脾胃得健，中气循环得复，故治法以“健脾燥湿化痰，息风止痉”为主。常用异功散加减，常用药物：党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁、葛根、钩藤、桑枝、全蝎、蜈蚣、甘草等。党参补脾养胃，健运中气，为主药；白术苦温健脾燥湿，茯苓甘淡渗湿益脾，陈皮芳香理气健脾，燥湿化痰，行气化滞；砂仁性温既能温中化湿以温脾阳化土湿，又能行气以调气机；葛根入脾经，鼓舞脾胃清阳上升；钩藤、桑枝、全蝎、蜈蚣息风止痉；甘草健脾益气兼调和诸药。诸药同用燥土湿，健脾胃之气，使壅塞之脾气升，肝气则随之升，不再郁滞，则中气升降气机得复，诸症得消。

2.2 解木郁以调气机

一气升降有序时，四象则各安其位，各司其职。黄氏提出“厥阴风木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬”。肝木之疏泄升发正常依赖于肾水与脾土互相调节，对于土湿导致的肝木郁滞，治疗上应“疏肝健脾，平肝息风”，使气机升降恢复正常。若郁滞日久化热者，同时兼以清热。常用逍遥散加减，常用药物：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、羚羊角、天麻、僵蚕、地龙、甘草。柴胡疏肝气解木郁，使肝气调达，白芍养血敛阴、柔肝缓急，柴胡、白芍一升一降使肝气条畅，木气不郁；当归养血和血；白术、茯苓健脾祛湿；羚羊角、天麻平肝熄风，僵蚕、地龙息风止痉；甘草健脾益气兼调和诸药。诸药合用使郁滞之气畅通，气机调达，一气正常升降。若郁滞日久化热者，加牡丹皮、栀子、赤芍清肝热；气机郁滞严重者，加枳实、橘皮、佛手、川芎，理气燥土疏肝以条畅气机。

2.3 温水寒以平阴阳

脾升则肾肝亦升，故水木不郁。此证型的关键在于土湿水寒，木气不长，故对于水寒导致的阴阳失衡，治疗上应“补肾健脾，柔肝息风”。常以桂附理中丸加减。常用药物有肉桂、附子、党参、白术、桂枝、柏子仁、大枣、全蝎、蜈蚣、地龙、甘草。肉桂温肾水，通上下经脉引上热温下寒，引火归元，用量宜小；附子温肾散寒；党参、白术益气健脾燥湿；桂枝温升肝脾使气机升降协调；柏子仁养心安神，滋养五脏；大枣温补中气兼能养血安神；全蝎、蜈蚣、地龙息风止痉；甘草健脾益气兼调和诸药。全方以温热之药温水寒使土健木升，一气得复，阴阳平衡。

3 浅析一气周流理论与当代各家对本病病机治疗认识的异同

3.1 从肝(风)论治的理论异同

徐贤达[12]等认为本病主要与外感风邪有关，小儿“体禀纯阳”，感邪之后邪气易从火化，扰动肝风，外风引发内风而成抽动。宣晓波[13]等遵《黄帝内经》“风胜则动”“诸风掉眩，皆属于肝……诸暴强直，皆属于风”，认为本病与肝风关系密切。金杰[14]等认为本病属“肝风证”范围，临床表现为各种原因引动肝风所致，治疗时以疏肝、清肝、缓肝、柔肝为主。安福宁[15]等认为本病病位在肝，病机为肝风妄动，治疗以清肝泻火、息风止痉立法。以上医家都是以肝(风)论治本病，主要是从肝木易生风化火的生理病理特点出发，治疗上多采用疏肝解郁、清肝泻火、缓肝理脾、镇肝息风、柔肝养阴等。一气周流理论在其病机认识上与之相比，相同点是都与肝失疏泄相关；不同点是一气周流理论认为“厥阴风木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬”，故肝失疏泄是因水土不和，肝木生长受抑制，而非肝木易生风化火的病理特点；治疗上强调水土温和，故需健脾土，疏肝郁，使中气通畅，气机升降恢复正常，重视的是整体观。

3.2 从肝脾论治的理论异同

赵历军[16]等认为本病多与阴虚风动及肝火、痰聚相关，临床中以脾虚患儿多见，辨证时脾虚痰聚及脾虚肝旺证型为主，治疗以健脾化痰为主，兼以平肝熄风。李素卿[17]认为本病病因责之肝风、痰热为患，病变脏腑涉及肝脾肾，病理性质多为虚实并存，在治疗上主张先标后本，或标本兼顾，从肝、脾二脏入手。王素梅[18]认为本病病机属风痰内蕴，治疗上从肝脾立论治，当扶土抑木。丁杰[19]等认为脾虚肝亢、阴阳失衡的发病根本，治疗主要以健脾平肝、调和阴阳为主。陈竹[20]认为本病为小儿肝肺、肝脾在五行相克中关系失调所致，在治疗上基于肝脾肺在五行中生理、病理联系，主张小儿抽动症应肝脾肺同治。以上各医家都是主要从肝、脾论治为主，病机为土虚木乘或木郁克土等，治疗上多以健脾平肝为主。病机上，皆与脾相关，但一气周流理论认为中土之气乃人体全身之气运行的动力和枢纽，脾主升清，胃主降浊，若中土损伤，升降失常，则中气难运，周流不畅，而非单单是脾或者肝的单个脏腑问题；治疗上，一气周流理论更加强调健中土，恢复脾的功能，使气机升降恢复正常，其他脏腑则正常循行。

3.3 从痰瘀论治的理论异同

郑启仲教授[21]认为在治疗本病，病机为五脏失和、气机失调，痰瘀是病理产物，也是反复发作、迁延不愈的主要病理因素，病理过程为各种因素导致气机失调，气血运行失常，治疗上平调五脏，痰瘀同治，以调畅气机、调和五脏为核心。薛小娜[22]等认为本病病机为痰浊闭阻清窍脉络，瘀血滞遏经脉，治疗以祛痰通络，化痰熄风为主。汪受传[23]认为本病发病机理是阴静不足，阳动有余，属本虚标实之证，其中标为风火痰等病理因素。以上医家都是从痰瘀论治本病，认为五脏失和、气机失调后产生痰浊等病理产物影响气机的运行，治疗上多以化瘀通络为主。一气周流理论在其病机认识上与之相比而言，相同点是痰瘀阻滞出现的气机失调；不同点是一气周流理论认为气机失调的关键在于土湿水寒，其痰、瘀形成的过程为中土受损，全身气机失调，脾虚不运，水湿潴留，聚液成痰，失调日久后肾水不随肝木左升济心火，相火不随肺金右降济肾水，温煦之力不足，推动及温煦血行无力，瘀血形成。治疗上则强调中气运转，因“脾升则肾肝亦升”，侧重补肾健脾，柔肝息风。

4 验案举隅

患者，女，6岁，2019年8月11日初诊。因腹胀、厌食2年，点头、缩颈、耸肩1年。其母代诉患儿2年前逐渐出现腹胀、厌食，进食稍多则腹泻，近1年逐渐出现频发点头，不自主缩颈、耸肩，夜卧露睛，偶有尖叫、甩手，曾在西安市儿童医院治疗后腹胀减轻，但缩颈、耸肩无明显改善。舌淡，苔白腻，脉沉细数。西医诊断：(1)抽动-秽语综合征；(2)营养不良。中医诊断：(1)风证(土气壅滞，风动走窜证)；(2)疳积。治以健脾燥湿化痰，息风止痉。处方：党参12 g、炒白术10 g、茯苓10 g、砂仁(后下)5 g、陈皮10 g、天麻9 g、钩藤(后下)9 g、葛根9 g、桑枝9 g、僵蚕9 g、甘草5 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。嘱家属在生活中多陪伴孩子，加强与孩子的沟通，切勿随意打骂，使孩子保持积极乐观的心态。

2019年8月18日二诊：经治疗1周腹胀减轻，食量增加，腹泻停止，点头、耸肩明显减轻，尖叫、甩手未出现。舌淡红，苔白，脉沉细弦。调整方药：去砂仁、葛根、桑枝、僵蚕，加全蝎(研末冲服)3 g、焦三仙9 g。7剂，水煎服，隔日服，连服14天。

2019年9月05日三诊：点头、耸肩未在出现。舌红，苔薄白，脉沉细。调整方药：党参12 g、炒白术10 g、茯苓10 g、陈皮6 g、天麻10 g、鳖甲9 g(先煎)、炒莱菔子10 g、鸡内金6 g、白芍9 g、甘草5 g。7剂，水煎服，隔日服，巩固治疗。

按患儿腹胀、厌食2年，点头、缩颈、耸肩1年，西医诊断为：(1)抽动-秽语综合征；(2)营养不良，属中医“风证”“疳积”范畴。本病例患儿平素脾胃虚弱，脾胃升清降浊失常时易出现，脾失健运时则不思饮食，日久土气壅滞，被湿邪所困，则全身气机运行不畅。一方面，表现为脾胃被湿邪所困，运化功能失常进一步加重，表现为进食稍多则腹泻；另一方面，水液代谢失常，痰浊乃生，痰气互结，壅塞胸中，心神被蒙，可见胸闷易怒，喉发怪声。土气壅滞时，左路肝木升发受困，气血运行受阻，肝木则郁滞，肝风挟痰上扰走窜，可见头项、四肢、肌肉抽动。中气升降失常，肝木郁滞，挟痰上扰出现一系列频发点头，不自主缩颈、耸肩等表现。故辨证属土气壅滞，风动走窜证，治疗上应健脾燥湿化痰，息风止痉。初诊方中应用异功散加减，方中党参补脾养胃，健运中气，为主药，白术苦温健脾燥湿，茯苓甘淡渗湿益脾，陈皮芳香理气健脾，燥湿化痰，行气化滞，共同恢复中气升降。患儿腹泻日久，脾阳功能受损，加砂仁，性温既能温中化湿以温脾阳化土湿，又能行气以调气机；加葛根入脾经，鼓舞脾胃清阳上升；患儿甩手，肩臂气血不同，加桑枝通达四肢经络，利关节；患儿点头、缩颈、耸肩等风动走窜证明显，加天麻、钩藤息内风兼祛外风，僵蚕止痉、化痰散结；甘草健脾益气兼调和诸药。二诊中患儿脾阳升清及运化功能逐渐恢复，故腹胀减轻，食量增加，腹泻停止，去砂仁、葛根；点头、耸肩明显减轻，甩手、尖叫未出现，去桑枝、僵蚕，加全蝎配伍息风止痉，加焦三仙增强患儿脾胃运化功能。三诊抽动症状基本消失，但脉沉细，继续以异功散加减健脾益气、行气化滞巩固治疗，加鳖甲、天麻、芍药滋阴息风，莱菔子、鸡内金行气除胀化滞。全方贯穿了补中气燥土湿，使中气升降恢复正常，一气升降调和则四象运行得畅，风证得消。