针灸治疗肝郁气滞抑郁症选穴规律研究

王新宇 楚天云 杨磊 张欢润 岳广欣 梁媛

抑郁症是一种常见的精神心理疾病，其主要临床表现为持久的情绪低落、默默寡言、感情淡漠、思维迟缓为主[1]。目前，随着社会经济的快速发展，抑郁症的发病率逐年增高并对家庭、社会产生了巨大的损失和伤害，据世界卫生组织预测，抑郁症将会成为全球第四大疾病[2]。虽然现在已有不同系列治疗抑郁症的化学药，但其副作用一直是困扰抑郁症长期用药的重要问题。针灸疗法是中国传统医学领域一个重要的分支，它具有见效快、安全性高、成本低、副作用少的优点。近年来，越来越多的临床工作者运用针灸疗法来治疗抑郁症[3]，肝郁气滞是中医诊断抑郁症中最常见的证候，是中医药研究的热点，因此本文通过整理针灸治疗肝郁气滞抑郁症的相关文献，采用数据挖掘技术探索针灸治疗肝郁气滞抑郁症的穴位特点和规律，希望能为今后的临床治疗肝郁气滞抑郁症提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源

以主题词“抑郁症”“抑郁”“郁证”“肝郁气滞”“肝气郁滞”“肝气郁结”“针刺”“针灸”“电针”“火针”“毫针”“针”组合筛选检索限定建库至2020年9月20日中国知网数据库(CNKI)、万方数据、维普网(VIP)中针灸治疗肝郁气滞抑郁症的临床文献。

1.2 检索方法

通过中国知网(CNKI)检索式:(抑郁or抑郁症or郁证)and(肝郁气滞or肝气郁结or肝气郁滞)and(针刺or电针or针灸or火针or毫针or针)；万方数据库检索式：(抑郁or抑郁症or郁证)and(肝郁气滞or肝气郁结or肝气郁滞)and(针刺or电针or针灸or火针or毫针or针)；维普网( VIP)检索式：(抑郁or抑郁症or郁证)and(肝郁气滞or肝气郁结or肝气郁滞)and(针刺or电针or针灸or火针or毫针or针)。

1.3 纳入标准及排除标准

1.3.1 纳入标准 (1)针对肝郁气滞抑郁症的人群进行针灸治疗的文献；(2)研究对象必须是人的临床研究；(3)治疗方法主要是针刺、电针、灸法或者针灸联合其他治疗方法；(4)文献中包含穴位处方和具体的穴位组成。

1.3.2 排除标准 (1)动物实验、细胞实验、系统综述以及meta分析文献；(2)文献中没有具体的穴位组成；(3)查不到全文的文献；(4)治疗方法以皮肤针、皮内针、穴位注射、穴位埋线等为主要治疗方法的文献；(5)重复发表的文献，保留其中1篇；(6)文献中针灸处方相同的记为1篇。

1.4 资料提取

计算机检索文献，通过阅读文献题目和摘要，剔除重复及明显不符合纳入、排除标准的文献，仔细阅读全文后筛选得到53篇针灸治疗肝郁气滞抑郁症的文献，对53篇文献针灸处方进行资料提取。详情见文献纳入情况表1。

表1 入选的治疗肝郁气滞抑郁症的53篇文献使用的穴位一览

纳入文献作者使用穴位王燕[32]肝俞、心俞、脾俞、厥阴俞、期门、巨阙、章门、膻中张海兰[33]膻中、内关、神门、印堂、百会、四神聪、太冲冯垚[34]神门、大陵、内关、期门、心俞、太冲、合谷、行间、肝俞杨秀花[35]百会、四神聪、内关、合谷、足三里、印堂、三阴交、神门、太冲陈丽[36]百会、膻中、内关、神门、三阴交、照海、太冲王磊[37]神庭、四神聪、本神李翠萍[38]合谷、太冲、风池、外关、神门、期门、膻中刘圆圆[39]百会、四神聪、内关、神门、大陵、膻中、太冲、中脘、足三里、行间、支沟林月青[40]百会、神庭、内关、太冲、神门郭学泉[41]四神聪、百会、水沟、神门、三阴交、血海、内关、太冲蔡美云[42]太冲、光明、大陵、外关邵莹莹[43]神庭、百会、神聪、安眠、心俞、肝俞、脾俞陈静霞[44]百会、四神聪、印堂、内关、神门、三阴交、太冲陶泽民[45]百会、印堂、膻中、太冲、内关、三阴交、足三里、阳陵泉、合谷连卓[46]印堂、百会、太冲、三阴交、神门、合谷杨春艳[47]太冲、合谷、神门、脾俞、肾俞李桂平[48]百会、风府、人中、印堂、印堂、四神聪、肝俞蔡骏逸[49]百会、印堂、四神聪、神庭、本神、内关、太冲谭峰[50]百会、印堂、神庭、四神聪王晓娜[51]百会、印堂、四神聪、太阳、风池、内关、足三里、三阴交、阴陵泉、太冲李超[52]水沟、百会、内关、神门、太冲、膻中、期门刘诗文[53]肝俞、心俞、膻中任首臣[54]百会、印堂、神门、膻中、中脘、三阴交、太冲邹伟[55]百会、神庭、本神、内关、神门、太冲徐薇[56]百会、四神聪、太阳、人中、内关、神门、太冲、期门安琪[57]百会、神庭、本神、内关、神门、太冲

1.5 穴位名称规范

穴位以及经络名称参照《经络腧穴学》进行标准化。

1.6 数据库建立

整理归纳文献中的53条处方中的主要选穴并建立Excel数据库。

1.7 数据分析

利用Excel表对53条处方中的穴位分别进行穴位使用频次、穴位归经频次、穴位部位归经频次统计分析。最后采用SPSS Modeler18.0进行关联规则分析并绘制网状图，并借助SPSS22软件绘制聚类分析树状图。

2 研究结果

2.1 文献纳入情况

本次检索一共检索到557篇关于针灸治疗肝郁气滞抑郁症的文献，通过纳入、排除标准筛选最终纳入53篇文献，全部为中文文献。

2.2 腧穴的使用频次情况

共有59个腧穴治疗肝郁气滞抑郁症，其总体的使用频次达到385次，其中太冲、百会、内关使用的频次最多，使用频次从高到低依次为太冲(42次)、百会(40次)、内关(34次)、神门(29次)、印堂(28次)、四神聪(21次)、三阴交(20次)、膻中(17次)、合谷(14次)、肝俞(13次)、神庭(13次)、期门(11次)，以上这些腧穴使用频次达到10次以上，表明了这些穴位是治疗肝郁气滞抑郁症中较为重要的腧穴。详情见表2。

表2 治疗肝郁气滞抑郁症的腧穴使用频次

2.3 腧穴的部位情况

腧穴分布部位按照出现频次从高到低为头部(114次)、下肢(92次)、上肢(91次)、胸部(30次)、背部(27次)、腹部(4次)、项部(1次)等。详情见表3。

表3 治疗肝郁气滞抑郁症腧穴的部位频次

2.4 腧穴的归经情况

针灸治疗肝郁气滞抑郁症一共涉及13条经脉，出现频次大于20的经脉分别是督脉(96次)、肝经(58次)、心包经(41次)、心经(29次)、膀胱经(29次)、任脉(26次)、脾经(25次)。其中督脉出现频次最多达到96次。见表4。

表4 治疗肝郁气滞抑郁症腧穴的归经频次

2.5 腧穴配伍的关联规则情况

对频次大于8次的主穴进行关联分析。设置支持度为30%、置信度为80%，结果显示以百会—太冲、太冲—百会、百会—内关、太冲—内关等关联度最高，它们成对出现的次数最高。详情见表5、图1。

表5 主穴关联规则分析表

图1 治疗肝郁气滞抑郁症腧穴的网状关联图

2.6 聚类分析

对于频次大于8的主穴进行聚类分析，针刺治疗肝郁气滞抑郁症高频选穴可以分为5类，肝俞、心俞、大陵为一大类；合谷、风池为一大类；神庭、本神为一类；期门、水沟为一大类；太冲、神门、百会、印堂、内关、三阴交、四神聪、足三里、膻中为一大类。见图2。

图2 针灸治疗肝郁气滞抑郁症选穴系统聚类结果树突状图

3 讨论

抑郁症属于中医“郁病”范畴，历代医家认为其病机主要是肝郁气滞，气机不畅所致持续的情绪低落，病位主要在肝，因此临床治疗抑郁症常注重肝，以疏肝解郁调神方法为主。

本研究纳入53篇针灸治疗肝郁气滞抑郁症的文献，通过数据挖掘技术得知，涉及59个腧穴，使用频次为389次，其中太冲、百会是较为重要的穴位。太冲属于足厥阴肝经上的腧穴、原穴，是肝经气血流注之处，为疏肝理气的第一要穴，抑郁症常见中医证候为肝气郁结，因此太冲对于针灸治疗肝郁气滞抑郁症具有不可替代的作用。百会处于人体头顶的正中央，属于督脉上的腧穴，又称为三阳五会，与手足三阳经、足厥阴肝经相交，通百脉，总摄阳经之汇。《道藏》云：“天脑者，一身之宗，百神之会。”百会有统领掌管全身神识的功能。刘丽君等[58]发现，针刺百会等穴后，治疗抑郁症的有效率比单服用米氮平的对照组显著增高。

从腧穴的部位分布频次分析，头部、四肢是针灸治疗抑郁症文献中腧穴常见的部位。头处于人体最高的部位，为诸阳之会，《寓意草》中云：“头为一身之元首。”髓海藏于内，是元神之府，主宰人精神思维意识活动。百会位于头顶正中央的位置，研究表明[59]，针刺头部的百会具有显著的抗抑郁作用。腧穴的四肢部分出现频次几乎占全部穴位的一半，五输穴位于四肢肘膝关节以下，不仅仅能治疗本经循行还能治疗远处脏腑器官的病症，且能体现气血运行和输布的规律，抑郁症的发病与气血运行输布离不开关系，通过针灸下肢穴位，能够达到调节气血运行，从而治疗抑郁症。从经脉选用方面得知，使用频次由高到低依次为督脉、肝经，“督脉起于小腹……上达项后风府，进入脑内”“肝经上出于前额于督脉会于巅顶”，两经均入脑内，与调节人体精神情志有着密切联系。

从腧穴的关联分析结果来看，关联规则支持度最高的有百会—太冲、太冲—百会、百会—内关、太冲—内关。其中以太冲、百会、内关之间关联度最紧密，肝气郁结是抑郁的主要发病基础，气血亏虚不能濡养肝使得肝失升发，导致肝气郁滞，情志失调。太冲具有疏肝行气解郁的作用，百会有统领掌管全身神识的功能，属于督脉，太冲和百会配伍，能够疏肝解郁的同时还能调节人的情志活动。内关为心包经的穴位，八脉交会之一，通阴维脉。能够调节脏腑阴络气机，具有宽胸理气、宁心安神的功效。针刺太冲、内关既能够调节气机升降正常助肝气的升发，又能调节神志，则郁证自除。有临床研究发现[60]，针刺太冲组和内关组治疗抑郁症患者的有效率达到72.2%、75.0%。

从聚类分析得知，得到五大类配穴。第一类为肝俞、心俞、大陵，肝俞、心俞属于背俞穴，与相应脏腑之间有着气血贯注、内外相应的联系，能调节脏腑气血运行输布，大陵属于原穴，能清心泻火，宁心安神，两者配伍能够既调节脏腑气血又能宁心安神。第二类为合谷、风池，合谷是原穴，能清热醒神，风池是交会穴，能清头明目,通利官窍，两者配伍能够清热醒神。第三类为神庭、本神，都属于调节情志的穴位；第四类为期门、水沟，期门能疏肝解郁，水沟能清热醒神开窍，两者配伍能够疏肝解郁调神开窍。第五类为太冲、神门、百会、印堂、内关、三阴交、四神聪、足三里、膻中，其中又能分为六个小类，分别是太冲、神门为第一小类，太冲疏肝行气，神门属于手少阴心经上的输穴、原穴，是“心气出入之处”“五脏有疾当取之十二原”,两者配伍能够疏肝行气，养心安神。百会、印堂为第二小类，百会有统领掌管全身神识的功能，印堂有宁心安神的功效，两者都能调节情志。内关、三阴交为第三小类，内关为心包经的络穴，具有宁心安神的功效，三阴交属于足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经的交会穴，交会穴是多条经脉共同聚集为一个穴位，针灸其穴位能同时调节多条经脉的气血，从而达到安神的功效。四神聪为第四小类，四神聪位于头部，一共有四个穴故称为四神聪，主要治疗和神志有关的疾病。足三里为第五小类，足三里为足阳明胃经的合穴，具有补中益气，健脾胃的功效，脾胃运化正常则肝气得舒畅，郁证自除。膻中为第六小类，有理气活血通络、调节神经功能和消化系统功能。有实验研究发现[61]，针刺太冲、内关穴位能够改善患者的抑郁症状。孙阳等[62]通过针刺百会、四神聪能显著降低慢性束缚应激抑郁模型大鼠海马组织的关键因子细胞色素C、半胱氨酸蛋白酶-3和调亡诱导因子的蛋白表达水平，从而发挥抗抑郁效应。

本次数据挖掘针灸治疗肝郁气滞抑郁症的结果与郁证的中医病因病机以及治疗大法基本符合，主要以疏肝理气、宁心安神为主，辅以健脾补血。

综上所述，针灸治疗肝郁气滞抑郁症以督脉、肝经选穴最多，太冲、百会、内关等为最常用的腧穴，部位以头部、四肢选穴最多，关联度较高的穴对有：百会—太冲、太冲—百会、百会—内关、太冲—内关，结果可在一定程度上为针灸治疗肝郁气滞抑郁症的临床治疗的选穴提供一定的参考依据。