芪丹活血方联合通督开窍法针刺治疗脑梗死恢复期41例

崔超 牛晓亚 赵昱 顾文靓 黄君毅

脑梗死是临床常见的神经内科病变，属于急性脑血管循环障碍引起的脑功能障碍性病变，具有发病率、致死率和致残率高的特点，且预后较差，约50%的患者会遗留不同程度的肢体功能障碍[1]。中医将脑梗死归为中风的范畴，位于四大难症之首，其主要病因包括风、火、痰、瘀、虚等，气虚血瘀被认为是脑梗死恢复期最早期的病机[2]。脑梗死恢复期以气虚为本，血瘀为标，治疗当以健脾益气，活血化瘀为主要原则[3]。本研究选用的芪丹活血方由大续命汤、补阳还五汤、平肝安神汤、麻杏石甘汤等化裁而来，以期获得更佳的治疗效果。针刺是中医疗法的重要组成部分，在脑梗死的治疗中具有良好的辅助作用，能有效改善梗死区域血流灌注状态[4]。本课题组以芪丹活血方联合通督开窍法针刺治疗脑梗死恢复期患者疗效较好，总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年7月至2020年11月在北京市民航总医院中医科就诊的82例脑梗死恢复期患者，按照随机数字表法将82例患者分为治疗组、对照组各41例。治疗组女18例，男23例，年龄51～79岁，平均(60.32±4.11)岁，病程(15.82±4.10)天，梗死部位分为基底节区20例、脑干区16例、颞叶区5例。对照组女20例，男21例，年龄52～78岁，平均(60.09±4.25)岁，病程(15.54±4.21)天，梗死部位分为基底节区23例、脑干区14例、颞叶区4例。两组患者的性别、病程、梗死部位、年龄等临床资料相比无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经过北京市民航总医院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入标准

(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准[5]；(2)符合《中药新药临床研究指导原则》气虚血瘀证诊断标准[6]，主症包括半身不遂、偏身感觉消失或减退、言语不利、口眼歪斜，面色苍白、自汗、气虚乏力、心慌心悸，舌淡苔白，脉沉细；(3)初次发病，患者意识清醒；(4)签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)伴有心、肝、肾、造血功能等严重功能不全；(2)脑出血或其他部位出血；(3)既往药物治疗史；(4)外伤、寄生虫、感染等病变；(5)加入其他临床研究；(6)内分泌系统、免疫系统病变；(7)脑血管畸形、脑动脉炎、脑肿瘤等。

1.4 脱落标准

(1)各种原因主动退出研究；(2)失访者；(3)发生严重并发症，调整治疗方案。

1.5 治疗方法

对照组：采用西医常规治疗方法，包括口服阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，规格：100 mg，生产批号：20190610，20200121)，每日1次，每次100 mg；口服瑞舒伐他汀(阿斯利康药业，规格：10 mg，生产批号：20190601，20200213)，每日1次，每次10 mg；同时指导进行康复训练，包括言语训练、肢体功能训练，每日1次，每次1小时。连续治疗4周。

治疗组：在对照组基础上，采用芪丹活血方联合通督开窍法针刺治疗，包括：(1)芪丹活血方，组成：黄芪30 g、麻黄10 g、杏仁10 g、丹参30 g、桑白皮15 g、赤芍15 g、牡蛎30 g、龙骨30 g、枳实15 g、柴胡12 g、川芎15 g、水蛭6 g、石膏30 g、甘草6 g，每日一剂，由北京市民航总医院中药科统一煎制，每袋取汁150 mL，早晚各口服1袋。连续治疗4周。(2)通督开窍法针刺，选取百会、本神、神庭、长强、风府、脑户、脑空等。风府向下慢刺，得气后行平补平泻手法；百会、本神、神庭、脑户、脑空，平刺入穴，得气后捻转1分钟，速度200转/分；长强斜刺入穴，得气后捻转1分钟，速度200转/分；内关、三阴交、人中、委中、极泉等穴刺入0.5～1.0寸，运用提插捻转法行针30秒，得气后留针30分钟。每周治疗5日后休息2日。连续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效比较 参考《中药新药临床研究指导原则》中对半身不遂、偏身感觉消失或减退、言语不利、口眼歪斜，面色苍白、自汗、气虚乏力等主要症状进行量化分级评分[6]，各症状评分总和为中医证候评分。拟定：(1)基本痊愈，症状体征基本消失，中医证候评分降低≥95%；(2)显效，症状体征显著改善，中医证候评分降低≥70%；(2)有效，症状体征有所好转，中医证候评分降低≥30%；(3)无效，症状体征无改善或加重，中医证候评分降低<30%。总有效率=(基本痊愈的例数+显效的例数+有效的例数)/41×100%。

1.6.2 评分比较 运用神经功能缺损程度评估患者的神经功能(NIHSS)[7]，包括意识、凝视、上下肢运动、语言、面瘫等，评分0-42分，分值越低则神经功能越好。运用日常生活评定量表(ADL)评估患者的生活能力[8]，总分0～100分，分值越低则生活能力越差。

1.6.3 血管内皮功能比较 治疗前后采集患者肘部外周静脉血4 mL，在酶标仪(赛默飞世尔/ThermoFisher 热电Multiskan FC型)上采用酶联免疫吸附法测试血清白介素6(interleukin 6，IL-6)、血浆纤溶酶原激活物抑制剂1(plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1)、内皮素1(endothelin 1，ET-1)水平，试剂盒由上海晅科生物公司生产。

1.6.4 血流参数比较 治疗前后使用经颅彩色多普勒超声(迈瑞彩超 DC-25型)检测患者患侧大脑中动脉的血流参数，包括平均血流速度(mean velocity，Vm)、阻力指数(resistance index，RI)、血流搏动指数(pulsatility index，PI)的水平。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组脑梗死恢复期患者的临床疗效比较

治疗组患者的总有效率为95.12%(39/41)，对照组为80.49%(33/41)，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组脑梗死恢复期患者的临床疗效比较

2.2 两组脑梗死恢复期患者的神经功能和生活质量对比

治疗前，两组的NIHSS、ADL评分无明显差异(P>0.05)；两组治疗后的NIHSS评分明显降低，ADL评分明显升高(P<0.05)；治疗后，治疗组的NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组脑梗死恢复期患者NIHSS、ADL评分对比

2.3 两组脑梗死恢复期患者的血管内皮功能对比

治疗前，两组的IL-6、PAI-1、ET-1无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组的IL-6、PAI-1、ET-1明显降低(P<0.05)；治疗后，治疗组的IL-6、PAI-1、ET-1低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组脑梗死恢复期患者的IL-6、PAI-1、ET-1对比

2.4 两组脑梗死恢复期患者的Vm、RI、PI对比

治疗前，两组的Vm、RI、PI无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组的Vm较前升高，RI、PI明显降低(P<0.05)；治疗后，治疗组的Vm高于对照组，RI、PI低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组脑梗死恢复期患者的Vm、RI、PI对比

3 讨论

随着中国老龄化加剧，脑梗死的患病人群在不断扩大，并且随着年龄增大，发病率、致死率、致残率也随之递增，给家庭和社会带来了沉重的负担[9]。目前在多种因素的共同作用下，脑血管病变的发病呈现出年轻化趋势[10]。脑梗死的病程长，病情复杂多变，恢复期是降低致残率和复发率的关键时期，制定有效的治疗方案对改善患者预后具有积极意义[11]。

中医认为，中风的发生是在素体气血虚弱、肝阳上亢的基础上，外感风邪，出现偏瘫、失语等症候，久病久卧易耗伤肺，肺主气，肺脏虚弱而外邪入中，发为中风，日久气虚，无力推动血行，血行不畅，气滞血瘀，脑络瘀阻，发为此症[12]。本研究选用芪丹活血方，方中重用黄芪，能健脾益气，托毒排脓，固表；麻黄能宣肺平喘，解表，消肿；杏仁能止咳化痰；丹参能活血祛瘀，通经止痛；桑白皮能泻肺平喘，消肿利水；赤芍能凉血散瘀，清热止痛；牡蛎补阴潜阳，安神；川芎能活血止痛，行气祛风；龙骨安神固精，止血镇惊；枳实能化痰散痞，消积破气；柴胡疏肝升阳，和解表里；水蛭能破血通经，逐瘀；石膏清热泻火，止渴除烦；甘草能调和诸药。麻黄、杏仁联用能解表清热，恢复肺机能，推动血行上大脑窍；丹参、葶苈子、枳实能消肿利水，活血祛瘀；牡蛎、龙骨、柴胡能镇静安神，熄风，调理一身阳气。水蛭、赤芍、黄芪联用，加强化瘀通络的功效。全方合用，共同发挥健脾益气，活血祛瘀，疏肝解表，通经活络之效。现代药理研究发现，黄芪能降低血液黏稠度，改善血管内皮通透性，清除氧化自由基[13]；川芎能抗血小板聚集，提高脑部血流灌注量，降低血管阻力[14]；赤芍能扩张冠脉血管，提高血液灌注量，抗血栓形成[15]；丹参能抗血管平滑肌增殖，抗血栓，促使组织功能修复[16]。醒脑针刺法可促使脑血流量，建立侧支循环，改善脑部微循环，保护神经细胞，抗氧化自由基，促进血管新生[17]。本研究结果发现，治疗组的疗效比对照组高，NIHSS评分比对照组低，ADL评分高于对照组。结果表明，芪丹活血方联合通督开窍法针刺可提高脑梗死恢复期的疗效，有效改善神经功能和生活质量。

血管内皮功能障碍是导致脑梗死发生的重要原因，IL-6是主要的炎症因子，其高表达可加剧炎症反应，加重血管内皮细胞损伤[18]。PAI-1是t-PA的抑制物，能抑制纤溶酶活性，促进血栓的形成[19]。ET-1是最强的缩血管因子，在神经细胞缺血缺氧症状时呈高表达，加重血管痉挛[20]。本研究结果发现，治疗组的IL-6、PAI-1、ET-1比对照组低，据此芪丹活血方联合通督开窍法针刺可改善脑梗死恢复期患者血管内皮功能。

脑部血流信号是评估脑部血液灌注状态的重要指标，Vm能反应脑血管的血流速度，其水平与血流灌注状态成正比[21]。RI、PI是描述血流频谱形态的参数，能有效反应血管的阻力大小，显示颅内血流频谱[22]。本研究结果发现，治疗组的Vm比对照组高，RI、PI比对照组低。结果提示，芪丹活血方联合通督开窍法针刺可有效提高脑梗死恢复期患者血流动力学水平，有助于改善患者的血液灌注状态。

综上所述，芪丹活血方联合通督开窍法针刺可提高脑梗死恢复期的疗效，改善神经功能和生活质量，减轻血管内皮功能损伤，改善血流动力学，具有良好的临床运用价值。