阖阳明、补中气之法治疗帕金森病经验

唐丽雯 许山山 宫凤英 李爱武 吕英 成云水

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见。帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺(dopamine, DA)能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。其临床表现主要包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍，同时患者可伴有抑郁、便秘和睡眠障碍等非运动症状。

临床上关于帕金森病的研究多集中于该病的运动症状，但有研究显示，帕金森病患者常存在睡眠障碍、自主神经功能障碍、认知功能下降、精神症状等非运动症状，有70%～89%帕金森病患者存在自主神经功能障碍，症状以便秘、性功能障碍、尿失禁、吞咽困难、多汗等较多见，对患者日常生活产生严重的负面影响[1]。

1 现代中医多以养血柔肝法治疗帕金森病

帕金森病属中医学“颤证”“振掉”“震颤”等范畴[2]。其病因病机复杂，历代医家各有见解，正如《内经》曰“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”；明·王肯堂于《证治准绳》中：“肝主风，阳主动，此木气太过而克脾土，脾主四肢，四肢者，诸阳之末，木气鼓之故动。经谓风淫末疾者，此也。”清·高鼓峰《医宗己任编》云：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也”。近年来对该病的认识，多数学者认同其病机不外虚实两端，目前多认为以肝风内动、筋脉失养为基本病机，以肝肾亏损、脏腑功能失调为本，风、痰、瘀、毒互结，蕴塞脑窍为标[3]，治疗多从养血柔肝、熄风止痉[4]入手。但笔者近几年临床观察发现，帕金森病患者多存在火热燥症，用养血柔肝法效果欠佳，考虑受年运变化影响，此火热症的源头在于阳明不降，故采用李可老中医阖降阳明、补中气之法治疗，效果确切。

2 治疗帕金森病当从阖降阳明入手

2.1 阳明之降乃人身最大降机

《素问·宝命全形论篇》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”天地一大宇宙，人身一小宇宙，天人合一，天地一气升浮降沉，人身应之。《圆运动的古中医学》曰：“五气之时，地面上盛满的阳热，经秋气之收敛，正当下降。中土之下，阳气充足。湿气已收，大宇光明。阳盛而明，故称阳明[5]。”由此可见，阳气潜藏非常重要，天地一气的气机先降后升，降入土下水阴中，降的越深，元气越充足。

《素问·至真要大论篇》云：“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。”《思考中医》认为两阳合明是指：“把阳气从一种生发的状态、释放的状态收拢聚合起来，使它转入蓄积收藏的状态”[6]。人身阳气的敛降、藏、蓄可反映阳根是否深固，生机是否旺盛。《素问·阴阳离合篇》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，大气之始降对应主气中五之气阳明燥金，西方阳明燥金之气顺降则人身一气周流，循环无端，生生不息，故李可老中医提出“阳明之降乃人身最大降机[7]”。

阳明的涵义丰富：在十二经脉中，包括手阳明大肠经、足阳明胃经；在五运六气中，阳明燥金包括庚金、辛金，对应的脏腑为大肠、肺，对应方位为西方，对应主气的五之气；在《圆运动的古中医学》的十二经气图中，同行右降道路的足阳明胃经戊土之气、手厥阴心包经相火之气、手少阴心经丁火之气、足少阳胆经甲木之气、足太阳膀胱经壬水之气、手太阴肺经辛金之气，这六个气均属阳明[8]。阳明降机不利，临床常见肺、胆、胃、大肠降机失常的表现，如气喘、咳嗽、呕吐、便秘、腹痛、胆绞痛等。

笔者临床观察发现，多数帕金森病患者均存在阳明失阖、阳明降机不利、火热燥在上在外的表现，典型症状为脂颜、口臭、多汗、失眠、顽固性便秘。

《素问·至真要大论篇》云：“燥淫所胜，民病面尘，身无膏泽。”《伤寒论》219条曰：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。”阳明多气多血，阳明脉衰则面始焦，皮肤苍老无泽。阳明失阖、邪热内生，循阳明经上蒸熏灼，故见面垢、口秽。《素问·阴阳别论篇》曰：“阳加于阴谓之汗”，阳明降机不利，伏热迫使津液外泄而汗出。现代医学发现，帕金森病患者由于自主神经紊乱等原因导致皮脂腺、汗腺分泌亢进，面部油脂重，汗出偏多，常有异味。

失眠病机属阳不入阴、阳入阴浅。《灵枢·营卫生会》云：“日中而阳陇，日西而阳衰，日入阳尽，而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。”阳明失阖，阳气敛降不利，阳难藏、阴不生则致失眠。

2.2 液津血不足是阳明不降、内生伏热的源头

阳明为二阳合明，指阳气运行至盛极之状态，其实是阴阳二气一起运行的一种阳的显象，可对应南方离卦()之象。南方离卦显明状态能正常发挥的前提是离中之真阴的充足，即阳明本体液津血的充盛。

《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精……谷入于胃，脉道以通，血气乃行”；“胃是主血所生病”“大肠是主津所生病”“小肠是主液所生病”；《灵枢·本输》曰：“大肠属上，小肠属下，足阳明胃脉也。大肠小肠皆属于胃，是足阳明也。” 阳明多气多血，为五脏六腑之海，指的就是其本体液津血。

《灵枢·决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”阳明戊土属阳土，喜润恶燥。依自然规律，滋润土的是水、雨、油、雨露等，如春雨润物细无声，春雨贵如油；对应人身之土，发挥滋润功能的物质为液、津、血。

《素问·太阴阳明论篇》曰“脾主为胃行其津液”《素问·六节藏象论篇》曰：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类通于土气。”太阴与阳明关系密切，此至阴土的液津血是阳明燥土发挥正常收敛作用的根本。

帕金森病中晚期病人经常出现面具脸、肌强直、肢体僵硬以及肌肉萎缩导致吞咽困难等症状，属于痿证的表现。《素问·痿论篇》曰：“治痿者独取阳明，何也。歧伯曰：阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”其病机与阳明伏热内耗其本体液津血有密切关系，液津血不足，经脉肌肉失于濡养，故肢体僵硬强直。

3 中气不足是阳明不降的根本原因

五脏对应三阴，六腑对应三阳。李可老中医曰：“伤寒六经，实是阴阳两经。三阳统于阳明，三阴统于太阴，脾胃—中气之升降而已。中气者人之本气也。万病皆本气自病。本气强者，邪从热化、实化，便是三阳病；本气弱者，邪从虚化、寒化，便是三阴病。医者治病，助人体之本气也。治之得法，阴症化阳，由里出表；治不得法，表邪内陷三阴，步入险境。故治病要密切观察，注意转机的出现，一见苗头，便要判断发展趋势，及早为计”[9]。

《圆运动的古中医学》曰：“中气如轴，四维如轮，轴运轮转，轴停轮止”。中气不足则升降失常，临床常见脾不升清、寒湿内停与阳明不降、燥热偏盛同时存在的矛盾。

帕金森病为慢性退化性疾病，病程较长，多属三阴病的虚证，三阴统于太阴，故治疗当从健运中气入手。中气虚损，己土之气不足，湿气太盛故患者讲话缓慢、音量低、流涎。土气不足，土不载木，厥阴风木疏泄太过故见震颤、慌张步态；厥阴风木下陷，生机萎顿故见抑郁。

《素问·六微旨大论篇》：“阳明之上，燥气治之，中见太阴。”阳明不从标本，而从太阴中见之化。阳明恶燥而喜湿，燥得湿则相济为美；若湿太盛，或燥太盛，则不得其平而为病[10]。

《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾脏者常着胃土之精也，能为胃行其津液。”不难看出，阳明戊土功能之发挥，以太阴己土精气昭著为前提，戊己土之间，存在主次依赖关系。因此可以明白，阳明不从标本，而从太阴中见之化。临证所见的阳明燥热多为标热，究其根本原因为太阴之气不足，不能为胃行其津液。故李可老中医提出“阳明之燥热永不敌太阴之寒湿”。因此，治标宜中病则止，不可过剂。若为虚实夹杂之症，更须着眼太阴，在保护太阴己土之气的前提下阖降阳明。

六腑以通为用，以降为顺。帕金森病患者大多受顽固性便秘的困扰，尤其是数日不排便亦无腹胀的便秘，服大黄、番泻叶等通腑中药不效，反而选用大剂量白术效果卓著。李可老中医在《经验专辑》中提出：“大剂量使用白术有滋液通便之功”。白术崇土治水，健脾益气，助脾发挥其“主为胃行其津液”的功能，将土中过多的湿邪转化为正常湿气，从而可发挥湿性正常濡润功能，使戊土 (足阳明)之太过或 (和)不及所表现的异常阳明燥热之象恢复，达到每个个体能与自身己土相济的正常戊土之燥气，故间接恢复了西方燥气的正常有序敛降。又因手足阳明一气贯通，最直接关联的手阳明大肠庚金之气亦因戊土的复常而复其常[11]。

4 病案举隅

患者，女，74岁。初诊：2020年5月9日因右侧肢体抖动1年半于香港明医堂诊所就诊。患者1年多来自觉动作慢，右侧肢体抖动，于2018年年底于香港伊丽莎白医院确诊帕金森病，服西药美多芭1年半，有效时间逐渐缩短。刻下症：右侧肢体不自主抖动，紧张时加重，伴有右侧肢体活动不灵活，双下肢乏力，小碎步步态，起床转身迈步费力。面具脸，脂颜，口干口苦，大便2～4日一解，干硬难解，需服通便药。腹胀、胃胀。焦虑症，疲倦，眠差，入睡困难，甚至彻夜难眠。怕冷、怕热，汗出多，易头汗出。易咬到颊肉。舌淡暗胖苔白厚腻燥，有齿痕，右脉细，左脉细略滑。既往有高血压病史、中风后遗症病史。西医诊断：帕金森病；中医诊断：颤证；辨证：阳明失阖，中气不足；方以自拟精津液方加味：乌梅15 g、甘草30 g、甘草(蜜炙)30 g、升麻10 g、桂枝10 g、赤芍60 g、知母5 g、熟地黄30 g、酒大黄10 g、麻黄10 g、茯苓30 g、泽泻10 g、猪苓10 g、白术120 g、白芍30 g、生地黄30 g、五味子3 g，7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

6月2日二诊，精神、睡眠好转；大便转日一解，质硬转成形；下肢较前有力，行走较前有信心，小碎步步态减轻，现每日可下楼散步1小时；讲话交流较前流利；汗出减少；舌苔转薄，多条浅裂纹，脉细略滑。守方加大熟地至45 g，生地60 g增强阳明本体液津血，截断阳明伏热源头。6月13日三诊，躯干活动较前灵活，纳眠可，二便调；精神略疲倦；舌淡暗胖苔薄白，脉细略滑。上方加重剂黄芪60 g以健运中气。

按 该病例为老年女性，有高血压、中风后遗症病史，伴有紧张、疲倦，双下肢乏力，躯体震颤，说明下元匮乏，肝肾不足，水不涵木，肝风内动；但初诊见口干口苦、便秘、腹胀说明存在内伏在里的阳明腑实热、湿热，故不能单纯滋补肝肾精血，而是应截断阳明火热燥症源头。另一方面，舌淡暗胖苔白厚腻燥，有齿痕说明存在阳明燥热的同时太阴寒湿亦盛，属中气不足、邪气内盛的典型表现，面具脸、右侧肢体僵硬说明阳明本体液津血的化生不足，不能濡养筋骨；这种火热燥症不能直接清之、折之，而要依据肺为水之上源、 土载木、水涵木、阳明之降乃人身最大降机之理，重在补益中气、阖降阳明，加强阳明本体液津血的化生，本体增强后，脉内的伏热就可减少，脉外卫气的功能就能增强，也就是阳气的功能自可增强。本治疗用吕英教授所创精津液方加味，方中用乌梅、生炙甘草厚土伏火，酸甘化阴，益土气并兼治土中内生的寒热二邪；升麻升散郁火；桂枝、赤芍比例1∶6，对治厥阴、中气、营卫、血脉中之寒热虚实夹杂，解决脉内血热鸱张，同时脉外卫气不用的矛盾；酒大黄、熟地黄为对药，针对肾水不足和阳明伏热的矛盾，配伍麻黄，犹如海陆空三军配合，抽通腠理，开六合；生熟地同用，既可益阳明胃喜润之土气，又可增强阳明本体液津血、凉血清热；重用白术120 g，李可老中医描述为“滋液润便”，亦脾主散精之意，可同时解决太阴寒湿与阳明燥热并存的矛盾；白芍配伍炙甘草为芍药甘草汤，可降甲胆，厚土载木，甲胆一降，相火下秘，阳根深固；甲胆一降，乙木自升，生化无穷；知母解决阳明所主的肌之在里之邪热；茯苓、泽泻、猪苓对治体内有形无形的水热气结；熟地、五味子滋水涵木、壮水镇阳。

5 小结

帕金森病属中医内科颤病，为本虚标实之病，临证难点在于辨虚实以及就诊时的主要矛盾。临证若见中气不足合并阳明火热燥盛，则说明虽然本为肝肾不足之证，但主要界面为中央戊己土。因此，不可单纯滋阴养血、柔肝熄风，当阖降阳明、补益中气，恢复中气斡旋功能，运中土以溉四旁，五脏得养，生生不息。虽然此法没有直接滋补肝肾，但通过增强中气的斡旋，达到“土生金、金生丽水”的作用，肝肾的精血可以自行化生而充足。