浅谈从阳论治胸痹

2019-05-24修晟尧肖珉黄宏姜旭贾君迪李玉峰

中西医结合心血管病电子杂志 2019年6期

修晟尧肖珉黄宏姜旭贾君迪李玉峰

【摘要】胸痹心痛以逐年升高的发病率逐渐成为医疗热点，病因病机复杂，总以阳微阴弦为要。本文基于祖国医学阴阳理论，探讨阳气与胸痹心痛发病的关联，认为五脏阳虚均可致胸痹心痛。并依据阳气与该病的密切联系，认为在治疗胸痹的临床实践中必须重视扶助阳气。

【关键词】胸痹；冠心病；扶阳；治则

【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.6..03

Discussion on the method of supporting yang in the

treatment of chest pain

XIU Sheng-yao，XIAO Min，HUANG Hong，JIANG Xu，JIA Jun-di，LI Yu-feng*

（Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100020，China）

【Abstract】The incidence of chest pain is gradually becoming a medical hotspot with increasing incidence every year. The pathogenesis of the disease is complicated， and it is always based on more yang and less yin. Based on the theory of yin and yang of the motherland， this paper explores the relationship between yang and chest pain and the heart attack. It is believed that the five internal organs can cause chest pain and heartache. And based on the close relationship between yang and the disease， it is believed that in the clinical practice of treating chest， it is necessary to pay attention to assisting yang.

【Key words】Chest pain；Coronary heart disease；Supporting yang；Treatment

當今社会，胸痹（即西医的冠心病）的发病率逐年升高，可达3.94‰，死亡率为0.54‰[1]。有研究指出气虚、血瘀会引起冠状动脉病变，进而导致心脏器质性病变，俗称胸痹（冠心病）[2]。基于治病求本的治疗理念，笔者将从阳论治胸痹治疗中的地位做一番回顾和探讨。

1 中医哲学的阴阳关系

《素问·阴阳应象大论》论述了阴阳学说与自然界万事万物的关系，包括天地伦理纲常和病理病机等。《素问·阴阳应象大论》中的“阳生阴长，阳杀阴藏”从阴阳学说角度论述了事物功能和病理病机的关系，说明事物都有互相对立的两面，既可以生长又能够收敛。从我们人体的生理病理的本质上进行了阐述，深刻影响传统中医学的哲学理论体系。《医理真传》中 “阳行一寸，阴即行一寸；阳停一刻，阴即停一刻”指出阳者为主，阴者为辅，阳是人体实现生命机能和生理功能的基础，也是人类赖以生存的根本动力；气属阳，是血化生的动力，推动血液的运行；人类依靠阳气生存；如果一旦没有阳气，那么人的生命也就不存在了。

《内经》中的“阳化气，阴成形”说明了阴阳和气形的对应关系和生化机能，气是无形的物质，形是有形的物质，气属阳，形属阴，阳是化生人类生命生活所需物质的基础动力，阴是构成人类生命生活物质形体的动力，二者互根互用。阳不仅能够化生阴，而且可以推动形体的生长发育。形体逐渐变大，功能逐渐完善，都需要阳的推动生化作用。人体中是“阳者为主，阴者为辅”的关系。人体阳气从人类诞生到死亡的整个生命过程中都发挥重要作用，万物的生长发育离不开太阳，人类的生存生长离不开阳气[3]。

华佗和张景岳都强调了阳气的重要性，认为阳气是生存的根本，不论是《中藏经》中的“阳者生之本……顺阳者生，顺阴者死”，还是《传忠录·辩丹溪》中的“凡万物之生由乎阳……阳来则生，阳去则死矣”，都为后世扶阳派的治病立法奠定了理论基础。扶阳派主张扶阳治病，认为“治病立法在于以火消阴”，无论是阳病还是阴病都可以扶阳治疗，以“扶阳抑阴”治阳病，以“用阳化阴”治阴病。

2 从阳论治胸痹的病因病机思考

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》点明了胸痹的病变部位、病因病机和治疗原则，“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”说明胸痹的病机是气血阴阳失调，“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”说明胸痹的病变部位是处于上焦的心脏，心阳虚是发病原因。我国根据胸痹的临床用药原则，将胸痹分为8个证型，并一一记录在《中药新药临床研究指导原则》[4]中，除此之外我国现有的中医教材也将胸痹按照病因病机分为七个证型[5]，前者独有的证型为心肾阴虚、气阴两虚和气虚血瘀，后者独有的证型为心气不足和心阴亏损。目前主流医家对胸痹的认识基本一致，胸痹实属本虚标实之证，本虚为气血阴阳亏虚，标实为气滞、血瘀、寒凝、痰浊。

心之火称为君火，与之相应，人身其他各脏腑之火统称为相火。《医宗金鉴》和《素问·天元纪大论》都阐明了君火和相火之间的关系，君火是主宰，相火是辅助，君火的兴盛衰亡决定相火的兴盛衰亡，君火能够决定和控制相火的衰弱旺盛程度，让相火保持相对平稳的状态，“动而有常，静而有序是”相火的最佳状态，君火发挥调控作用，影响相火的运行规律、功能状态和兴衰程度，通过影响相火进而影响脏腑组织的生理机能，提高机体对环境的适应能力。相火是君火控制和调节五脏六腑组织的基础，君火是调控相火功能的统帅[6]。

2.1 心阳与胸痹

《素问·灵兰秘典》：“心者，君主之官，神明出焉”。心在五脏六腑中处于主导和“君主”地位。心属火脏，主动，性热而温煦，心主血脉，既能推动血液在血管中流动，又具有“化赤”的作用。心阳不足时，血液失去运行和化赤的动力，会导致血虚、气滞、内寒，影响机体的气血运行和水谷精微的正常运化，出现四肢虚寒，口唇青紫，畏寒肢冷，胸闷心悸，舌青紫等心阳虚症状。

2.2 肺阳与胸痹

肺主一生之气和呼吸之气，主气的宣发肃降和全身水道的运行；肺主行水，调节身体的津液代谢；全身血液都要聚集于肺，通过肺的宣发肃降输送到全身各部位，所以心肺联系紧密。肺的生理活动与阳气的温煦、推动功能密不可分。若肺中阳气不足，肺宣发肃降失职，则气无所生；无力治节血液运行，无力助心行血，则瘀血内生；肺阳衰弱，失去温煦推动能力，则津液输布失衡，形成痰饮；机体缺少卫气，难以抵御外邪，引发胸痹心痛。

2.3 脾阳与胸痹

脾运化水谷精微，影响水液吸收和输布，脾阳充足则能充分运化水谷精微，将水谷精微升散到全身各部，营养五脏六腑和组织器官，否则会导致水液聚集形成痰饮水湿，上焦受到内邪侵犯，产生胸痹心痛。《医学正传》认为胸壁心动是寒证导致，“大寒触犯心君”。人类的饮食习惯和口味偏好都会影响脾阳，过度偏食肥腻食物，饮食不规律，喜爱生冷食物，都会导致痰湿加重，影响脾阳，以致胸阳不振遂发胸痹心痛。

2.4 肝阳与胸痹

肝五行属木，具有疏泄、调达、升发等功能，属于“阴体阳用”。肝维持气血和津液的运行，调畅气机。肝阳不足，会影响人的精神情志和消化吸收，气机不畅、气滞血瘀导致胸痹心痛。影响人的精神状态和情志活动，多思易忧，导致肝脾不合，进而气滞血瘀，或痰瘀互阻，日久伤阳，胸阳失扩，心脉痹阻而成胸痹心痛。

2.5 肾阳与胸痹

肾为先天之本，主藏精、主水和纳气，肾火即为相火。若肾阳不足，则水液代谢障碍，聚于体内，相火影响君火，肾阳影响心阳，温煦、化气功能失常，影响全身阳气盛衰，而感痹心痛。过度劳累，心肾之阳虚衰，鼓动无力，胸阳失煦，阴寒内侵犯，血运瘀滞，而发胸痹心痛

综上所述，五脏中乃至三焦内，无论哪个脏器的阳气不足，都会导致五脏六腑失衡影响气血精液运行。《内经》中指出无论病情如何变化，不会超过“阴阳”大纲，倘若只见胸痹患者气血虚弱而一味补气养血，岂不违背治病求本的道理[7]。

3 从阳论治胸痹的古今相承

秦汉时期，张仲景提出胸痹的病机为本虚标实，创命名为胸痹心痛，并认为胸痹心痛的病机为“阳微阴弦”，由此分类辨证论治。

晋到唐代主要以温阳药物治疗胸痹，方术参见《备急千金要方》等，此时对于胸痹的治疗用药依旧延续仲景扶阳之法，施以温阳散寒、通阳宣痹、辛温开窍的方剂，主要使用温阳散寒行气药物，如附子、吴茱萸、麝香等[8]。

宋金元时期的医家主要用散寒温中药配合行气活血药治疗冠心病，方剂参见《太平圣惠方》等，此时对于胸痹的治疗用药仍以附子、乌头、高良姜等散寒温中药为主。配合行气活血药麝香、木香的大量使用是这一时期治疗冠心病的一大特点。

明清时期温里药使用相对较少，直到清末，医学大家郑钦主张通过大剂量辛温药物治疗疾病，如几两的生姜、细辛、麻黄等，与一般医生有很大分别，其传人有吳佩衡、祝味菊等著名医家，提出人身立命以元阴元阳为本，且阳主阴随，以阳为主导。其理论基础上溯《易经》《内经》，中传《伤寒》心典，下采李东垣、张景岳、陈修园等诸医家之精华，其医理造诣渐臻上乘，在医林独成一家，后世尊其为火神派[9]。

通过查阅1999～2016年所有与胸痹证候有关的文献，发现诸多现代医家对于扶阳治疗胸痹，不仅在理论上进行阐述，而且从临床上进行验证。

宋祥和等[10]对30例胸痹患者，以扶阳为治疗原则，在西药常规治疗基础上运用稳心汤治疗4周，结果显示稳心汤可以降低患者血浆中Fib，IL-6，IL-8，并在改善心绞痛症状、缺血心电图、血液流变学及调节血脂等方面具有较好临床疗效。陈丽娟[11]等对42例证属阳虚血瘀证的胸痹患者，以扶阳为治疗原则，在西药常规治疗基础上运用温阳活血方（制附子5 g，蒲黄9 g，赤芍15 g，白芍15 g，当归9 g，枳壳6 g，桔梗6 g，炙甘草3 g），治疗4周，观察治疗前及治疗后1～4周，每周临床症状及实验室指标等，并随访1个月，结果认为与另外44例对照组相比，治疗组在降低肌红蛋白、血栓素B2、6-酮-前列腺素水平具有优势，并可明显改善患者的临床症状。秦鉴[12]等对45例证属阳虚血瘀证的胸痹患者，运用宽胸散寒法，采用四逆加人参汤（黑附子15 g、干姜20 g、甘草9 g、红参12 g）治疗，对照组用复方丹参片治疗，治疗4周，结果显示胸痹发作缓解显效显效31.1%，改善48.9%，总有效率80%；心电图显效26.7%，改善42.2%，总有效率68.9%；导联心电图ST段下降总导联数（NST）和ST段下降总和（2ST）均有明显下降，平均每周胸痹发作次数，每次疼痛持续时间，及每周硝酸甘油用量均显著减少；血清超氧化物歧化酶（SOD）明显升高，丙二醛明显降低。陈寿松[13]等对54例证属阳虚气滞血瘀证的胸痹患者，采用温阳益气汤治疗。结果总有效率为92.5%。钱之平[14]等对60例胸痹患者分为30例治疗组（参附注射液），30例对照组（复方丹参注射液），结果治疗组和对照组临床有效率分别为63.3%和42.3%，参附注射液治疗胸痹，在症状改善、心电图、硝酸甘油停减率及临床心功能改善方面明显优于对照组，说明益气温阳法治胸痹效果更优。邱志楠[15]对96例胸痹患者采用扶阳益气汤治疗，对照组80例服心痛定，结果治疗组总有效率达90.6%，对照组为70%。提示扶阳益气法治疗胸痹有一定价值。

4 结论

通过文献整理与分析表明，历代医家治疗胸痹均十分重视扶助阳气。中医强调治病求本，“扶阳”是扶助人体正气，治疗胸痹的有效方法。阳气是人体生长发育的基础动力，它能够生化人体生长发育需要的基础物质（精气血津液），提高人体抵抗力抵御外邪入侵，阳气足则身体康健；阳气不足则容易受到外邪侵扰，导致五脏六腑的阳虚病变。目前医学界主张使用活血化瘀、益气活血的方法治疗胸痹。然而，结合治病求本的治疗原则，胸痹发病本在“阳虚”。本文基于对古今文献回顾，认为在活血化瘀、益气活血等疗法治标以外，于本病缓解期求本治疗尤为关键，在治疗胸痹的临床实践中必须重视扶助阳气。

参考文献

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[10] 宋祥和，李军，李长生.稳心汤对不稳定型心绞痛病人高敏C反应蛋白及D-二聚体的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008（6）：635.