内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌及癌前病变的疗效

刘修余，舒霞，王小波，陈琦，王显飞

（川北医学院附属医院消化内科，四川 南充）

0 引言

食管癌是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是全球第7 大恶性肿瘤，全球发病率3.2%，死亡率居第6 位，且一半以上的死亡病例发生在中国[1]，因此早诊断、早治疗对我国改变食管癌现状至关重要。随着内镜技术不断进步，我国食管早癌及癌前病变的检出率提高[2]，食管微创治疗也成为了食管早癌及癌前病变的标准治疗方法，包括射频消融、内镜黏膜下切除和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），但最佳治疗方法仍存在争议[3]。本研究旨在分析ESD 的手术疗效、并发症、随访情况，探讨其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2019 年12 月于本院经普通胃镜、碘染及病理活检提示食管早癌或癌前病变并行ESD 的128 例患者，其中男性82 例，女性46 例，年龄46-78 岁，平均年龄59 岁；病理检查128 例中13 例有2 处病灶，1 例有3 处病灶，114 例有1 处病灶，总共143 处病灶。其中，13 处位于食管上段，100 处位于食管中段，30 处位于食管下段。纳入标准：（1）经胃镜检查提示食管黏膜病变，活检提示原位癌或者上皮内瘤变；（2）病变局限于黏膜上皮层、黏膜固有层、黏膜肌层、黏膜下层浅层上1/3，临床证实无淋巴结转移；（3）病例资料齐全。排除标准：（1）浸润性食管癌伴淋巴结或全身转移；（2）其他系统严重疾病或其他恶性肿瘤共存；（3）麻醉、常规内镜禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前完善常规检查，如心电图、凝血功能、输血免疫等，排除手术绝对禁忌证，再次行胃镜、碘染确定病变范围，行超声内镜确定病变浸润深度，行胸部CT 平扫+增强排除淋巴结转移。术前充分告知患者及家属手术风险及可能出现的并发症，并签署手术同意书，术前禁食12h。

1.2.2 ESD 操作方法

手术器械：Olympus GIF260 胃镜，透明帽，KD-611 IT 刀，KD-650Q Dual 刀，NM4L-1 注射针，FD-410LR 热活检钳，钛夹，HX-110QR 型可旋式钛夹释放器。ESD 采用左侧卧位，气管插管静脉全身麻醉。具体手术步骤如下。（1）标记切除范围：插入普通胃镜，观察食管黏膜病变的位置、大小、镜下形态，随后经胃镜活检通道插入喷洒管，并经喷洒管进行碘染确定病灶范围，使用Dual 刀在病灶外侧约5mm 处进行逐点标记，标记点间距3-5mm；（2）黏膜下注射：用注射针向标记点外侧黏膜下层注射1:100000 肾上腺素+甘油果糖+亚甲蓝混合溶液，每次注射约2ml，使病灶充分抬举。若抬举不充分时，需再次评估ESD 的可行性；（3）黏膜切开及剥离：用Dual 刀于标记点外周切开，露出被亚甲蓝染色的黏膜下层，再交替用Dual刀、IT 刀伸入黏膜下层进行剥离，在剥离的同时用冰肾+血凝酶冲洗止血以保持视野清晰，随时准备电凝止血钳以避免术中急性大出血。在剥离过程中可反复进行注射以保持黏膜下层和固有肌层分离，避免术中穿孔；（4）创面处理：病灶完整取出后，对创面上可能发生渗血部位采用电凝处理，必要时用止血夹夹闭；对局部剥离较深、肌层有裂隙者应予钛夹夹闭以避免术后迟发性穿孔；（5）标本处理：标本展平后用细钉固定在泡沫板上，标记好口、肛侧，测量大小后浸泡在福尔马林溶液中，送至病理科行活检。

1.2.3 术后护理及治疗

术后常规禁食2-3d，嘱患者半卧位，予以抑酸、止血、预防性抗感染、补液维持水电质平衡等治疗，监测患者生命体征，密切观察患者有无呕血、黑便、胸痛等临床症状，查体注意有无皮下气肿，必要时可行胸部CT 以排除穿孔。禁食结束后从流质饮食逐步过渡到正常饮食。

1.2.4 随访

术后3、6、12 个月进行胃镜复查，根据镜下情况决定是否行碘染及活检，观察创面愈合情况、病灶残留、复发及术后狭窄情况。若无残留或复发，以后每年复查1 次。一旦有复发或残留，再次行内镜治疗或者外科手术治疗。

2 结果

2.1 手术情况

28 例患者均成功实施ESD 术，手术切除病灶纵向长度1.0-7.4cm，平均长度（3.4±1.3）cm；环周直径0.7-4.5cm，平均直径（2.3±0.8）cm；手术时间27-475min，平均（71±32）min，其中手术时间最长者有2 处病灶，病灶范围较大；手术出血量10-200ml;切除范围小于1/2 环周71 处，1/2-3/4 环周41 处，大于3/4 环周31 处。

2.2 术后病理诊断

术后病理提示低级别上皮内瘤变53 处，整块切除率100%（53/53），切缘阳性4处，完全切除率92.4%（49/53）；高级别上皮内瘤变70处，整块切除率100%（70/70），切缘阳性6处，完全切除率91.4%（64/70）；鳞状细胞癌20处，整块切除率100%(20/20)，切缘阳性5 处，完全切除率75.0%（15/20），切缘阳性者均未见癌组织浸润病灶基底部及脉管。

2.3 术中及术后并发症

术中未出现危及生命的急性大出血；有5 例发生术中穿孔，采用钛夹夹闭，术后未出现胸痛、皮下气肿、纵膈感染等情况；术后未出现迟发性出血及穿孔等情况；术后发生胸骨后疼痛68 例，发生率53.1%，经抑制胃酸、保护胃黏膜等治疗好转；术后发热21 例，发生率16.4%，体温均未超过38.5℃，经常规抗感染、物理降温后，一般在术后48h 内体温恢复正常；有15 例非完全切除，充分与患者及家属沟通多科综合建议后，均表示暂不行放疗或再次ESD，密切随访。

2.4 随访情况

128 例均在3 个月时复查胃镜，创面愈合率100%。6个月胃镜复查时，创面愈合率100%，有1 例复发，术前病理为鳞癌，由于患者年龄大，予以放疗。12 个月胃镜复查时，创面愈合率100%，有2 例复发，其中1 例术前病理提示鳞癌，胸部CT 未见转移，予以外科手术切除；另1 例术前病理为高级别上皮内瘤变，再次行ESD 术。15 例切缘阳性者中2 例复发。

3 讨论

与传统的外科手术相比，ESD 的围手术期死亡率低、术后严重并发症发生率低[4]，保留了食管的正常解剖结构，对术后生活质量影响小。ESD 的整块切除率、完全切除率较高，局部复发情况较少[5]，并且ESD 不限于病变大小，能提供完整的组织进行检查以呈现更好的手术结果。近年来ESD 发展迅速，治疗早期食管癌和癌前病变的疗效肯定且被广泛接受。

本研究结果提示，ESD 对食管早癌及癌前病变的治疗是有效的，但术前需联合使用多种诊断方法来提高对病灶性质和深度判断的准确率，严格掌握手术适应证，术后标本中发现侵犯黏膜下层深层[6]、血管时，应追加预防治疗，进而在最大程度上减少ESD 术后病变的残留及复发。

出血、穿孔、狭窄是ESD 的常见并发症[7]。还有一部分患者术后出现胸骨后疼痛、发热等，均对症治疗后得以缓解。随访期间，有3 例患者出现复发。由此可见ESD 术后并发症少，极少复发或者残留。

综上，ESD 可作为一种安全有效的内镜下治疗方案，但医师需术前仔细评估病灶情况、严格掌握适应证、提高术中操作熟练程度、制定个性化手术方案，才能让病人从手术中获益更多[8]。