基于“痞坚之处，必有伏阳”浅论升阳散火法辨治癌性发热

许博文 赵维哲 李杰 曹璐畅 卢泰成 吴静远 李释心

癌性发热，又称肿瘤性发热，是指肿瘤患者在排除感染、抗生素治疗无效的情况下出现的直接与肿瘤相关的非感染性发热和在肿瘤治疗过程中引起的发热，约2/3的肿瘤患者可出现发热的临床表现[1]。临床治疗以解热对症为主，但易出现大汗、疲乏无力等副作用[2]，影响患者生活质量。中医学对本病有较为丰富的认识，且中西医结合治疗干预癌性发热疗效确切，副作用少。笔者经临床观察发现，癌性发热的产生与“痞坚之处，必有伏阳”的病理生理机制密切相关，而阳气伏郁，主责之气机郁闭，故试从“伏阳”出发，拟用升阳散火法辨治癌性发热，希冀为临床辨治癌性发热提供一定的参考与借鉴。

1 以“伏阳”新解癌性发热

1.1 “痞坚之处，必有伏阳”与癌性发热

“痞坚之处，必有伏阳”，出自《金匮要略心典》：“支饮上为喘满，而下为痞坚……痞坚之处，必有伏阳……以石膏治热，人参益虚，于法可谓密矣。其虚者外虽痞坚，而中无结聚，即水去气行而愈；其实者中实有物，气暂行而复聚，故三日复发也。”经文总结了支饮可分虚实以治：虚者乃脾胃运化不足而成，主责之阳虚阴盛，当以人参补虚助化；而实者“中实有物”，有形物质的停滞(痞坚)必然导致无形之气机受阻，气性属阳，“阳气怫郁而为火”，此为伏阳，外现于表，即为发热，故先以石膏辛寒泻热。笔者认为痞坚可因气机停滞，病理产物蓄积而成，此又与癌病的发生机制相同。经文“中实有物”，应用取类比象法，与恶性肿瘤中的实体瘤一致。即癌病是以实体肿块阻滞于内，坚积之下郁有伏阳，若实体坚积不除，则有气暂行而复聚之弊，当固本清源兼以散发伏热。

《说文解字》谓“痞，痛也”为腹内结痛；“坚，刚也”引申为凡物之刚；“伏，司也”引申为隐伏。即可认为“痞坚之处”为瘤体所在之处，“伏阳”为外现邪热，即癌性发热的根本潜藏之所，“必有”强调了“痞坚”与“伏阳”存在明确的关联性，也充分证实“有诸内，必形于外”的中医诊断学思想。

引而解之，在肿瘤患者中机体气血津液阻滞形成的癥瘕积聚之处，可致阳气郁闭不得发，伏阳于内，必于外现热象，出现癌性发热[3]。若痞坚程度较重，气机郁滞不得畅，阳郁热盛，机体所表现出的热象也就越明显；但若削痞之坚，病理产物堆积减少，气的升降出入顺畅，所稽留的邪热也就越少，机体所表现的阳热症状也就越轻；因痞坚日久，短时间难以化解，所表现的热象也就时轻时重、迁延难愈。

1.2 阳气伏郁致火热内生

癌性发热，可归属于中医学“内伤发热”的范畴，是因正气虚羸，邪毒郁闭，阴阳失调，气滞痰凝，血瘀湿阻，停聚局部，形成癥瘕积聚，阻滞气机，郁而发热。邪正抗争，正胜邪却，郁闭渐开，积热得泻；邪盛正衰，结聚更凝，郁热难除。肿瘤患者临床中常可见持续性低热，手足心热、体温波动在37.5～38.5℃之间，多午后升高，夜间汗出热退。同时伴有神疲乏力、口干咽干、食欲下降、喜冷恶热，舌红，苔薄黄，脉沉弱[4]等临床表现。故其虽有发热之象，但实际病机却为阳气郁闭，伏阳生热。

现代医学认为，癌性发热是因肿瘤细胞的快速增殖或破坏溶解，释放内源性致热源、异位激素、肿瘤坏死因子以刺激机体而产生发热，病程较长、热势较低[5]。癌性发热严重消耗患者体能，降低机体免疫力，加速肿瘤的增殖，影响疾病预后[6]，故干预癌性发热的产生或持续时间，对改善患者生存质量及延长生存期有一定裨益。

中医学认为肿瘤病是一种全身属虚、局部属实的病理状态，而癌性发热是在整体虚证的基础上，未受外邪干扰，因局部病理产物堆积而发，符合“痞坚之处，必有伏阳”的病理生理状态，而“气有余便是火”“血瘀之处必有伏阳”，病理产物郁闭，郁积一定程度便出现发热的临床表征，因非外感所致，故热势不高。此与从伏邪论治癌性发热有一定的相关性[7]，并且韦衮政教授也认为癌性发热的产生主责之“虚”与“郁”[8]。

癌性发热的产生与经久迁延不愈是由肿瘤病理产物难以祛除，癥瘕积聚停于局部，阻滞气机，阳气怫郁而为火，形成阳气内伏的一种特殊病理状态[9]，故笔者认为可从“伏阳”新解癌性发热的核心病理机制。

2 升阳散火抑瘤以除伏阳

癌性发热是因整体虚损，局部郁热而成[10]，在临证上应谨遵固本清源理论[11]，固其根本以补虚，清其源流以散热，即在临床辨治上应升降气机、开通内外，解除局部郁滞状态，因势利导，使邪气有出路，还需灵活调整机体气血阴阳，化肿瘤之痞坚，方能发散伏阳，故笔者提出以升阳散火法灵活辨治癌性发热，予益气升阳解郁以治本，散火清热利导以治标。中医学治疗讲究“急则治其标，缓则治其本”与“发时治标，平时治本”，故对癌性发热的临床辨治，也需着眼于肿瘤病本身[12]。

2.1 益气升阳解郁以治本

据癌性发热的病机特征，李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中提出“泻阴火以诸风药，升发阳气”“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”，即泻阴火应选用升发清阳的辛甘温风药为主，一则以升发阳气，二则以健脾补中，再则风能胜湿，湿浊痰瘀等病理产物得去，郁滞得解，气机升降顺畅，故阴火得除[13]。

笔者认为临证宜选用甘温益气与升阳类中药辨治癌性发热，既符合肿瘤病扶正培本之法，又为甘温除热一类。这种组方思路与经验最早出自李东垣的升阳散火汤[14]，其主治脾胃虚弱，中气不足，枢机不利，阳气不升，气滞痰凝湿阻生热，郁于体内不能外发，与癌性发热为“痞坚之处，必有伏阳”的病机特征认知相一致。升阳散火汤以人参、甘草益气补中；升麻、柴胡、葛根、防风、羌独活等风药能升发脾胃清轻之阳，将体内郁火一并而发，还可作为引经药使甘温之品充养皮肤腠理，阳气得以卫外而止汗；佐以白芍泻热养阴，既能酸甘化阴、益气补中，又能中和风药燥热之性，此法对中长程低热，尤其是顽固性发热有着显著的疗效[15]。

2.2 散火清热利导以治标

李东垣重视以升发阳气而泻阴火[16]，是为治病之本，而“火与元气不两立，一胜则一负”，肿瘤病本为元气不足，火热之邪势必较旺，又易耗伤元气，故对癌性发热的论治虽以升阳益虚为本，仍需重视泻火药的运用，且强调“使火发散于阳分，而令走九窍也”。即针对火热的病理属性，应以散火清热为纲，但究其火热位置，宜需因势利导。《素问·阴阳应象大论篇》言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”因势利导当辨清病邪位置，在上者宜升提发越，在下者宜清降通利，在内者宜消散清透，据不同病位的不同“势”而采取不同的治法，随其性而宣导之。

2.3 升阳散火法在癌性发热中的临证应用

升阳散火法是甘温除热法在癌性发热中进一步深入应用后的成果[17]，是基于“辨病—辨证—辨症”三位一体临床指导原则的创新性思维，近年来在临床中有一定的应用，但仍需进一步推广。如李素领教授治疗肝癌的癌性发热[18]，在临证治验中应用五味退热汤(柴胡、黄芩、青蒿、葛根、重楼)，气虚者加用黄芪益气健脾，以柴胡、葛根升发阳气，青蒿、葛根、黄芩透达邪热从表而解，且现代药理学研究证实清热解毒之品具备抗肿瘤活性[19]。梅国强教授辨治癌性发热重视升阳散火法的应用[20]，以柴胡类方为基础，加用益气健脾化裁，临床效果颇佳。任为民等[21]运用升阳散火法治疗30例肺癌癌性发热的患者，对照组以吲哚美辛栓外用，结果示试验组有效率为83.33%，远高于对照组43.33%，差异具有统计学意义(P<0.01)，证明升阳散火法对癌性发热具有确切的临床疗效。华海清教授[22]、李晶[23]在肝癌、胃癌癌性发热的患者中运用升阳散火法，疗效显著。

3 典型病案

患者，女，73岁，2019年1月9日初诊，胃癌术后2年9月，病理示胃小弯中分化腺癌，部分黏液腺癌，病变达浆膜，淋巴结未见转移0/27，术后化疗4周期；既往：2018年8月发现左肺原位癌，未行西医治疗。1月前无明显诱因出现发热，自诉午后热甚，夜间热退汗出，最高体温：37.9 ℃，予抗生素、非甾体解热镇痛药、皮质激素等治疗未见缓解，期间症状反复发作。刻下症见周身潮热汗出，五心烦热，乳房以下汗出多，神疲乏力，体力差，口干口苦，脾气急，纳呆，眠差，入睡难、易醒，小便频，有灼热感，大便日1次、不成形、质黏。舌暗红，苔黄，有齿痕，脉弦滑。考虑为癌性发热，辨证属中虚气郁证，治以升阳散火、益气健脾，具体药物如下：柴胡15 g、黄芩10 g、升麻6 g、防风10 g、葛根10 g、炒枳壳10 g、淡竹叶15 g、青蒿15 g、鳖甲9 g、郁金12 g、佛手15 g、合欢皮15 g、生黄芪30 g、莪术9 g、浮小麦30 g、生麦芽30 g、鸡内金15 g、甘草6 g、白花蛇舌草15 g，共14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2019年1月23日二诊：患者诉潮热程度及次数较前减轻，情绪波动易伴汗出，乏力较前明显减轻，口干口苦稍有好转，眠差，舌红，苔薄黄，脉弦滑。上方加夜交藤20 g、珍珠母20 g，继服7剂。

2019年1月30日三诊：患者诉烘热已明显缓解，无汗出，口干口苦减轻，心情舒畅，活动后稍有乏力，据上方辨证加减，随诊1年未诉发热。

按 此为老年女性，先后罹患胃癌、肺癌，经手术切除，耗伤机体正气；且带瘤生存，有形之积聚易阻滞无形之气机升降，气血运行不复畅通，必将郁闭而生热。基于“痞坚之处，必有伏阳”理论，考虑为癌性发热，又患者平素脾气急，纳呆、乏力、小便频，辨为中虚气郁证，治疗以益气升阳健脾为本，散火清热解郁为标，还需关注病患的原发病，时刻不忘抗癌。故用黄芪、甘草甘温补中，扶助正气以抗癌；气机郁滞，以柴胡、升麻、防风升发阳气，佐以枳壳下行降气，共为调通上下，舒达气机；郁热在内，予黄芩从表而散，予淡竹叶从小便而清，予青蒿与鳖甲入络搜邪而透，使邪热透达于内外；平素脾气急，肝郁化火，更易耗伤阴液，予郁金、佛手、合欢皮解郁安神；肝郁气滞，气不摄津，卫外失司，以黄芪、防风固表，浮小麦敛汗；脾胃为后天之本，能充养正气，且患者食欲差，予莪术、生麦芽、鸡内金健脾开胃消食，加以白花蛇舌草清热解毒抗癌。全方共奏益气健脾、升阳散火，解郁除热之时仍不忘抗癌解毒，重视“辨病—辨证—辨症”三位一体的辨治思路，洞悉临证辨治之原委，故临床收效颇佳。

4 结语

癌性发热是肿瘤病最常见的并发症之一，往往迁延不愈，对患者的生活质量造成很大的影响，现代医学治疗单一，中医药干预有着独特的优势。“痞坚之处，必有伏阳”是中医学对癌性发热病理机制的核心定义，肿瘤病以实体瘤多见，有形之瘤体阻滞无形之气机，气机郁闭，“气有余便是火”，而见发热。即在指导治疗上宜益气升阳解郁以治本，培补机体正气，恢复气机升降；散火清热利导以治标，就邪毒位置顺势利导，解除邪热内炽状态。借此望增补癌性发热的中医临证论治，对改善癌性发热的疗效有一定的临床实践与指导意义。