郭维琴教授巧用对药角药辨治心系疾病

李倩倩 樊晓丹 赵一霖 胡超群 梁晋普

心系疾病是包括胸痹、心悸、心衰病等的一组疾病，与现代心血管疾病关系密切。现代医学在心血管疾病中发挥的作用毋庸置疑，但临床观察发现冠心病支架术后、扩张型心肌病、慢性心力衰竭等部分患者在现代医学基础治疗下，生活质量仍不高，常因体力耐力下降及精神压力大而影响日常生活工作，而近年来中医药在此发挥的作用日益凸显，越来越多的心血管患者寻求中医药的帮助。笔者查阅相关文献，大多数现代医家对心系疾病的辨治为气血阴阳辨证结合脏腑辨证，大多强调益气活血法在胸痹、心悸等心系疾病中应用的重要性，同中存异，不同的医家辨治的侧重有所不同，如严世芸教授重视调理气血,治心应兼调中，重视调理脾胃,调必有法[1]。张琪教授更加突出以脾胃为基础去调节五脏，确保机体健康[2]。张永康教授认为气虚血瘀贯穿整个病程，以益气活血为根本[3]。而郭维琴教授强调病证结合，以益气活血安神为治疗大法，在此基础上辨证加减，尤其重视调理脾胃而调动人体的正气以达到扶正祛邪。

郭维琴教授为首都国医名师，著名中医心血管专家，从事中西医心血管临床工作50余年，在治疗心血管疾病方面已形成自己完整而独特的辨证治疗体系，其巧用对药、角药治疗心系疾病，疗效显著。笔者有幸跟师侍诊，收获颇多，现简要总结郭教授在“益气活血安神”及“重视脾胃”的思想指导下，治疗胸痹、心悸等心系疾病的常用对药角药的经验，以飨同道。

1 益气活血安神为治疗大法

《素问·调经论篇》言“人身所有者，气与血尔”，《丹溪心法·六郁》云:“气血冲和, 万病不生, 一有拂郁, 诸病生焉。”《医林改错》中提出了“治病当以气血为先”，气血调畅对人体至关重要。《灵枢·平人绝谷》中所言“血脉和利，精神乃居”。反之若气血失和，则神无所依附，如《素问·汤液醪醴篇》中提到的“形弊血尽”会导致“神不使”[4]。气血是神的物质基础，神可统摄气血，形神一体，二者相辅相成。而心主血脉，心主藏神，故心与气血神关系尤为密切，心的功能失常则易相继引起气血神的失调。“邪之所凑，其气必虚”，郭维琴教授强调心气的充沛，是心系所有正常生理活动的基础，心气虚为心系疾病发病之本[5]，气旺则血行，血瘀为心系疾病的中心病理环节，气血失调进一步会导致“神不使”表现为心悸、失眠、焦虑等等，神不使亦会加重气血失调，最终致使气血神失调。故在治疗上强调益气活血安神为治疗大法。

1.1 益气以固本

1.1.1 党参—黄芪 党参和黄芪皆为补气之要药。党参性味甘平，专入脾肺，可健脾补肺，益气生津。黄芪被称为“补药之长”，《汤液本草》中记载：“黄芪实卫气，是表药；益脾胃，是中州药；治伤寒迟脉不至，补肾元，是里药”，其通达表里上下三焦，一药三用，补肺气以固肌表，健脾胃以生气血，益肾元以壮元气。二药相伍，其功有四：一者，补益脾肺，脾气旺则气血生化得源，气血充沛，心神得养；二者，肺气足则治节有权，气血得生，宗气得旺，胸中大气不虚而贯心脉行血气；三者，脾肺健则水液代谢正常，外达皮肤，下输膀胱，不致凌心射肺；四者，党参、黄芪甘温益气，气属阳，益气亦可助阳，达“少火生气”之意。现代药理研究示：党参具有强心、抗心肌缺血和抑制血小板聚集作用[6]，黄芪可保护受损心肌细胞，并有强心、抑制心室重构、抑制肾素—血管紧张素系统激活等多种作用[7]。此药对是郭教授最为推崇的补益心气的药对[5],她认为胸痹、心衰病等心系疾病多为慢病，病程较长，党参和黄芪药性平和，亦有“慢病缓治”之意，在用量上，党参多在10 g ～ 30 g，黄芪多在15 g ～ 45 g，根据患者气虚轻重而定，在改善患者疲倦乏力等症状方面，疗效显著。

1.1.2 太子参—黄精 《药性切用》言太子参：“退虚火，止烦渴，所谓甘温能除大热也”，其药性平和，为清补之品，益气养阴兼顾。《本草备药》记载黄精平补而润：“甘，平。补中益气，安五脏，益脾胃，润心肺，填精髓，助筋骨。”甘平质润的黄精平补肺脾肾三经之气。二者相须为用，长于平补气阴，而无助热之虞。在临床治疗中，若患者兼具烘然发热，手足心热，舌红无苔或少苔，脉细数等，阴虚内热之象明显，属气阴两虚者，郭教授通常选用太子参、黄精，并作为君药使用，扶助正气的同时，又可达益气活血之效。太子参多糖具有心肌保护、降低血脂、免疫调节、保护胃肠道等作用[8]。黄精多糖具有抑制肝脏脂质氧化，调节与脂类代谢相关基因和蛋白表达的作用，进而起到防治高脂血症的功效，还具有抗动脉粥样硬化的作用[8-9]。

1.2 “灵活”活血以治标

1.2.1 丹参—红花/鬼箭羽 郭士魁先生是现代活血化瘀学术思想的奠基人之一，善用活血化瘀法，活血化瘀治法灵活多样，治疗病证广泛，除了前人常用之治疗的症瘕积聚、疼痛、妇科病等病症，也常用于治疗各种心病、肾病、血液病等等，“分层用药，祛邪而不伤正”是郭老应用活血化瘀法的一个重要特点[10]。郭维琴教授继承了其父郭士魁先生运用活血化瘀法的经验，根据血瘀轻重而选择不同的药物，丹参和红花是其最为常用的活血药对。李时珍言：“丹参能破宿血，补新血……其功大类当归、地黄、芎、芍药。”故有“丹参一味，功同四物”之说。红花苦寒，活血化瘀兼能凉血。二者配伍相须为用，活血化瘀之力尤佳，且活血而不伤正。现代研究亦发现丹参和红花水溶性组分配伍较单独使用丹参或红花更能有效发挥心肌和脑保护作用[11]。以二者为基础制成的丹红注射液目前亦广泛应用于冠心病。郭教授在治疗胸痹、心悸等血瘀轻症时，常选用此两味药。若血瘀较重时常加用鬼箭羽组成角药。《本经逢原》言：“鬼箭，专散恶血。”《药性论》又言其有“破陈血”之功，鬼箭羽的散恶血、破陈血可进一步加强丹参、红花的活血通络作用[12]。若血瘀重症，则常在此三药基础上，加用三棱、莪术、桃仁等破血药，短期应用、中病即止，同时佐制以扶正药物如党参、黄芪等。

1.2.2 莪术—昆布—浙贝母 莪术，辛散苦泄温通，能破血祛瘀兼可行气，为化瘀血之要药。昆布，气味咸寒，可软坚散结、消痰利水。浙贝母味苦可泄，性寒清热，清热化痰散结。三药相伍共奏破血消癥化痰，软坚散结之效。盖脉道之狭窄为痰瘀积久所致，非数日能消，必以补药佐之，方能久服无弊，如《医学衷中参西录》所言：“若治瘀血积久过坚硬者，原非数剂所能愈，必以补药佐之，方能久服无弊，或用黄芪六钱，三棱、莪术各三钱，或减黄芪三钱，加野台参三钱，其补破之力皆可相敌，不但气血不受伤损，瘀血之化亦较速，盖人之气血壮旺，愈能驾驭药力以胜病也。” 故郭教授在临床治疗时，若痰瘀互结胶着于脉壁，阻滞脉道，形成经现代检查所能发现的颈动脉狭窄、冠状动脉狭窄，常在益气活血、行气活血药物的基础上加用莪术、昆布、浙贝母以破血消痰、软坚散结。

1.2.3 郁金—枳壳—片姜黄 推气散出自《重订严氏济生方》，由枳壳、片姜黄、甘草、桂心四味药组成，原方主治右胁疼痛，胀满不食。郭教授取此方理气活血止痛配伍之精华，将片姜黄、枳壳与郁金组成角药，应用于心悸、胸痹等胸部闷痛明显者，取其行气活血止痛之意。郁金为气中血药，既可理气，又可活血；片姜黄可活血化瘀；枳壳理气宽胸，更增强其化瘀行血，通络止痛的作用。此三味药为郭教授运用行气活血之法的典型角药。郭教授认为在治疗心系疾病时，除重视益气固本、益气活血外，亦要重视行气活血，单纯补气药容易导致气机的壅滞，而加用寒温适当的行气药以推动气行，可使气足而血行，行气而不伤正[10]。

1.2.4 当归—赤芍—白芍 当归和赤白芍皆为和血类药物，是郭教授常用的养血和血的角药。当归和芍药均为四物汤的主要组成药物。后世以“血家百病此方通”评价此方，其通过地黄、芍药的选择及用量和配伍的变化，适用于各种血分病变。郭教授认为心系疾病为血脉之病，故此方亦适合于心系疾病。郭教授考虑到活血化瘀为祛邪之法，过度则会耗伤正气，而心系疾病又常须长期服药以维持病情，故对血瘀之象不明显者，常选用兼顾养血、和血的药物，此三味药配伍，动静相伍、补调结合，而当血瘀之象明显时，又常与丹参、红花、郁金等活血化瘀药物同用，以期补血不滞血，行血不伤正。

1.2.5 丹参—赤芍—丹皮 丹参、赤芍、丹皮为清热活血的常用角药。三药皆为苦微寒之品，同时兼顾活血、凉血、清热之效，组成角药，可协同增效，清热凉血活血之力尤佳，且丹参、赤芍兼具养血之功，故三者配伍凉血无滞血之弊，活血无伤血之端。此角药，郭教授常用于冠心病支架术后。郭教授认为气虚血瘀、热毒内结是冠心病支架术后再狭窄的重要病机，为预防再狭窄应尽早使用清热凉血、解毒散结的药物[13]，常在此角药清热凉血活血基础上，加用黄芪、金银花、连翘、山慈菇、莪术等药，益气活血、解毒散结。

1.3 安神以助行血脉

1.3.1 灵磁石/龙眼肉/合欢皮—炒远志—炒酸枣仁 炒酸枣仁、炒远志、灵磁石是郭教授善用的安神的角药。炒酸枣仁是养血安神药，炒远志是涤痰开窍、宁心安神药，灵磁石是重镇安神药，该药物组合分别从养血荣脉、祛邪宁心、潜阳安神多角度共同达到安神定悸的效果[5]，神明得安则血脉和利。若心血不足之象明显，郭教授仿归脾汤之义，常以龙眼肉替换灵磁石旨在养心血安心神，多用于心律失常，无论有无失眠，取其安神定悸、助行血脉之效，亦辨证用于胸痹等心神不安者。若肝郁明显，郭教授多以合欢皮替换灵磁石，恐质重之品折肝木条达之性。《雷公炮制药性解》中记载合欢皮“味甘，性平，无毒，入心经。主安五脏，利心志……令人欢乐无怒”，其善于舒肝解郁、悦心安神，可使五脏安和，心志欢悦，此三药配伍侧重于解郁安神。

1.3.2 当归—芍药—首乌藤 在心系疾病中眠差较为常见，不同的情形证治机理亦不同，郭教授认为睡眠早醒，关键在于阴血亏虚，盖因阴血不足，阴不涵阳所致，故用药应以养血安神为主，常选用当归、芍药、首乌藤。当归补血活血，芍药通常赤白芍同用，“白补赤泻”，养血活血兼凉血清心。《饮片新参》言首乌藤：“苦涩微甘。养肝肾，止虚汗，安神催眠。”首乌藤可补养阴血、养心安神，三药相须为用，标本兼顾，养血之力尤显，阴血充沛，涵阳于内，阴阳平和，心神得安，血脉和畅。一项关于养心安神药对改善冠心病稳定型心绞痛心肌缺血的疗效的临床试验结果表明：养心安神药可有效缓解冠心病稳定型心绞痛心肌缺血的患者心绞痛发作的症状，缓解情绪，提高生活质量，有助于患者康复[14]。

1.3.3 生龙骨—生牡蛎 生龙骨和生牡蛎为典型的重镇安神药对，为近现代医家所常用。施今墨先生将此药对用于失眠兼有血压高、工作压力大等患者, 有降血压、治头晕之效[15]。张锡纯言:“人身阳之精为魂, 阴之精为魄。龙骨能安魂, 牡蛎能强魄。魂魄安强, 精神自足, 虚弱自愈也。是龙骨、牡蛎, 固为补魂魄精神妙药也。龙骨入肝以安魂, 牡蛎入肺以定魄。魂魄者心神之左辅右弼也。”二者安定魂魄而安心神。郭教授认为心系疾病凡肝阳、肝火上扰心神者皆可使用，尤其对心律失常患者可安神定悸，与桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意相同。用于老年高血压病时，遵循“介以潜之，酸以收之，厚味以填之”的原则，常配伍补益肝肾药物如山萸肉、枸杞子，改善头晕、失眠等症状疗效明显。当肝火偏旺时可配伍夏枯草、栀子等清肝泻火药物。

2 重视调理脾胃

“百病皆由脾胃衰而生”，脾居中央灌四傍，为气血生化之源、气机升降之枢，脾胃运化失职，则水湿饮痰内生，水湿饮痰是心系疾病的重要病理因素；心脾五行上为母子关系，若功能失常，或子盗母气、或母病及子而致使心脾同病；“土生万物”，脾胃为后天之本，一身之气血充盛的关键，调理脾胃即调理气血、调理五脏。《景岳全书·脾胃》云：“善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也；能治脾胃而使食进胃强，即所以安五脏也。”故郭教授辨治心系疾病在益气活血安神为大法的基础上，尤其重视调理脾胃而调动人体正气以达到扶正祛邪。现代研究也表明，调理脾胃的相关药物能通过促进胃肠消化吸收功能，改善能量物质代谢，通过调节脂质代谢以减轻血管压力,通过改善脂质过氧化损伤以减轻内膜损伤、脂质沉积,从而阻止动脉粥样硬化的产生[16]。

郭教授认为调理脾胃除补脾元以扶助正气、养心气外，祛湿浊以醒脾气、通腑气以降胃气也很重要。在临床中从患者的舌象、大便情况可发现内湿尤其多见，这与脾的生理特性相关，故有“治湿不理脾，非其治也；治脾不理湿，非其治也”之说。六腑以通为用，以降为顺，《灵枢.平人绝谷》：“胃满则肠虚，肠虚则胃满，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”故胃气降则和，不降则滞而表现为腹胀满、嗳气、便秘等。而便秘是心血管疾病的常见伴随症状，当发生排便困难时，心血管病患者因腹内压急剧增加，极易给患者的冠状动脉血流量、心率带来反射性影响，进而使其病情进一步恶化，更有甚者导致患者死亡。因此，预防及治疗便秘对于心血管疾病患者具有重要意义[17]，对于此类患者通降腑气尤为重要(补脾元常以党参、黄芪相伍，前已论述，不再详述)。

2.1 祛湿浊以醒脾气

2.1.1 藿香—佩兰—砂仁 藿香、佩兰伍用，出自《时病论》芳香化浊法。施今墨先生认为其芳香化浊作用强，凡湿浊困脾，脘腹胀满，恶心呕吐等症皆可选用[18]。郭教授常将两味药与砂仁组成角药，用于舌苔厚腻，脘腹痞闷，口中黏腻等湿浊中阻之象明显者。《本草正义》：“藿香，清芳微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃,振动清阳之妙品。”其可芳香化湿，醒脾快胃。《素问·奇病论篇》：“治之以兰，除陈气也。”佩兰气味芳香可化湿辟浊醒脾，用治口甘、口中黏腻。砂仁可化湿开胃，温脾止泻，理气安胎，《玉楸药解》：“和中之品，莫妙如砂仁，冲和条达，不伤正气，调理脾胃之上品也。”三药均为气味芳香之品，焦香入脾，可化湿浊、醒脾气。一般用量为藿香、佩兰各10 g、砂仁后下6 g。现代研究亦发现芳香化湿药的挥发油，均具有胃肠道作用[19]。

2.1.2 郁金—石菖蒲—砂仁 郁金和石菖蒲是常用的化痰开窍的药对，是菖蒲郁金汤的主要药物，多用于神识昏蒙的病证，现代亦多用于脑血管疾病、抑郁症、痴呆等病，主要侧重于其化痰开窍醒神之用。郭教授认为郁金和石菖蒲具有芳香通窍，化痰解郁的作用，亦可开心窍，可与活血化瘀药、化湿药配伍，用于痰瘀互阻之冠心病、心衰病等。她常将此两药和砂仁组成角药应用，三药相伍，郁金解郁开窍，石菖蒲化痰开窍，砂仁芳香化湿，使得湿浊散、脾气醒而清阳升、浊阴降，则神清气明。对兼有浊阴上扰清窍而症见头昏沉、困倦者，疗效显著。

2.1.3 炒白术—苍术—茯苓 炒白术、苍术、茯苓是郭教授常用的健脾祛湿的角药，多用于舌胖大齿痕明显，大便溏薄等脾虚湿盛者。《本草正义》记载：“白术气味芳香，苦甘而温，禀坤土中和之性，故专主脾胃，以补土胜湿见长。”炒白术味甘能补，长于补气健脾，祛湿利水。《本草备药》言苍术：“甘，温，辛烈。燥胃强脾，发汗除湿，能升发胃中阳气。”其可燥湿健脾，升发清阳。《玉楸药解》：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行……白术偏入戊土，则纳粟之功多，苍术偏入己土，则消谷之力旺，己土健则清升而浊降，戊土健则浊降而清亦升……若是脾胃双医，则宜苍术、白术并用。”二者相伍清升浊降，配合茯苓甘淡渗利，使湿邪从小便而解。三药同用，补脾、燥湿、渗湿，标本兼顾。郭教授在脾虚湿盛者寒热征象不明显时，多选用此角药，若舌苔白腻，胃脘部怕冷等寒象明显多加干姜、毕澄茄等温中散寒，健运脾阳。若舌苔黄腻，大便黏腻不爽等热象明显多加薏苡仁、黄柏等清热燥湿。

2.2 通腑气以和胃气：生白术—全瓜蒌/党参/熟大黄/火麻仁

生白术和全瓜蒌是郭教授治疗心系疾病时最常用的通降腑气的药对，多应用于大便干燥，排便困难者，取其润肠通便之效。白术为甘苦温之品，通过补气健脾可增强胃肠道推动力。全瓜蒌甘寒质润，可开宣肺气，长于润燥滑肠通便，又可化痰宽胸散结。郭教授认为二者相伍，一温一寒，一推动一润降，既相反相成又相辅相成，润肠通便而无损伤脾胃之弊。临床应用时白术常生用至30 g，全瓜蒌为15 g～30 g，全瓜蒌的用量因人而异。现代药理研究表明：白术具有双向调节胃肠道作用，可调整肠道微生物[20]，可能与其通便作用相关。若排便乏力，自汗出等气虚明显者，多加党参补气通便。若内热明显，多加熟大黄泻热通便。若津液不足明显，大便干燥尤著，多加火麻仁以增强润肠之力。

3 小结

胸痹、心悸、心衰病等心系疾病是目前较为常见的疾病，现代医家对心系疾病的治疗见解各有侧重不同。郭维琴教授继承了其先父郭士魁先生的经验，同时结合古籍文献及自身临证经验，形成了自己辨治心系疾病的学术特点，并在此指导下将不同的药物配伍使用，形成了诸多的对药、角药，临床疗效显著。对药、角药往往可以取长补短、相互制约、协同增效，同时更便于后辈学习继承经验及临床使用，但需注意在辨证论治的基础上随证用之，以达到药证相应、药简功专之效。