浅析谢炜教授“从肝论治”癫痫经验

刘桂余 梁小珊 杨路 王静 伍志勇 钟正 丁月文

癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征[1]。癫痫属于中医学中“痫病”的范畴，又称“癫痫” “痫证” “羊痫风”等，以突然意识丧失，发则仆倒，不醒人事，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为主要临床表现[1]。历代医家治疗癫痫有“从痰论治” “从热论治”等观点，如 《丹溪心法·痫》曰：“痫证……无非痰涎壅塞, 迷闭孔窍”， “大率行痰为主火……寻痰寻火，分多分少，治之无不愈者”，《医学正传》曰：“痫病主乎痰, 因火动之作也。”

谢炜，教授，博士生导师，广东省名中医，南方医科大学南方医院中医科主任，从事中医医疗、教学、科研工作三十余年，积累了丰富的临床经验。对于癫痫的治疗，谢炜教授有着独到见解，认为癫痫发生发作的关键因素在于肝脏生理功能失常，从肝郁、肝血、肝风及肝阳等方面立论，主张“从肝论治”癫痫，以疏肝理气、柔肝养血、平肝安神等为基本治疗大法，并创制“柴胡疏肝汤”，临床疗效显著。现将其对“从肝论治”癫痫的经验浅析如下。

1 从肝论治的理论依据

癫痫的发生与多种因素有关，其病因可分为先天因素和后天因素两大类。先天因素主要为先天禀赋不足或禀赋异常，《素问·奇病论篇》曰：“人生而有病癫疾者……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。”后天因素包括情志失调、饮食不节、外邪侵扰、跌仆外伤或患他病致脑窍损伤等。

在病机方面，无论是先天还是后天因素均可造成脏腑功能失调，风、火、痰、瘀闭塞清窍，积痰内伏，偶遇诱因触动，则脏气不平，阴阳失衡而致气机逆乱，清窍蒙蔽，元神失控而致癫痫发作。

《素问·六元正纪大论篇》曰：“木郁之发，太虚埃昏，云物以扰，大风乃至，屋发折木，木有变。故民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”这既说明了癫痫的主要症状，又明确指出了癫痫的病因病机在于木郁——肝之疏泄失常。肝藏魂，开窍于目，肝木郁而有变，疏泄失常，气机逆乱，魂不附体，则出现神志丧失，包括昏迷、失神，即短暂意识丧失、无自主运动或自动症。此段经文是“从肝论治”癫痫的重要理论依据，具有临床治疗指导意义，故谢炜教授认为，风、火、痰、瘀诸邪虽然作为癫痫发作的关键病理产物，但其产生引动皆本于脏腑功能失调，而肝气失于疏泄乃是脏腑功能失调的始动因素，正如《四圣心源》曰：“风木者，五脏之贼，百病之长。”

2 谢炜教授“从肝论治”癫痫的治法精要

2.1 疏肝理气以化痰

肝主疏泄而藏血，体阴而用阳，调和气血，刚柔相济。肝气疏通，则全身气机畅达，脏腑经络之气的运行通畅无阻，气机升降出入运动协调平衡，从而使调畅精神情志、协调脾胃升降、维持血液循行及津液输布正常等功能正常发挥。《三因极一病证方论》指出：“癫痫病，皆由惊动，使脏气不平，而生涎，闭塞诸经, 厥而乃成。”谢炜教授认为，癫痫发作的关键病理产物——痰的产生与引动均主责之于肝气疏通。

一方面，肝之疏泄功能正常，全身气机畅达，则水液输布气机运行正常，则水湿无以留滞，痰饮无以凝聚；另一方面，肝气条达，协调脾胃升降，脾胃健运，运化水湿功能正常，痰饮自除。若肝气郁结，则水液停聚，化湿生痰，或肝气乘脾，脾虚生痰。正如《寿世保元·痫症》曰：“盖痫疾之原，得之惊……则肝脾独虚，肝虚则生风，脾虚则生痰。蓄极而通，其发也暴，故令风痰上涌而痫作矣。”痰浊上逆，闭阻脑窍，魂不附体，则发为癫痫。

《杂病源流犀烛》曰：“痰之为物，流动不测、故其为害、上至巅顶、下至涌泉，随气升降、周身内外皆到、五脏六腑具有。”癫痫病久不愈，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，单纯地化痰不能从实质上解决问题。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之。” 故在治法上需两者结合，从疏肝出发进而化痰，肝气疏通，全身气机畅达，痰浊既无以化生，又可随气机运动消散。故从肝论治是治疗癫痫的关键所在，治肝为本，治痰为标，疏肝理气则痰化气清。

2.2 柔肝养血以化瘀

肝主藏血，在体合筋，其华在爪。肝血除濡养肝脏本身外，还输布至周身形体官窍，濡养四肢、筋、爪、目等，维持其正常的功能。正常生理状态下，“气为血之帅，血为气之母”，血与气，一阴一阳，相互维系，气血平和，人体生命活动的正常进行则能得到保证。“气有一息之不行，则血有一息之不运”，若肝气郁结，气不行而血不运，血不运则瘀；瘀血留滞于肝，又致肝失疏泄，肝脉阻滞，气血运行障碍，而加重血瘀。

一方面，瘀血使得局部或全身的血液运行不畅，脏腑功能失调，气血逆乱，或瘀阻脑窍，均可发为癫痫，正如朱丹溪曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”另一方面，瘀血致肝血濡养功能减退，筋脉失养，则致肢体麻木、手足震颤、肌肉颤动、筋脉拘挛、手足瘛疭，甚至角弓反张等癫痫表现，故《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”

“瘀血不去，新血不生”，瘀血阻滞体内，日久不散，就会严重影响气血运行，导致脏腑失于濡养，功能失常，势必影响新血生成。肝血亏虚，血虚生风，风动痰升，又成为癫痫发作必要的环节之一。正如王清任曰：“气有虚实，实者邪气实，血有亏瘀，血亏必有亏血之因。” 虚实夹杂，使癫痫病情愈加复杂。《素问·至真要大论篇》曰：“疏其血气，令其调达，而致和平。”故治疗需补血养血，又要兼以活血化瘀，调节气血，肝中气血阴阳平衡，刚柔相济，则肝风无所化生，痰邪无所引动。

2.3 平肝安神以息风

肝主情志，为“风木之脏”, 风木多震动,若肝之疏泄失常，则易受惊恐所伤。肝又为刚脏，主升发，若肝之升发太过或不及，均可导致阳升风动，风动痰升或虚风内动，风动痰升，继而痰邪壅滞经络，闭塞清窍，气机逆乱，元神失控，从而出现抽搐、神昏、口吐涎抹等癫痫常见症状。

《古今医鉴·五痫》：“原其所由，或因七情之气郁结，或为六淫之邪所干，或因受大惊恐，神气不守，或自幼受惊，感触而成，皆由痰迷心窍，如痴如愚。”《证治汇补·痫病》：“或因卒然闻惊而得，惊则神出舍空，痰涎乘间而归之。”《三因极一病证方论》指出：“癫痫病，皆由惊动，使脏气不平, 郁而生涎, 闭塞诸经, 厥而乃成。”由于突受惊恐，肝之疏泄失常，致脏腑气机逆乱，痰浊随气上逆，蒙蔽清窍；或五志过极化火生风，或肝郁日久化热生风，风火夹痰上犯清窍，元神失控，均可发为癫痫。小儿元气未充，脏腑娇嫩，神气怯弱，更易受惊恐而发生本病。

《素问·至真要大论篇》曰：“惊者平之。” 癫痫发病多为气血上逆且有余，其惊悸多为实，治以重镇安神为主，养心安神为辅。而肝风内动为惊吓诱发肝脏疏泄失常所致，神志安定，则肝风无以引动。故治疗在疏肝理气的基础上，加以定惊安神，平肝息风。

3 谢炜教授“从肝论治”癫痫用药特色

3.1 柴胡桂枝汤为底

在“从肝论治”癫痫的中医理论的指导下，谢炜教授临床擅长运用自拟方“柴胡疏肝汤”加减治疗癫痫，其方合用柴胡桂枝汤、四物汤等经方，药物组成主要包括柴胡、黄芩、半夏、桂枝、白芍、钩藤、生龙骨、生牡蛎、党参、炙甘草、大枣等，功擅疏肝理气、柔肝养血、平肝息风。临床实践证实，本方在临床癫痫的预防和治疗中取得客观疗效[2]，同时，谢炜教授也通过实验研究得出本方能够降低戊四氮点燃模型大鼠的痫性发作潜伏期及发作级别[3]，减轻锂—匹罗卡品诱发的难治性癫痫模型大鼠的癫痫发作[4]。

故方中以柴胡桂枝汤为底方，取其疏肝理气之用。柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤各半量相合而成，兼具小柴胡汤及桂枝汤之功。《医贯·主客辨疑》曰“小柴胡木郁达之也”，小柴胡汤和解少阳，调畅枢机，以达疏肝之功用。其主药柴胡、黄芩均重在疏肝泻热。柴胡辛苦微寒，入肝胆经，芳香疏泄，其性升散轻清，正合乎肝木条达之性，善开木郁。黄芩味苦性寒，善于清泄少阳胆腑火热。《本草纲目》曰：“柴胡行手足少阳，以黄芩为佐。” 柴、芩相配，经腑同治，一升一降，能使少阳之气郁得达，火郁得发，郁开气活，则枢机自利。桂枝汤乃群方之冠，后世将桂枝汤的功用总结为“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳”。方中桂枝辛温通阳，可疏肝胆气机，《本草纲目》曰其：“能治惊痫。” 白芍味酸，入肝经，养血柔肝，以平息肝风，且与柴胡配伍，使柴胡得芍药而又不至升散太过而伤阴。

3.2 四物汤为辅

方中配以四物汤，取其柔肝养血，调血化瘀之功。熟地甘温味厚，入肝肾，质润滋膩，为滋阴补血之要药；当归补血和血，与熟地相伍，既增补血之力，又行营血之滞；白芍养血敛阴，柔肝缓急，与熟地、当归相协则滋阴补血之力更著；川芎活血行气，与当归相协则行血之力益彰，又使诸药补血而不滞血。

3.3 重用钩藤、龙骨、牡蛎、

方中重用钩藤、龙骨、牡蛎三味药，取其平肝息风以安神之功。钩藤质轻气薄，味甘性凉，入肝经，有息风止痉之用，为治肝风内动，惊痫抽搐之要药。龙骨、牡蛎均为镇惊安神，平肝潜阳之要药，正如陈修园曰：“龙骨能敛火安神，逐痰降逆，故为惊痫颠痉之圣药……若与牡蛎同用，为治痰之神品。”两者均质地重坠，二药相合，引阳破阴，使阴阳得以相交，气机得以畅通，从而镇惊安神；二药又可平肝潜阳，兼具化痰之功，使得肝阳得抑，痰邪得消。

3.4 随证加减

癫痫的发病机制和临床表现复杂，故谢炜教授多根据患者临床表现在“柴胡疏肝汤”基础上随证加减。若患者表现脾虚湿盛，加白术、山药等健脾益气之品，以助化痰祛湿；若患者气郁较重，情绪抑郁，加枳壳、香附等行气解郁之品；若患者心神不宁、失眠多梦，则加酸枣仁等养心安神之品；若患者痰湿之邪尤甚，则加石菖蒲等开窍豁痰、醒神益智之品。

4 验案举隅

患者，男，26岁。2019年11月9日初诊，主诉：发作性神昏、四肢抽搐20余年，加重1年。现病史：患者2岁时出现意识不清，双目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，持续10分钟后自行缓解，醒后疲乏，无大小便失禁，于当地医院就诊治疗，服用苯妥英钠、丙戊酸钠等后病情好转，此后9年未见发作。于2004年1月上述症状再发持续5～10分钟，此后偶有发作，伴有意识障碍、双目凝视等症状出现，近1年发作3次，病情加重，时有情绪低落，心情抑郁，11月3日发作1次，刻诊见舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。辅助检查：2004年6月9日脑电图示：小儿不正常脑电图：(1)背景脑波较同龄组稍慢；(2)睡眠状态偶见发作波；(3)支持癫痫诊断。2010年6月6日脑电图示：正常脑电图。中医诊断：癫痫；证候诊断：肝郁化热夹瘀型；西医诊断：特发性全面癫痫。治法：疏肝理气，活血化瘀。处方：柴胡疏肝汤加减，组成：柴胡 25 g、黄芩10 g、法半夏 10 g、党参 10 g、甘草 10 g、生姜 3 片、大枣 7枚、桂枝 10 g、白芍 15 g、生龙骨先煎30 g、生牡蛎先煎30 g、钩藤30 g、当归10 g、酒川芎10 g、丹参20 g、石菖蒲30 g、远志10 g，7剂，水煎服，日1剂。

2019年11月16日二诊，本周未发作，服药后无明显不适，偶尔排便次数稍多，或稀软。舌暗，苔薄稍黄，脉弦细。守方再服用14剂。

2019年11月30日三诊，癫痫未发作，无其它不适，继续守方再服用14剂。随后一直随诊至今，处方随证略作加减，病情稳定，半年以来癫痫未再发作。

按 患者发病较早，因胎元不实，元阴不足，胎中受惊，致气血逆乱，发为癫痫。癫痫日久，情志内伤，肝郁化热，木旺乘土，脾虚痰盛，痰热扰神明，故反复发作。肝郁气滞，气血运行不畅，故见舌质暗红。癫痫的治疗宜从肝论治，治法以疏肝为主，其次以化痰、活血、清热、息风等。疏肝以柴胡桂枝汤；因郁生瘀，加四物汤、丹参；因郁可引动肝风，肝为风木之脏，故宜投钩藤，以镇肝息风；因郁可出现气上逆，夹痰上冲，宜用生龙骨、生牡蛎，镇气上冲；肝郁化火生痰，加石菖蒲、远志以化痰开窍。另外，要注意患者精神方面的疏导，树立信心，坚持长期、规律服药，以图根治。

5 结语

癫痫病因病机的复杂性决定了其治法的多样性，中医治疗本病的方法众多，谢炜教授的临床实践及实验研究均证实了 “从肝论治”癫痫的独特疗效。值得注意的是，由于癫痫患者社会功能及社会适应性降低，以及患者本人对于癫痫发作的恐惧感、羞耻感等，常使其忧愁郁结、情怀怫郁，久之肝气郁结、情志不舒，发为郁病。故癫痫治疗中重视疏肝解郁的同时，从社会心理方面解决病因同样重要。重视心理干预，加强与患者沟通，增强患者对疾病的适应性，帮助患者树立治疗信心，在癫痫治疗中不可或缺。