1例腰椎脊髓损伤并发中毒性表皮坏死松解症药疹患者的护理

蒋玉芬 张朝梅 吴智水 冯科曙

中毒性表皮坏死松解症(TEN) 常由患者对药物的不良反应引起，是重症大疱性药疹的一种，其特点是发病急，皮疹首发于面、颈、胸部，为深红色斑点，并快速融合成片状而发展至全身，累及部位面积常>30%总体表面积。红斑表面常有大小不等的松弛性水疱或大片表皮松解、剥脱，并形成糜烂面，致黏膜受累坏死[1]。是一种紧迫的、严重的免疫反应,主要是由药物治疗引发，发病率0.4～0.5/106，感染是常见的触发因素[2]，同时也是死亡的主要因素，致死率高达25%～35%[3]。改善临床转归最佳证据显示是临床支持性护理[2]。脑脊液漏是腰椎术后最为常见的并发症，发生率为2.31%～9.37%[4]。2020 年6 月，我科收治了1例腰椎爆裂性骨折伴脊髓损伤患者术后出现抗生素美洛西林舒巴坦钠迟发过敏反应，皮肤相继出现皮炎、中毒性表皮坏死松解症、高热、肝功能受损、切口脑脊液漏。皮肤科、临床药学室、营养科多学科会诊，借鉴大面积烧伤患者皮肤护理措施、预防中枢感染同时做好营养支持、维持水电解质平衡及心理疏导，患者皮损修复、伤口愈合出院。现报告如下。

1 病例介绍

患者男，62 岁，因“车祸致伤腰背部、腰部疼痛，双下肢不能活动”急诊入院。急诊CT 示L1、L2椎体急性压缩性骨折，伴L1椎管狭窄。MRI 示T12-L1水平脊髓损伤。诊断“腰椎骨折、截瘫” 。患者既往有高血压病史，口服药物控制。无药物、食物过敏史。专科检查：脊柱外观正常，生理弯曲存在，L1棘突处有压痛，伴腰部活动受限。平腹股沟平面以下活动丧失，感觉麻木，双下肢肌力0 级，生理反射消失，巴氏征（+），肛门括约肌松弛。患者入院后遵医嘱给予监测生命体征，甘露醇、地塞米松、美洛西林钠舒巴坦钠等脱水、预防感染治疗同时完善术前检查。入院第7 天患者躯体出现散在的红疹，无瘙痒感。指导多饮水，做好皮肤清洁卫生，未做进一步处理。入院第9 天全麻下行腰椎后路内固定+椎间融合+椎管减压术，脊髓和神经根粘连松解术。术后予输血、输白蛋白、抗感染、止痛、保肝、激素补液等对症支持治疗。入院第11天（术后第2 天）出现体温升高达38.3 ℃，全身多发性红疹伴有瘙痒。皮肤科会诊：过敏性皮炎，予停用美洛西林钠舒巴坦钠，地塞米松10 mg 每天静脉注射1 次，氯雷他定片10 mg 每天1 次口服，卤米松15 g 每天2 次外用，炉甘石洗剂200 ml 每天2次外涂。术后6～7 d 时体温进一步升高达39.5 ℃，皮肤红斑瘙痒，全身皮肤除头面部外均出现密集小水泡背部水泡融合出现片状剥脱。皮肤科、临床药学室联合会诊：中毒性表皮坏死松解症，每天予甲强龙70 mg 静脉注射，万古霉素1 g 12 h 1 次静脉输入，动态监测体温波动在38.1～39.5 ℃之间、血常规报告白细胞计数高达19.41×109/L，C-反应蛋白77 mg/L、ESR81 mm/h、血糖4.87 mmol/L、血钠127.5mmol/L、血钾3.46 mmol/L 等。术后第9～10 天患者体温37.9 ℃，C-反应蛋白22.7 mg/L、白细胞计数10.85×109/L，较前下降，继续使用万古霉素，注意减慢滴速。术后13 d患者头痛，血压偏高达193/110 mmHg，体温再次升高达39.5 ℃，全身（除头面部和腋下）皮肤水泡融合破溃脱落，全身皮肤发红未出现新的水疱，皮肤科会诊考虑逐步甲强龙减量。术后14 d 临床药学室会诊考虑万古霉素浓度7 mg/L 偏低，改万古霉素1g 8 h 1 次静脉输入。术后15 d患者切口上段引出透明清亮液体，考虑脑脊液漏。患者持续高热，邀请神经外科行腰椎穿刺术，腰大池引流，脑脊液培养无细菌生长，脑脊液生化蛋白>9 g/L，糖11.26 mmol/L，较前升高，白细胞计数20.33×109/L 及C-反应蛋白137.14mg/L,明显上升，血培养检出铜绿假单胞菌感染，临床药学室会诊考虑颅内感染，经药敏试验改用利奈唑胺0.6 g 12 h1 次静脉输入，加比阿培南0.3 g 6 h1 次静脉输入多种抗生素联合用药，保持电解质平衡。术后17 d 体温开始恢复正常。术后19 d 停腰大池引流，遵医嘱激素用药由静脉用药改口服给药逐渐减量。病情平稳。术后第34 天，患者出院。

2 护理

2.1 皮肤护理

（1）过敏性皮炎护理：美洛西林舒巴坦钠致不良反应最短时间为30 s[5]，最慢的用药20 d 后才出现药物不良反应（ADR）。糖皮质激素可用于治疗青霉素过敏[6]。患者于入院第2 天开始使用美洛西林舒巴坦钠，用药第6 天出现散在红疹但没有瘙痒不适感。当时没有引起重视，给予健康宣教指导饮水和观察，没有进一步处理。第9天出现全身红疹，伴瘙痒，体温持续上升。护理要点：①排查过敏原，停用可疑致敏药物；②对症抗过敏止痒治疗，使用氯雷他定片10 mg 口服每天1 次，卤米松15 g 外涂每天2 次，炉甘石洗剂200 ml 外涂 每天2 次 ；③动态观察皮疹处皮肤颜色、皮温及伴随症状；④修剪患者指甲保护皮肤，予卧气垫床，保持床单元衣物清洁干燥平整，变换体位时动作轻柔，防止摩擦和压迫；⑤加强营养支持。

（2）中毒性表皮坏死松解症皮肤护理：中毒性表皮坏死松解症是重症药疹的一种，机体在特殊情况下药物蓄积，异常免疫引发全身角质形成细胞坏死，感染是直接原因[7]。主要治疗包括：糖皮质激素、免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白、血液净化等[8]。该药疹是IV型药物过敏反应，通常发生于给药1 h[6]以后。该患者术后6 d 时身体皮肤见大片红斑伴背部湿性片状糜烂，左足背见0.5 cm×0.5 cm，右足背1 cm×2 cm，骶尾部0.5 cm×0.5 cm 张力性水疱，药学室诊断TEN 与美洛西林舒巴坦钠迟发性过敏有关，停用美洛西林钠舒巴坦钠改为万古霉素，术后第9 天甲强龙70 mg 每天1 次起用，并根据病情调节最佳使用剂量，继续抗炎抗过敏治疗。护理要点：①采用严格的隔离护理减少院内感染。病房湿度适宜，温度保持在25～28 ℃[9]；②细心处理患者的皮肤，避免剪切力以减小表皮剥脱范围，避免使用血压计袖带、有粘性的心电图极板、粘胶敷料。在无皮肤损害处开通外周静脉通道进行补液支持;③对于剥脱面积较大部位，参照大面积烧伤患者护理给予空气消毒每天2 次，使用支被架，防止皮肤与织物黏连。对糜烂创面采用泡沫敷料、水胶体敷料等覆盖，吸附分泌物，保持创面温度、湿度适宜，利于创面修复[10];④对已剥脱卷曲的表皮及时用生理盐水湿敷后复位，避免用手撕去卷曲的表皮，以防止引起继发感染 。尽量将皮损区分离的表皮保留在原处而发挥生物敷料的作用。穿刺水疱吸出疱液,使用非粘性敷料保护裸露的皮肤。该患者因躯干部大面积水泡融合剥脱有渗液，给予渗液吸收贴联合无菌棉垫吸收渗液，每天更换敷料4～6 次,严格执行无菌操作;⑤采用油性润肤剂外搽全身皮肤[9]，如50%白凡士林和50%液体石蜡制剂，考虑使用雾化剂，以减少搽药时产生的剪切力;⑥指导患者翻身动作轻，避免接触皮肤破损处，使用气垫床，缓解局部受压 ；⑦予人血白蛋白20 g 每天1次静脉输入，增加新鲜的水果蔬菜摄入。

2.2 用药护理

糖皮质激素能抑制免疫活性细胞引起的炎性反应。早期足量系统使用糖皮质激素，对病情的转归和预后有益，是目前治疗重症药疹最重要的方法之一。万古霉素不良反应可出现红人综合征、肾功能损害等[11]。万古霉素进入体内后，促使组胺过量释放，从而导致面色苍白、呼吸困难、血压降低，面部、颈、躯干上出现弥漫性红斑与瘙痒等症状。主要与给药速度过快有关，建议每500 mg 万古霉素至少要溶入100 ml 的生理盐水或5%葡萄糖注射液中，并且滴注时间不能少于1 h，或最大滴注速率不高于10 mg/L。红人综合征好发于50～65 岁人群，与患者个体差异可能存在相关性，对于过敏体质或者体弱的患者慎用。主要发生于输注后0.5～2 d，对此类患者及相关用药时间内的反应应予以输液速度及皮肤等情况重点监护。本例患者尽管有药物过敏发生但根据药物敏感试验权衡利弊停用美洛西林钠舒巴坦钠改用万古霉素。护理要点：①严格遵医嘱使用甲强龙，合理给药，并观察有无不良反应。该患者每天甲强龙70 mg 连续用药5 d，水疱吸收愈合，未再有新发水疱。皮肤科会诊调节最佳剂量，逐渐减至每天40 mg 用药3 d，每天30 mg 用药4 d。之后改口服甲泼尼龙片逐渐减量；②关注万古霉素用药不良反应，该患者用药后出现红人综合征表现，予减慢输液滴速后缓解，动态观察皮肤变化；③由于患者皮损面积较大，导致水分散失快，蛋白大量流失，易发生继发皮肤感染，注意水、电解质平衡、皮损护理、防治继发感染，特别要注意加强眼睛、口腔、鼻腔等的护理，避免感染和局部粘连。除皮肤损害之外，可累及各个内脏系统，临床应密切关注患者相关检验、检查结果，防治并发症。

2.3 脑脊液漏腰大池引流护理

腰椎术后脑脊液漏是脊柱外科常见并发症，脑脊液漏可出现切口渗液，影响切口愈合，严重时可能引发中枢感染。—旦并发颅内感染，病死率、致残率极高，严重影响患者预后。腰大池引流术是治疗脑脊液漏的常用方法，疗效确切、安全性高。腰大池引流期间易出现多种并发症，最常见的症状是体温升高(78.3%)，其次头痛(37.7%)、堵管(32.1%)、头晕(30.2%)、呕吐(23.6%)[12]。医护人员应积极控制感染，降低患者体温、早期拔管。该患者术后第15 天体温39.5 ℃，C-反应蛋白升高。邀请神经外科、营养科和临床药学部联合会诊，根据会诊意见和患者具体情况给予以下处理措施：①去枕平卧：指导患者减轻腹部压力的情况下咳嗽、床上排便等,为硬膜的自我修复创造一个良好的环境[12]；②腰大池穿刺连接脑室引流管：动态检测药物敏感试验，维持有效抗感染治疗。使用血脑屏障通透性更高的万古霉素进行抗感染治疗，期间进行脑脊液培养阴性；血培养铜绿假单胞菌，停用万古霉素，改用利奈唑胺0.6g 12 h 1 次静脉输入和比阿培南0.3g 6 h 1 次静脉输入；③观察引流液的量、性质，24 h 量控制在150～200 ml，保持引流通畅，动态调整引流的压力，患者引流期间没有出现低颅压症状；④观察体温变化曲线，物理、药物联合降温，监测血常规、C-反应蛋白等炎症指标的变化，以及血钾钠氯、肝功能变化；⑤观察切口渗液改善情况，加强切口无菌换药，保持切口干燥，无菌棉垫覆盖伤口；⑥营养支持：制订营养供给计划。每天静脉输注人血白蛋白20 g，同时进食高蛋白质高维生素饮食,每天饮果汁、水2500 ml。

2.4 心理护理

患者突发外伤病情重,同时出现少见的药物严重过敏性皮肤损害和脑脊液漏、高热，同时费用自理，心理负担比较重。根据这些情况医护人员在积极救治的同时给予患者心理上的支持。医务人员有条不紊给予治疗和护理，给患者传递病情可控可治的信息。按需更换衣物被服，生活上给予支持，减少患者不适感。皮损部分长出新皮时及时与患者分享好转的信息。做好患者家属思想指导工作，鼓励患者保持积极乐观的心态配合治疗。

3 小结

中毒性表皮坏死松解症是由药物诱导、免疫异常的特发性致死率较高的临床药物反应。临床经历前驱期、表皮剥脱期及恢复期。由于临床比较少见，在前驱期不会引起临床很大的重视，一旦进入大片表皮剥脱期处理不好会引发严重的感染，多系统损伤。临床动态病情观察很重要，有助于综合分析病情提供及时有效处理。TEN 进入大片表皮剥脱期可能会累及黏膜，故在关注体表皮肤的损伤同时也要关注患者口腔消化道和呼吸道的黏膜有无损伤。本例患者在脊髓损伤围手术期出现罕见的TEN，同期继发肝功能损伤、手术切口脑脊液漏、高热等情况。临床处理上借鉴大面积烧伤患者临床管理策略，参照脑脊液漏中枢感染治疗护理后患者皮损修复，伤口愈合，病情好转后出院。对于临床上罕见病例处理，建议多学科联合救治，文献检索寻找最佳处理策略，借鉴相似症状处理方法等。同时在关注患者躯体疾病救治时给予患者心理支持，对患者康复有重要的意义。