肝内胆管结石外科手术治疗的临床研究进展

彭承东，龚义伟，陈喜武

广西省梧州市人民医院普外科，广西梧州543000

肝内胆管结石作为肝胆外科常见疾病之一，且随着年龄增长结石发病率会有所增长。近年研究发现[1]，由于生活环境等各方面变化，其发病趋于年轻化，由于发病后会引发较多的并发症，因此需及时诊治。随着微创技术的不断精进与发展，其在临床上的应用也日渐成熟规范。肝内胆管结石通常需要进行手术方式治疗的特点保证了其治疗效果的确切性，尤其是快速地通过病理判定来明确患者患病程度等问题十分关键，其是后续治疗康复的有效依据，因此医护人员以及患者对此种方式均有较高的认可度。但综合性总结分析近些年的临床经验发现，手术治疗后的复发率仍然很高[2]，残石率及并发症发生率都较高，这为此类手术的实施带来了一定的安全顾虑。 如何妥善解决以上问题关乎手术是否有效，因此肝内胆管结石病仍是需要进一步深入研究的疾病，通过对其全方位的总结可以为后续的临床应用奠定基础。该文从肝内胆管结石的特征、外科手术治疗方式及选择以及对应的并发症等方面做了综述。

1 肝内胆管结石病特征

肝内胆管结石疾病通常多发于东亚地区，在我国西南、华南、长江流域等发病率较高，这与生活习惯差异等密切相关。营养卫生条件、先天胆道畸形以及后期的胆管损伤都会引起结石的发生，但是具体的形成机制仍需进一步明确。当前研究表明[3]，可能与以下几种形成机制相关性较大。首先是细菌感染，由于肠道细菌可通过括约肌逆行进入肝内，同时门静脉系统也是入口之一。其次，胆道微环境变化，其中黏蛋白分泌会增加，通过与钙盐以及部分脂类的结合会沉积形成结石[4]。

2 手术术式的选择

彻底去除病灶，确保结石取尽，狭窄处需进行有效的矫正，术后确保引流通畅，对可能发生的后遗症等问题要及时做好预防工作为治疗肝内胆管结石疾病最基本的原则。通过准确查找病因，可以有效提升外科手术治疗的准确性，此部分也是腹部外科中最困难和最复杂部分，一旦因手术方式的选择不当就会造成手术失败，引发更严重的并发症等。当前较为常见的手术术式包括胆管切开取石术、肝部分切除术、胆管狭窄修复重建术、肝移植术等，每种手术方式均存在其特殊性，可针对不同患者进行有效选择[5]。

①胆管切开取石术：此方法通常适用于无胆管狭窄且肝内胆管结石易清除的病例，部分急诊手术以及整体身体较差的患者同样适用[6]。此手术方式的缺陷在于无法十分清晰地掌握肝胆系的全面情况，因此会导致残石率较高，疗效欠佳。此方式通常与其他方式联合应用。

②肝部分切除术：切除部分肝叶的目的是切除病灶并通畅引流从而达到治愈。肝叶切除范围通常与结石分布范围以及其对应的损伤性病变密切相关。此方式的优点在于能将结石彻底清除，并可将胆管（狭窄）清除彻底[6]，也可以切除因为结石导致的肝脏纤维化和萎缩病变。切除病变（实质性）之后，可有效预防结石发生复发或病情加重，避免了更深层次的恶化，如癌症的发生等。从目前临床数据来看，此方式是最为有效的治疗方式之一[7]。

③胆管狭窄修复重建术：胆管狭窄是胆管内结石的常见并发症，约占胆管内结石发病的1/4左右。由于结石残留以及胆管在初期未矫正是导致手术失败的主要原因，因此有效的胆管狭窄修复重建可以有效弥补之前手术的缺陷，从而有效提升手术治疗的成功率[8]。针对切除了上游肝管狭窄和肝内病灶的患者则更适合选用游离空肠段吻合术和胆管狭窄成形术[9]，针对复发结石和残留的结石，且呈现通畅胆管下端的患者较为有用。已经将上游肝管狭窄和肝内病灶去除，彻底取石，不能复发，胆管狭窄仅能在肝门部位存在的患者适合应用胆管狭窄成形、组织补片修复术，但该手术方式并不适用于高位胆管狭窄患者（肝脏弥漫性损毁），适用于肝移植术和部分肝切除术。

④肝移植术：一旦肝内胆管结石与门静脉高压和胆汁性肝硬化疾病合并存在时，证明该病变已经向终末期发展。由于肝脏的特殊性，一但其发生肝脏功能障碍则会形成不可逆、弥漫性伤害，治疗难度大幅度提升，预后也较差[10]。对于此类患者，则需考虑肝移植手术的实施[11]。肝移植术应用于肝内胆管结石患者适应证主要包括肝内胆管结石呈现广泛性，同时胆管炎反复发作，传统治疗方式无法获得满意效果的患者；胆管狭窄多处、严重，造成黄疸、胆管梗阻，利用各种方式实施治疗无法获得有效治疗效果的患者；胆汁性肝硬化严重患者[12]。但从实际情况来看，肝源十分缺乏，只有极少数的患者能够获得肝供体，即使活体肝移植能够弥补肝缺乏，对此带来的症状有缓解作用，但普及性实施难度非常大。除此之外此方法对手术的要求很高，具有很大的技术挑战性，所以此方法有很大的局限性[13]。

3 手术过程中的辅助

手术中能够有效观察到肝内外胆管的全貌，有助于辨别胆管结石、肿瘤、异物、胆管载膜病变等。纤维胆道镜是较为常用的辅助方式，其在观测病变情况的同时对于可疑病变也可取活体组织或脱落细胞作病理检查。对于部分肝内胆管结石可在胆道镜直视下取石，对于较大嵌顿结石可采用各种物理碎石方法或冲洗至较大肝管后取石，可以更有效地完成手术[14]。而B超对其观察范围在2 mm左右，对于大部分结石均可观测到，比胆道造影更准确。通常在实际临床应用中，将纤维胆道镜与B超联合应用，在提升治疗效果的同时降低不良反应发生率[15]。

4 并发症分析

由于肝内胆管的复杂性，手术后会伴随一定的并发症发生。尤其是对于有胆道手术史以及合并胆管癌、胆汁性肝硬化等严重性疾病的患者其发生率更高。较为常见的并发症有切口感染、隔下感染、胆管炎、胆漏、胆道出血、肠漏、肺部感染、胸腔积液、上消化道出血、腹腔出血、胃瘫、胰漏、肝脓肿等。因此在术后要结合患者的恢复情况进行有效的跟踪治疗，避免并发症进一步恶化[16]。

5 讨论

肝内胆管结石病的主要病理特点是结石沿肝内胆管树呈节段性分布，受累肝局部可发生胆管狭窄、胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害、肝脓肿或胆管癌。因此肝胆管梗阻是影响肝胆管结石病病理改变的程度、范围和结局的核心因素，是外科治疗中的关键所在。梗阻若不解除，感染会日益加重，并造成一系列继发性器质性病变，如胆管坏疽、胆管穿破、胆管出血、胆汁性腹膜炎及胆瘘形成等[17]。

肝胆管结石病的外科治疗方法多种多样，但总的治疗原则是选择合理的手术方式对肝内胆管结石的治疗效果至关重要，影响手术方式选择和治疗效果的因素包括结石在肝内分布的范围、数量，有无胆管狭窄、肝脏的病理改变等[18]。由于肝内胆管结石病变的复杂性、解剖变异、术者经验等因素直接影响到手术效果，因此，术前的定位诊断十分重要，特别是明确胆道狭窄部位和范围十分关键。

随着对肝内胆管结石研究的不断深入以及微创手术技术的成熟，应用外科手术治疗肝内胆管结石其成功率日渐增高[19]。由于肝胆管解剖结构的复杂性和结石位置的特殊性，肝内胆管结石的外科手术治疗具有一定的难度，目前较为广泛应用的是多种手术方式的综合治疗。胆管切开取石术主要适用于无胆管狭窄且肝内胆管结石易清除的病例以及急诊手术或者由于年老体弱导致的身体机能较差的患者，其通常很难弄清肝胆系的全面，留有残石的概率很大，疗效较为单一。而肝部分切除术最为关键的就是能够有效地切除所有病灶，而不是基于手术风险或者其它考量只进行局部病灶的小肝叶切除，否则会引发残石率升高，此法结石清除率较高，且复发率很低，因此是较为常用的方式。胆管狭窄修复重建术通常是基于大量的数据基础，肝胆管狭窄未矫正和结石残留是该疾病治疗失败的主要原因。 矫正肝胆管狭窄十分关键。 局限性的肝内胆管狭窄，可通过肝叶或肝段切除予以解决；但对肝内多叶、多段胆管广泛多发结石并多处胆管狭窄者，其治疗的关键则是要建立通畅通道引流胆汁，特别是使主肝管保持通畅。 对于肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄者，多种手术方式均可解决狭窄问题。肝移植术通常应用于患者肝内胆管结石病合并胆汁性肝硬化、门静脉高压时，该病已发展为终末期病变，肝脏已发生弥漫性不可逆性损害和功能障碍，导致治疗困难，预后极差，可考虑采取肝移植术。

当前情况下，各种手术方式齐头并进为临床提供了诸多的选择性，不同患者患病类型均可找到对应的治疗方法，但是实际实施过程中仍然存在或多或少的问题。如各种并发症的发生，包括结石少量残留，进而引发炎症，甚至全身性的反应等[20]。为避免各种不良并发症发生，有效的干预至关重要。需要在后期的实施过程中不断精进。