膝关节周围骨肉瘤瘤段截除组配式肿瘤型旋转铰链膝关节置换术的手术配合

吴红玉，何琳，高泽伟，潘海文

（佛山市中医院，广东 佛山 528000）

0 引言

骨肉瘤是儿童和青少年期常见的恶性骨肿瘤之一，年发病率为4～6/100万，随着辅助化疗下的保肢综合治疗在临床顺利开展，使患者免受截肢的痛苦。如何实现有效的保肢治疗是目前治疗的重点，肿瘤瘤段切除、人工关节置换术是当前备受关注的保肢方法之一[1]。由于肿瘤发病部位主要位于四肢长管状骨干骺端，尤其是股骨远端、胫骨近端，术中如何有效切除肿瘤、重建关节功能是手术治疗的重点和难点。此类手术难度大，专科性强，因此，熟练的手术配合尤为重要[2]。我院于2020年1月至2020年12月行膝关节骨肉瘤瘤段切除组配式旋转铰链人工假体置换术9例，收到了比较满意的临床疗效。现将手术配合进行总结，以飨同道。

1 资料与方法

1.1 临床资料。选取我院2020年1月至2020年12月行膝关节骨肉瘤瘤段切除组配式旋转铰链人工假体置换术患者9例，本组9例均为男性，年龄14～57岁。其中股骨远端骨肉瘤4例，胫骨近端骨肉瘤5例。术前完善肢体X-ray、CT、MRI检查，胸与双肺CT平扫确认无转移；行病灶穿刺活检确诊；行骨肉瘤化疗2周；复查肢体全长正侧位X-ray确认力线、肢体长度；复查肢体并行伤侧肢体CT确认肿物与重要血管、神经的关系。完善术前检查，备血检查与术前准备同常规手术[3]。

1.2 方法。9例手术均在插管全麻下行手术，采用瘤段切除并术中快速冰冻病理检查再次确认骨肉瘤，截骨端髓腔组织术中快速冰冻病理检查确认无瘤，术中瘤段及包块完整切除、离体后，行人工假体植入术重建膝关节功能。具体如下：

首先，充分做好术前准备工作。手术医生，麻醉医生与专科小组共同创建微信讨论群，提前共享手术患者病情信息，及时指出手术的重难点及术中注意事项，及时更新手术配合要点，将围术期治疗手段具体化、个性化。术前一天访视患者，评估患者皮肤弹性、完整性及外周血管质量；评估患者四肢肌力及皮肤敏感度，确认化疗药物停用时间是否已足3周以上，检查手术部位皮肤备皮情况。告知患者及家属术中留置尿管的必要性及风险，告知压疮的风险及预防措施。术中受压处皮肤应做好保护，患者身体固定妥当，防止皮肤与金属物品接触，并调节室温、使用液体加温器等保暖措施。手术在层流洁净手术室间进行，严格控制人员数量，做好温湿度管理。备好麻醉机、心电监护仪、高频电刀、负压吸引装置、显微镜、自体血回输机等，仔细检查确保功能正常。术前与修复重建科、血管外科沟通，必要时术中会诊。由于术中使用的人工假体的型号较为特殊、不常用，须保证耗材的名称、型号、有效期及包装完整性均在合格范围内。进行血管探查时开启的显微器械、血管夹和各式血管缝线，瘤段切除后需更换的新无菌包及膝关节置换器械等，都应准备充分。器械医护人员创建相对的“瘤区”及“无瘤区”，保存瘤体的纱布保持相对干燥，使用专用弯盘传递器械及肿瘤组织并放于”瘤区”，不可再次使用，保持术野干净、干燥；术中截骨时递无菌透明塑料挡板防止骨屑四溅，大量的骨屑残留在伤口及手术台上，肿瘤切除后应使用41℃～43℃的无菌蒸馏水彻底冲洗伤口，防止肿瘤种植；伤口冲洗后，加盖无菌治疗单，更换手术器械、纱布、电刀及吸引装置，上台人员更换手套，瘤段切除前、后的器械要分开使用，防止肿瘤移植转移和切口感染。手术切口大，步骤多，器械负责人员必须认真清点术中所有用物，对无菌台物品去向做到心中有数。进行瘤体分离时，应准备大量各式弯钳供术者使用；分离至股动静脉时，备好硅胶管以便标记血管及神经；术中损伤大血管时，应备好肝素生理盐水（100 mg/支+0.9%NS500 mL），血管夹，显微器械及6～0Prolene线协助术者行血管吻合，并及时收回带线缝针，确保缝针数量正确；病变部位截除后，递骨蜡封住截骨端髓腔，测量病变部位以获得准确截骨长度；熟练掌握假体工具的安装和使用，正确传递扩髓工具，截骨后冲洗术口。器械人员根据截骨长度选择相应的假体模块，以便节省手术时间；安装假体模型并测试无误后，与巡回人员共同核对假体型号、有效期等内容后开启无菌假体；调试骨水泥时动作娴熟规范，提醒巡回人员记录骨水泥调试时间；植入骨水泥时密切观察病人病情变化。患者手术范围大且时间长，免疫功能低下，术前需严格把握用药时机使用抗生素预防术后切口感染，如选择半衰期短的抗菌药物，手术时间≥3 h或失血量≥1500 mL，应遵医嘱补充一个剂量，必要时还可用第三次。术毕关腔前伤口局部预防性使用1 g万古霉素粉剂以降低术后SSIs发生率，认真核对各种药物剂量和用法，严格遵守用药规范。

4例股骨远端骨肉瘤患者经股骨远端前外侧入路，5例胫骨近端骨肉瘤患者经股骨下段前外侧入路，深入肌层后递电刀、角弯将股中肌及临近瘤体的股外侧肌切除；分离分支血管时备好圆针及2～0或3～0慕丝线予以结扎或缝扎止血；分离股神经并游离腘动静脉，充分显露股动、静脉，分离辨认股深、股浅血管束，备好显微器械、血管夹及6～0或7-0Prolene线，必要时需修补缝合血管。完全游离股骨下端测量截骨平面，递电锯截骨，髓腔取骨髓组织送冰冻病理检查以确定截骨处髓腔正常[4]。瘤体取下后，递测量尺协助主刀测量瘤段长度，根据长度组配好相应的假体试模，屈膝，递胫骨截骨导向器固定于踝关节上行胫骨平台截骨；伸膝，股骨端扩髓，其后在股骨侧和胫骨侧分别置入组配式旋转铰链人工假体试模。确定位置良好后，对伤口进行冲洗并彻底止血；确定假体型号并经双人核对后开启无菌假体，器械调制骨水泥，递假体、压迫器、骨锤进行假体安装，加压使骨水泥凝固。观察膝关节活动度及下肢力线、髌骨活动轨迹及下肢长度，后行腓肠肌内侧头肌瓣移位与髌韧带缝合重建伸膝功能[5-6]。由于患者身上同时留置了气管导管、深静脉导管、动脉导管、外周静脉通道、尿管等，应做好管道标识，并妥善固定，防止脱管。及时记录患者出入量，动态观察病情。骨肿瘤手术创伤大，出血多，如果灌注不及时且有效，容易导致脏器功能损害甚至衰竭。临床上采用血液稀释法联合控制性降压控制术中出血，诱导麻醉后医护人员建立一条中心静脉通道，便于及时补充血容量。术中如需输注血制品，应严格执行查对制度，保证患者安全。我院对其中7例患者应用急性等容量血液稀释（ANH），所有患者Hb＜100 g/L、无严重心脑血管病变影响脑血流灌注。通过监测围手术期血清电解质变化、血色素水平变化、凝血功能的变化，表明ANH是围术期自体输血安全有效的方式，是节约用血的有效方法。

手术结束后将患者护送至麻醉恢复室，向麻醉恢复室人员做好交接班工作，使其了解患者手术情况。主要包括：观察患者意识、神态及神经反射情况；观察心电图、血压及血氧饱和度，尿量及血钾等电解质变化；观察手术切口有无渗血、皮下血肿，引流液颜色及容量变化；观察患肢皮肤温度、肢端血运及足背动脉搏动情况；正确摆放患者体位，防止因患者苏醒时烦躁不安导致患肢切口出血或管道脱落。

1.3 评价标准。①手术相关指标观测：患者术中是否损伤患肢神经血管引起大出血；人工假体有无松动，人工关节对应关系是否良好；②院内并发症指标观测：术后是否发生下肢静脉栓塞、骨-筋膜室综合征、切口感染、呼吸系统或泌尿系统感染、压疮等严重并发症；③随访指标观测：采用肌肉骨骼肿瘤协会（MSTS）功能评分标准进行评分，了解患者膝关节功能以及是否出现肿瘤复发或远处转移迹象。

2 结果

2.1 术中相关情况：9例患者手术过程均顺利，手术时间历时3.25～5.3 h，平均手术时间为（3.40±0.5）h；其中2例患者出血量分别为1000 mL和1500 mL，其余患者出血量为200～500 mL，平均出血量为（350±55）mL；术后X光片复查，人工关节对应关节正常，假体位置适宜、无松动。

2.2 院内并发症发生情况：无患者出现浅表软组织感染或皮肤局部坏死或院内并发症发生。

2.3 术后随访情况：截至2021年3月，9例患者皆获得随访，最长随访时间15个月，MSTS93功能评分为19～28分，平均24分，其中3例患者肺部转移，其余无局部复发或远端转移现象。

3 讨论

我科现有骨肿瘤专科组长1人，巡回人员常规配备3人，器械负责人员常规配备5人。通过制订标准化实施内容，专科组长对负责人员进行培训，重点针对关节假体的测量及组配方法，多次授课，熟练掌握假体的组装方法及调试技巧，在术中瘤段切除后，即可独立选择及组装假体试模，正确传递试模工具，减少因选择及组装试模工具所造成对手术时间的延长，提高手术质量，保障患者安全[7-8]。

对于任何一种手术，特别是新型手术的发展，充分的术前准备是手术能够顺利进行的重要保障。医疗人员应加强自身业务学习，术前充分了解手术步骤及术中需要配合的要点，才能确保手术过程顺利，确保患者安全。