腹腔结核术后患者肠外瘘的护理

2021-01-05张珊珊徐慧海齐海亮肖玉兰李亚斋

护士进修杂志 2021年3期

张珊珊徐慧海齐海亮肖玉兰李亚斋

(1.河北医科大学第四医院，河北石家庄 050000；2.河北省胸科医院，河北石家庄 050000)

腹腔结核是指腹腔内脏器的结核感染，包括胃、肝、脾、肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核，其中以肠结核、腹膜结核及肠系膜淋巴结结核常见，其多继发于肺结核。如腹腔结核出现肠梗阻、肠穿孔等症状，保守治疗效果不佳时，需手术治疗，腹腔结核术后肠瘘发生率高。肠外瘘是腹部外科常见的并发症，是肠管与体腔外有异常通道，肠内容物循此至体外，这个过程中会引起感染、体液丧失、器官功能受损及营养不良等。20世纪70年代以前病死率高达50%～60%，至今仍在15%～21%[1]。河北省胸科医院自2008年1月-2020年1月收治了36例腹腔结核术后肠外瘘的患者，经过积极治疗和精心护理，取得了良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料收集河北省胸科医院普外科2008年1月-2020年1月诊治的腹腔结核患者资料，选择行手术治疗并发生肠外瘘的患者入组。符合标准的患者共36例，其中，男性26例，女性10例，年龄15～69岁，平均(39.21±18.67)岁。主要诊断为肠结核伴肠穿孔20例，肠结核伴肠梗阻10例，结核性腹膜炎伴肠梗阻5例，肠系膜淋巴结结核伴肠梗阻1例。36例均为管状瘘，其中影像学诊断19例，临床诊断17例。主要症状：发热28例，腹痛21例，影像学检查腹腔积液明显增多15例，出血4例。根据瘘发生时间不同分为早期瘘和晚期瘘，其中发生时间≤术后7 d，为早期瘘，发生时间>术后7 d，为晚期瘘；本组患者中早期瘘11例，晚期瘘25例，发生时间3～11 d，平均(7.95±3.21)d。根据24 h肠瘘量不同分为高流量瘘和低流量瘘，其中瘘液量≥500 mL/d为高流量瘘，瘘液量均<500 mL/d为低流量瘘；本组患者低流量瘘24例，高流量瘘12例，瘘液量为50～630 mL，平均(488±255)mL。

1.2治疗方法确诊肠瘘后，立即给予禁食水及胃肠减压，全肠外营养，及生长抑素治疗，继续给予患者静脉输注抗结核药物，根据原药敏结果或经验调整抗生素。并多次重复影像学检查查看腹腔积液变化情况。调整引流管位置、引流管给予负压吸引，或行超声引导下穿刺置管术。留取漏液、局部感染坏死物或血液送细菌培养。出现全身感染症状并持续加重时，立即手术治疗。

1.3结果本组患者早期高流量瘘8例，均行确定性手术治疗，死亡1例，死因为感染性休克；早期低流量瘘5例，其中行确定性手术治疗1例，4例非手术治疗，无死亡。晚期高流量瘘6例，其中行确定性手术治疗2例，其余4例行非手术治疗，死亡1例，死因为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)；晚期低流量瘘17例，均行非手术治疗，无死亡。本组11例手术患者，在术中探查发现，瘘口均位于小肠，7例行腹腔脓肿清除+肠切除+肠造瘘+引流术；4例行腹腔脓肿清除+双管负压引流术。腹腔引流管留置时间为5～21 d，平均(13.56±7.89)d。本组患者中，除了2例死亡外，其余患者的肠外瘘均治愈。所有患者院外继续进行抗结核治疗，直至疗程期满。每月随访一次，随访时间为6～24月，平均(11.4±10.65)个月。7例行肠造瘘术的患者，均在3～6月内行II期肠还纳吻合术。所有患者均无发热、腹痛等症状，肠外瘘均未复发，刀口及腹壁引流口愈合良好，无红肿及渗液，影像学检查均未发现腹腔内积液增多。

2 护理

2.1一般护理根据肠瘘患者的自身特点，有以下几点特殊性：(1)患者发现肠内容物由肠瘘处溢出，焦虑、恐惧情绪可能加重，尤其是对于未成年患儿，避免让其看见危重患者的抢救场面，杜绝外界不良刺激，因此，充分的心理安慰、疏导十分必要，有助于患者配合治疗，提高治疗质量。(2)肠瘘发生后，患者随肠液丢失造成大量体液丢失、电解质紊乱及酸碱平衡失调[2]，此外还存在感激加重、体温升高，造成的不显性失水增多，所以将不显性失水计入24 h出量，对于指导治疗来说尤其重要。(3)腹腔结核患者多伴有肺结核，鼓励患者有效咳嗽，协助患者叩背、排痰，以免导致坠积性肺炎。(4)在肠瘘发生早期嘱患者半坐位，使腹腔渗液向盆腔引流，尽量经引流管处引出，使其更容易局限，减少毒素吸收，长期来说，可使其于引流管处形成窦道，引流肠内容物[3]。

2.2造瘘口护理腹腔结核患者的结核病变多位于回盲部，切口多取右侧腹直肌切口，造瘘口亦多位于右下腹，使造瘘口和切口距离较短，造瘘口护理存在一定困难。需要术前和手术医师交流，告知其切口和造瘘口之间可能出现的影响，如造瘘口和切口过近，亦可能增加术后切口感染风险[4-5]。对于外漏口位于造瘘口或引流管口处的肠外瘘，采用一件式人工造口袋的方式一般可取得较好的效果。而对于切口处的肠外瘘，我们亦采用了一件式人工造口袋的方法来引流肠外漏液体。方法总结如下：(1)使用生理盐水清洗瘘口及周围皮肤，擦干后使用0.5%活力碘彻底消毒切口。在切口非瘘口部位可分段使用无菌水胶体敷料敷贴，保护切口免受肠道漏出液的污染，有利于缝线与针眼处破溃愈合。(2)将造瘘口护肤粉均匀涂抹于瘘口周围皮肤上，再涂皮肤保护膜2～3遍，从而起到保护皮肤，免受肠液刺激、促进皮肤康复的作用。(3)根据瘘口形状裁剪造口袋底板，取利于引流的方向和角度粘贴造瘘袋，粘贴造瘘袋底板后，用手按压3～5 min，使粘贴更为牢固。(4)采取半卧位及右侧卧位(切口位于右侧)，促进肠瘘液排入造瘘袋，并及时倒出造瘘袋内的引流液，防止引流液对切口及周围皮肤造成腐蚀。(5)定期更换引流袋，引流袋一旦脱落，立即更换；或每隔2～3 d定期更换引流袋，并及时护理引流袋下方皮肤。(6)对于瘘口周围等缝合线，如无张力，可早期拆除，一方面通畅引流，一方面可更好的固定引流袋。肠外瘘的肠液常会造成瘘口周围皮肤的侵蚀，甚至引起造口皮肤黏膜分离，传统的护理方法是采用氧化锌软膏涂抹周围皮肤，起到保护周围皮肤的作用。

2.3合并肺结核患者的特殊护理腹腔结核患者多合并有肺结核，36例患者中有23例合并肺结核，5例存在肺部钙化灶或纤维结节，考虑陈旧性肺结核，8例未见肺部明显病变；其中6例患者痰抗酸染色为阳性。对于考虑有传染性的患者，尽量将其放置于病区最末端的几间内，给予患者单人间。对于患者痰液的管理，包括：(1)对患者及家属进行健康教育，告知其结核病的传染途径，肺结核主要通过空气传播，而腹腔结核本身并无传染性，减轻无肺结核患者及家属的心理负担。(2)对于抗酸染色阳性及存在肺部病变的患者，病区为每个患者准备了一个带盖小桶，里面套上塑料袋和消毒液，嘱患者将痰吐在卫生纸内包好，放在小桶内，并盖好盖子，定时将其收集到大的痰桶内，统一焚烧管理。患者打喷嚏或咳嗽时用卫生纸遮挡口鼻，同法处理卫生纸。每个患者床头放置快速手消毒剂，若来不及取卫生纸时，用手遮挡口鼻，后用立即用快速手消毒剂消毒双手。患者可下床活动后，嘱患者活动时带好口罩，随身携带塑料袋及卫生纸，同上法处理痰液[6]。(3)发现痰液痕迹时，立即用1%过氧乙酸作用30～60 min进行消毒，或用含有效氯2 000 mg/L的消毒液均匀喷洒，作用60 min以上，然后用拖把擦净。(4)病室每天开窗通风2次，每次≥20 min；床头及床头桌每日用消毒液擦拭2次，一桌一巾，抹布用消毒液浸泡后清洗、晒干。湿式扫床每日1次，尽量选用一次性带有消毒液的扫床巾，用后放入黄色垃圾袋内，统一焚烧。病室内每天紫外线消毒两次，每次1 h，消毒时必须在无人条件下进行，消毒后通风。(5)患者出院或转科后，患者的枕套、被套、床单先经1 000 mg/L含氯制剂消毒后由专人专车送至专用洗衣房清洗烘干。床头柜等物体表面用2 000 mg/L含氯制剂浸泡过的抹布擦拭，床垫、枕芯、棉被用床单位消毒器消毒30 min。病室臭氧消毒器照射2 h后关闭，24 h再开窗通风30 min方可使用[7]。