浅析清气化痰汤在肺系疾病中的应用

徐海燕，贾维

(1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院呼吸科，上海 200082)

0 引言

吴昆(1551-1620)，字山甫，号参黄子，徽州歙县(今安徽歙县)人，新安医学代表人物。广摭博采，去芜存菁，“取古昔良医之方七百余首，揆之于经，酌以心见，订之于证，发其微义，编为六卷，题之端曰《医方考》[1]”，《医方考》是一部理法方药俱备、完整系统的方剂学专著。清气化痰丸作为其清热化痰方中的代表性古方，临床应用广泛。故笔者追溯求源，总结近年来有关此方在肺系疾病中的研究及应用情况，为今后深入研究该方提供借鉴。

1 清气化痰汤组方概述

因汤剂吸收快、起效迅速的特点和随证加减的优势，故临床上大多用清气化痰丸的汤剂，即清气化痰汤。汪昂：“热痰者，痰因火而成也，痰即有形之火，火即无形之痰，痰随火而升降，火引痰而横行，变生诸证。不可纪极。火借气于五脏，痰借液于五味，气有余则为火，液有余则为痰，故治痰者必降其火，治火者必顺其气。清气化痰汤由二陈汤去甘草、乌梅，加胆南星、瓜蒌仁、黄芩、杏仁及枳实组成。方中胆南星清热豁痰为君药；瓜蒌仁、黄芩、制半夏清热化痰散结，降逆止呕泻火，共为臣药，苦寒辛燥合法，既可增强清肺热、化痰结之功，又可防制半夏性温助热之弊；杏仁、陈皮、枳实、茯苓降气化痰，健脾渗湿，共为佐药，即“治痰者当需降其火，治火者必须顺其气”。全方诸药相配，使气顺火清痰自消。

2 清气化痰汤在肺系疾病中的应用

肺位于胸腔，左右各有分叶，“虚如蜂巢”，有“华盖”之称。《灵枢·九针论》记载“肺者，五脏六腑之盖也”。《素问·痿论》中也有论述：“肺者，脏之长也”。人体全身气血津液的调和都离不开肺脏，正如《素问·灵兰秘典论》所记载：“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺阴与肺阳协调是其发挥正常生理活动的基础，肺主气司呼吸，具有主司一身之气生成与运行，实现机体与外界环境间气体交换，维持人体生命活动的作用，如《素问·六节藏象论》：“肺者，气之本”。肺通调水道和朝百脉，调控人体的水液代谢与肺气助心行血。肺之病理表现主要体现在司呼吸和调节水液代谢等生理功能失司，肺朝百脉的助心行血等血脉运行不畅的异常，常以咳嗽咳痰、胸闷气喘、呼吸困难、浮肿尿少、唇青舌紫等为主要临床表现。肺系疾病分虚实，虚证多由久病耗伤气阴所致；实证为外感六淫之邪侵袭甚或入里化热与痰饮搏结。

2.1 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺，是呼吸系统常见的慢性病，其病变特征主要为持续性、慢性气流受限，临床主要表现为咳嗽、咳痰、喘息、胸闷甚至呼吸困难等症状，病变恶化者常会出现呼吸衰竭、肺心病和肺性脑病等严重并发症。目前慢阻肺的发病机制尚不明确，主要有氧化应激、慢性气道炎症、弹性蛋白酶-抗弹性蛋白酶失衡及免疫失衡等学说。慢阻肺属中医“咳嗽”“喘病”“肺胀”范畴，多与素体肺虚卫外不固，外感六淫与七情内伤侵袭有关。正如隋·巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》所云“肺虚，为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀，肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也”[2]。可见，古代医家对其有着较早的认识。

2.1.1 中西医结合

慢阻肺的病理特征主要是气道和肺部炎症反应[3]，故抗炎治疗是关键。近年来诸多学者针对清气化痰汤治疗慢阻肺机制进行了深入探究并取得一定研究成果。肖彩宏等[4]用清气化痰汤加减治疗慢阻肺急性加重期患者，评估治疗前后患者的动脉血气、肺功能变化、炎症因子表达及临床安全性。对照组予以常规西药治疗，观察组在西医治疗基础上加用清气化痰汤加味治疗，结果发现观察组和对照组治疗前后的PaCO2、PaO2、FEV1、FEV1%、、hs-CRP及PCT组间比较有明显差异，治疗后两组患者PaCO2、hs-CRP、PCT表达均显著降低，PaO2、FEV1、FEV1% 水平均明显提高，且观察组Paco2、hs-CRP、PCT低于对照组，而PaO2、FEV1、FEV1%水平优于对照组，从而改善患者临床症状。这推测清气化痰汤加味可能通过降低患者急性加重期的炎症反应，抑制血清炎症因子表达水平，改善患者肺部感染达到缓解临床症状的作用。张宇等[5]用清气化痰汤对慢阻肺急性加重期患者进行干预治疗，结果显示清气化痰汤能显著改善患者肺功能各项指标、血气分析及血清IL-8、TNF-α、IL-6等免疫指标，同时能有效缓解患者中医症状和证候积分。这提示清气化痰汤可能通过增强机体免疫功能来发挥抗炎作用，抑制炎症因子表达水平，从而改善肺部炎症。方明等[6]对慢阻肺急性期患者进行研究显示，经清气化痰汤治疗后的患者肺功能、血气分析及血清INF-γ、TGF-α表达明显改善，同时临床总有效率显著；这证明了清气化痰汤能有效抑制慢阻肺患者气道或肺部炎症反应，其作用机制可能是清气化痰汤抑制血清炎症细胞表达和炎性因子募集，调控机体炎症反应机制，从而改善患者病情。综上所述，清气化痰汤治疗痰热壅肺证慢阻肺患者临床疗效显著，有一定的研究价值，但尚缺乏相关实验研究。

2.1.2 双方合用

柳氏[7]运用清气化痰丸联合竹叶石膏汤治疗，总有效率达95%，疗效显著，且肺功能和临床症状均有良好改善。张氏[8]对78例痰热蕴肺型AECOPD患者，用清气化痰丸加用定喘汤治疗，亦取得满意疗效。

2.1.3 针药并用

古丽努拉等[9]对60例AECOPD患者采用清气化痰汤加味联合穴位注射丹参注射液治疗，总有效率高达96.67%，明显优于激素联合穴位注射治疗，副作用大大降低。

2.1.4 穴位敷贴

邵伟平等[10]选取98例慢阻肺急性加重期(AECOPD)痰热壅肺证患者，随机分为A、B，A组予以常规西医治疗，B组在A组基础上予以加味清气化痰汤联合穴位敷贴治疗，结果证实AECOPD痰热壅肺证患者应用加味清气化痰汤联合穴位敷贴治疗能有效提高临床疗效。并改善肺功能。

2.2 支气管哮喘

2.2.1 临床应用

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症、气道高反应性、气道狭窄及重塑为主要病理特征的呼吸系统疾病[11]。中医学认为属于“哮证”范畴，病机为“伏痰”引动而触，痰阻气道，肺气上逆。正如《病因脉治·哮病》云：“哮病之因，痰饮留伏结，成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，火外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”现代药理学研究，清气化痰汤有平喘和调节免疫等药理作用[12]。

2.2.1.1 单方应用

陈竹等[13]观察清气化痰汤治疗小儿哮喘痰热壅肺证临床疗效，结果显示治疗组在综合疗效、中医证候疗效及尿白三烯E4等疗效评价方面均优于对照组。

2.2.1.2 中西医结合

临床上治疗小儿痰热壅肺型哮喘，陈竹等[14]在西医治疗基础上联合清气化痰汤治疗，总有效率为83.3%，能明显改善患儿咳喘、痰液等症状。邓翠兰[15]用清气化痰汤联合孟鲁司特钠咀嚼片治疗小儿哮喘急性发作痰热壅肺证，治疗后观察组的FEV1、PEF、FEV1/FVC指标均显著优于对照组，临床总有效率观察组97.78%高于对照组的82.22%，同时观察组不良反应少于对照组。黄静[16]对118例小儿咳嗽变异性哮喘进行研究，结果显示，治疗后观察组的诱导痰ECP、SP、NCF、IL-5、IL-13等因子水平低于对照组，而TLR2高于对照组；血清MIP-1α、Eotaxin、SAA、SIgE及TIgE指标改善程度优于对照组；血清白三烯B4、白三烯C4、白三烯等水平均低于对照组；同时观察组气道解剖学指标得到改善。这说明清气化痰汤一方面通过降低白三烯的产生来抑制炎症与气道反应，另一方面提高机体自身免疫力，发挥抗炎症反应作用，从而改善临床症状，延缓气道重塑等。由此可见，清气化痰汤可通过多途径治疗哮喘，临床疗效高于单纯西医治疗，且能减轻不良反应发生率，具有一定价值。

2.2.2 实验研究

陈竹等[17]对氢氧化铝凝胶和OVA诱导的过敏性哮喘发BALB/c小鼠予以清气化汤汤干预治疗，运用qRT-PCR和免疫组化法检测肺组织TLR4和MUC5AC的mMRNA和蛋白表达，同时用ELISA法检测血清和BALF中的TNF-α、IL-4、IL-5、IL13因子含量。结果显示清气化痰汤可通过基因和蛋白水平下调TLR4的表达，抑制血清和BALF中的促炎因子TNFα、IL-4、IL-5 和 IL-13 的表达含量，提示清气化痰汤可通过调节TLR4的表达，干预哮喘小鼠的免疫应答，进而影响炎症因子的释放，减轻哮喘小鼠气道炎症反应；同时下调肺组织MUC5AC基因和蛋白表达，缓解气道黏液高分泌。陈竹等[18]通过建立哮喘小鼠模型，予以清气化痰汤治疗，对小鼠的支气管肺泡灌洗液(BALF)进行细胞计数、嗜酸性粒细胞计数及肺组织病理变化进行观察，实验研究显示：清气化痰汤有减轻小鼠肺组织病理炎性浸润，减少肺大泡产生与气道上皮增厚的作用。说明清气化痰汤对支气管哮喘具有控制作用，其机理可能减少炎症介质释放有关。

2.3 肺炎

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致[19]。痰热型肺炎属于祖国医学的“肺热咳嗽”范畴，中医学认为其病机为痰热蕴肺、肺失宣降[20]。

2.3.1 中西医结合

闫洪云等[21]采用清气化痰汤治疗68例肺炎痰热壅肺证患者发现，治疗后患者的生活质量总评分明显升高，肺部体征恢复时间显著缩短及并发率降低。提示清气化痰汤治疗肺炎具有较好的临床疗效。王维亮等[22]采用清气化痰汤和常规治疗联合治疗138例CAP痰热壅肺证患者，7天后发现观察组的总有效率97.1%优于对照组的86.96%，中医证候评分、CPIS及临床症状缓解时间均有改善，血清炎症指标PCT、hs-CRP和WBC明显下降，临床疗效良好。即说明清气化痰汤能通过提高机体免疫功能，抑制炎症因子表达水平，达到改善患者临床症状治疗肺炎的目的。黄云等[23]以90 例老年痰热型肺炎患者为研究对象，随机数字分为对照组和治疗组，两组均予以盐酸氨溴索注射液治疗，治疗组额外加用清气化痰汤内服，结果显示治疗组与对照组总有效率分别为80%,62.2%(P＜0.05)，治疗组肺功能指标改善优于对照组，说明清气化痰汤用于老年肺炎的治疗，可明显改善患者的肺功能，缓解临床症状。黄丹虹等[24]观察清气化痰汤联合纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰治疗重症肺炎的临床疗效，结果表明观察组住院和机械通气时间短于对照组，CPIS及APACHE Ⅱ评分均有明显改善，其血清PCT、CRP、IL-6及CD8+表达量低于对照组，同时CD4+和CD4+/ CD8+比值水平高于对照组，差异有统计学意义。推测清气化痰汤通过抑制血清炎症水平指标表达，同时调节机体免疫功能紊乱，缓解炎症反应，提高免疫功能来促进康复。

2.3.2 双方合用

对于呼吸机相关性肺炎，王志锋[25]用清气化痰汤联用麻杏石甘汤治疗，大大减少机械通气时间与不良反应的发生。

2.3.3 联合支气管镜

黄丹虹等[26]进行清气化痰汤联合纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰治疗重症肺炎的临床研究，将106例患者随机分为观察组和对照组，对照予以常规基础治疗联合支气管镜吸痰，观察组予以清气化痰汤联合支气管镜吸痰，结果表明，清气化痰汤治疗可明显提高患者临床疗效，这与清气化痰汤能够减轻机体炎症反应，提高免疫力相关。周小琴[27]的研究也发现清气化痰汤联合支气管镜吸痰能明显缩短重症肺炎患者机械通气、住院时间等。

2.4 肺癌

原发性支气管肺癌，简称肺癌，是我国发病率与死亡率最高的恶性肿瘤。肺癌属于中医学“肺积”“息贲”范畴，《难经》中记载：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅”[28]。国医大师张学文认为肺气贲郁、积聚成痰和毒痰瘀互结是肺癌的关键病机[29]。

2.4.1 中西医结合

龚时夏等[30]针对清气化痰汤联合化疗治疗中晚期非小细胞肺癌痰热阻肺证患者的临床研究发现，清气化痰汤可明显降低化疗引起的毒副作用，提高肺癌患者的生命质量，且患者的肿瘤标志物CEA、CA125、CYFRA21-1表达水平均显著增加，提示清气化痰汤可下调CEA、CA125、CYFRA21-1等肿瘤因子表达量来诱导癌细胞凋亡。

2.4.2 双方合用

葛楠等[31]将84例痰热互结证肺癌患者分为观察组和对照组，两组均予以化疗，观察组加用清气化痰丸和苇茎汤治疗。经3个疗程治疗后发现，观察组和对照组的近期疗效分别为47.6%、26.2%(P＜0.05)，两组患者的相关生活质量评分均明显改善，且观察组优于对照组；同时发现观察组在白细胞降低、骨髓抑制、肝肾功能损害、胃肠不适等方面的毒副作用明显减少；观察组患者治疗后血清的VEGF、MIC-1 水平明显低于对照组，IGFBP-7水平明显高于对照组(P＜0.05)。这提示清气化痰丸联合苇茎汤可通过抑制血清VEGF与MIC-1表达，促进IGFBP-7分泌而发挥抗血管增生作用进而产生抗肿瘤作用。

2.4.3 单方应用

许炜茹等[32]观察清气化痰丸治疗痰热壅肺型肺癌合并阻塞性肺炎的临床疗效，治疗组口服清气化痰丸，对照组用盐酸氨溴索片联合茶碱缓释片治疗，结果显示治疗组总有效率为61.8%，显著优于对照组的35.3%，且治疗组的中医证候总分、KPS评分及WBC计数较对照组下降。

2.5 慢性支气管炎

2.5.1 临床研究

(1)中西医结合：李红[33]对于痰热壅肺证慢性急发予以中西医结合治疗，用加减清气化痰丸联合常规西药治疗，总有效率达93.7%。

(2)双方合用：张炜等[34]以80例慢性支气管炎患者为研究对象，采用止嗽散合清气化痰丸加减治疗，总有效率为97.5%。

2.5.2 实验研究

邓青南等[35]将24只大鼠随机分为3组，先给大鼠用香烟熏制模型，再分别灌服生理盐水与清气化痰汤，一日一次，连续7日。最终发现清气化痰汤可能通过抑制INF-a与IL-8含量表达，减轻慢支大鼠高分泌气道状态。詹琤琤[36]通过清气化痰丸干预慢支小鼠模型，选取雌雄体重相近小鼠各50只，随机分为对照组和治疗组，烟熏造模成功后，对照组予以桂龙咳喘宁胶囊灌胃，治疗组小鼠随机分为5组，予以清气化痰丸的不同配伍处方灌胃，每日一次，疗程为12天，观察小鼠气道、肺组织中Muc5ac蛋白表达、肺泡灌洗液中INF-a与IL-8浓度。实验结果显示清气化痰丸加减能显著降低慢支小鼠气道的高分泌状态，缓解慢支临床症状。

2.6 咳嗽

咳嗽是呼吸科门诊最常见的疾病之一，是因外感六淫或脏腑功能失调导致肺失宣降，肺气上逆而发为咳逆，伴或不伴咳吐痰液为主症的一种肺系疾病。咳为有声无痰，嗽为有痰无声，现如今临床上多是痰声同见，难辨难分，故常以咳嗽统称[37]。

(1)单方应用：张慧[38]用清气化痰汤治疗痰热壅肺咳嗽患儿，证实了清气化痰汤能有效提高临床疗效，降低并发症。这与王作卫等[39]的报道一致。

(2)推拿手法：李圣钻等[40]观察清气化痰汤联合推拿治疗痰热壅肺型咳嗽患者，联合组总有效率为96.6%，显著高于中药组和推拿组，提示两者联合治疗咳嗽病疗效显著，有效改善临床症状。

3 小结

中医药在治疗肺系疾病中发挥着重要作用：缓解患者临床不适、提高肺功能、降低机体炎症指标、增强免疫及改善生活质量等。古人云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺系病的产生与痰有着密切关联。“气之不清，痰之故也，能治其痰，则气清矣”,“善治痰者，不治痰而治其气”[14]。根据“气”与“痰”的关系，采用清热化痰、理气止咳方剂清气化痰汤治疗痰热型肺系病必然能显示良好疗效。诸多研究已经证实清气化痰汤治疗肺系病的临床疗效值得肯定，但尚存在不足之处。第一，当前研究大多集中在西医治疗基础上加用清气化痰汤来观察其对肺系病临床疗效，但西药是否会影响清气化痰汤的治疗有待进一步研究。第二，多数研究以中医证候评分、肺功能、血清炎症指标及生活质量改善等来评价清气化痰汤的疗效，缺乏统一的疗效评估标准和体系，实验的可重复性不高。第三，临床研究样本量不多，研究分类组别单一，缺乏多中心实验研究。第四，清气化痰汤其中药复方成分复杂且主要集中于临床研究，动物试验偏少，望今后可从动物实验方面和临床机制双面推进。