导医能力、导医健康素养概念及评价研究进展

陈思亦，童莺歌*，薛子豪，吴怡雪，朱佳枫，詹利雅，韩 豫，宋晓萍

1.杭州师范大学护理学院，浙江 311121；2.绍兴市中心医院医共体总院；3.绍兴市人民医院；4.宁波大学医学院附属医院

随着医疗保健体系不断发展、规模日益扩大，医疗保健机构变得越来越专业化[1-4]，病人需要具备一定的导医能力（navigational competence，NV）或导医健康素养（navigation health literacy，HL-NAV），才能充分定位并利用健康服务。近年来，国外学者开始关注NV及HL-NAV概念并开发了相应的评价工具。现对NV及HL-NAV相关概念及评价工具研究进展进行综述，以期为护理人员评价病人的导医能力、导医健康素养以及发展导医护理模式提供参考和借鉴。

1 概述

1.1NV面对医疗机构部门间的分散化及医疗系统的不透明和复杂化趋势，2018年，美国Gui等[5]首次提出了NV的概念。NV是一种有效利用多种医疗保健服务知识和技能的综合能力。如病人利用网络资源和通信技术搜索健康信息，将自身的健康情况传递给医务人员的知识和技能；病人将相关知识和技能结合，完成复杂的就诊过程。

1.2HL-NAV随着医疗保健体系的不断发展和规模扩大，以及医疗保健机构就医环境的日益复杂和专业化，病人在医疗保健系统中定位自己所需的健康服务日益困难[1-4]。研究表明，低健康素养人群在医疗保健系统中寻找健康服务的路径和处理复杂的健康信息方面较高健康素养人群面临着更多的问题[6-8]。2012年，欧洲健康素养项目联合会（Consortium Health Literacy Project European，HLS-EU）整合了国际上17种健康素养（health literacy，HL）的概念，包括世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出的HL概念，并将全面健康素养（comprehensive health literacy，CHL）定义为：个体获取、理解、评价和应用健康信息的知识、动机和能力，以便其在日常保健、疾病预防和健康促进中做出判断和决策，从而保持或提高生活质量[9]。2019年，德国、奥地利、瑞士、挪威、葡萄牙、捷克共和国6个国家联合开展了国际健康素养人口调查(the New International Health Literacy Population Survey 2019，HLS19)，该调查中成立的评价小组基于文献研究和HLS-EU的全面健康素养定义，首次提出了HL-NAV的定义：个体为充分定位卫生保健系统及其服务从而使自己或相关的人获得最合适的卫生照护，而必须具备的获取、理解、评价和应用信息的知识、动机、技能及多种形式的交流能力[10]。HL-NAV评价小组认为，病人需要具备高水平的HL-NAV，才能充分利用医疗保健服务。

2 评价工具

2.1NV评价工具 导医最早于1990年在癌症管理中提出。它被认为是一种可有效促进癌症的早期诊断和治疗的健康干预措施[11-13]，有利于改善病人肿瘤筛查和获得医疗照护的机会。之后，导医的概念逐渐用于糖尿病[14]、高血压[15]和抑郁症等慢性病领域[16]。为验证哮喘病人的NV与其哮喘自我管理能力以及健康素养是否相关，2016年美国Perez等[17]开发了用于测试成年中度或重度哮喘病人的导医能力问卷（Navigating Ability2，NAV2）。NAV2问卷主要由用药史回忆、医疗保险的分摊付款额要求、获得医疗保险以及就诊或随访时需要准备的健康信息4个维度、21个项目组成，总分为0～21分。该问卷的Cronbach's α系数为0.54，信度还需要进一步检验。用药史回忆包括5个条目：①病人能正确罗列出自己所用哮喘药物的名称；②病人能正确叙述出每天需要应用吸入类固醇的次数；③病人能正确叙述单位时间内吸入类固醇的次数；④病人能够正确说出所使用的哮喘药物中的控制剂和缓解剂分别是哪些；⑤病人能够背诵出自己的用药计划。5个条目均为是非题，回答“是”计1分。该维度得分范围为0～5分。医疗保险分摊付款额要求包括2个条目：①什么是医疗保险的分摊付款额。该条目为简答题，正确答案为分摊付款额是指在诊疗或药物方面个人需要支付不在保险覆盖范围内的费用金额。病人的回答要点必须包括个人支付的费用，不在保险覆盖范围内的费用，开展医疗检查、药物治疗或手术时个人和医疗保险共同支付的费用才能得1分。②如果你不确定你的分摊付款额，可通过哪种方法找到答案？该条目为单选题，正确答案为打电话给保险公司。病人答对计1分，回答不正确或不回答计0分。该维度得分范围为0～2分。如何获取医疗保险只有1个条目，如果医生所开药物的费用不能被医疗保险范围覆盖，你会怎么做?该条目为单选题，正确答案为打电话到医生办公室。病人答对计1分，回答不正确或不回答计0分，该维度的得分范围为0～1分。病人就诊或随访时需要准备的健康信息，包括2个条目。①你的朋友前段时间住院，你陪同他到初级卫生保健处第1次就诊，他需要带哪些资料?该条目有4个选项，分别为：a保险卡；b身份证；c药物或药物清单；d病历记录和/或检查结果。4个选项均为是非题，病人回答“是”计1分，回答不正确或不回答计0分，得分范围为0～4分。②包括2个问题。a：你因咳嗽症状去就诊，医生给你开了治疗咳嗽的药物，但服用后咳嗽依旧未愈。你需要就此进行复诊。你会为这次就诊做些什么准备呢?该问题下有5个选项，分别是：提前写下或准备好需要询问医生的问题；罗列出疾病症状；了解所服用药物的知识和用法；列出药物相关的问题；其他合理的选择。这5个小问题均为是非题，病人回答“是”计1分，回答不正确或不回答计0分，得分范围为0～5分。b：询问病人，“你能通过做些什么来记住就诊时的细节？”该条目有下述4个选项，分别是：在就诊时做笔记；在就诊结束时向医生提问；看就诊小结；就诊时带上家人或朋友。这4个选项均为是非题，病人回答“是”计1分，回答不正确或不回答计0分，得分范围为0～4分。该维度得分范围为0～13分。以上所有条目回答结束后即可计算总分。对美国250名曾接受过门诊或住院治疗的成年哮喘病人的NAV2调查结果显示，第1个维度中关于用药史回忆的1～4条目及第3个维度的条目有超过2/3的病人给予了正确回答；第2个维度中的1～2条目有超过1/2的病人给予了正确回答。在第4个维度的第1个条目下属选项中，除了“身份证”这一小问题正确回答的病人比例为42%，其余小问题正确回答的人数比例均超过1/2；在NAV2的所有条目中，第4个维度的第2个条目的正确回答率最低；仅有8%的病人正确回答了“提前写下或准备好询问医生的问题”，4%的病人对“其他合理的选择”这个选项回答为“带上家人或朋友”，该回答可视为正确答案；b条目中，仅有6%的病人正确回答了“在就诊结束时向医生提问”；4%的病人正确回答了“就诊时带上家人或朋友”；研究中还同时应用了哮喘控制问卷（Asthma Control Questionnaire，ACQ）、哮喘计算问卷（Asthma Numeracy Questionnaire，ANQ）、成人功能性健康素养短期测试（Short Test of Functional Health Literacy in Adults，S-TOFHLA）、吸入皮质类固醇知识问卷（Inhaled Corticosteroid Knowledge Questionnaire，ICSKQ）、吸入皮质类固醇技术评价问卷（Measure of Inhaler Corticosteroid Technique，MICT）进行联合调查。结果显示，对NAV2条目予以了正确回答“是”的病人较回答不正确的病人具有更高的识读水平[17]。病人的哮喘疾病导医能力和其他自我管理技能，如正确使用药物吸入皮质类固醇（ICS）和理解药物吸入器的功能，都取决于病人的健康素养。临床上可以使用NAV2问卷评价病人的导医能力，也可以应用NAV2问卷预测病人的哮喘自我管理能力或HL水平[17]。文献尚未检索到可用于评价其他慢性病病人导医能力的工具，后续研究可通过修订NAV2问卷1～5条目，扩大其使用范围。

2.2HL-NAV评价工具HLS19中，HL-NAV评 价小组开发了专门用于测量病人HL-NAV的评价工具，以进行不同国家调查对象之间HL-NAV的比较、监测以及指导相关干预措施的制定。在开发HL-NAV的评价工具前，研究人员通过文献分析和小组讨论，分别从宏观、中观、微观的层面，确定了病人需要自行处理的医疗保健系统层面、机构层面和互动层面的健康信息任务[10]。在系统层面，病人需要知悉医疗保健系统内各部门的组成结构、区域划分和它们之间的相互关系以及各自所提供的健康服务。具体包括如下3个方面：①病人能够意识到当前卫生保健系统正在进行的改革以及改革对医疗保健可能产生的结果，如政府正在开展新型农村合作医疗制度的建设，对农村医疗保障制度的多样化进行探索与完善等；②病人能意识到其自身的权利和责任，如对疾病和手术的知情同意权以及积极配合治疗的责任等；③病人能够明确自身医疗保健所需支付的费用和医疗保险的覆盖范围，如病人住院期间所有需要支付的费用以及出院后医保可报销的范围。在机构层面上，病人在参与医疗共同决策时必须自行处理信息，这是他们以最佳方式接受特定医疗服务的先决条件。病人必须处理的信息内容包括：①评价医疗保健机构的医疗服务水平是否能够满足自身的需求和偏好，如查找符合自身病情需要的等级医院就诊，对医疗服务的满意程度进行评价等；②根据自身所需选择具体的医疗保健服务，如病人可以根据自身的症状先行挂号；③了解从正规途径获取和使用健康信息及健康服务时所需的要求和规则，如能够自行在线就诊或者了解如何挂取专家门诊；④搜寻和使用可以用来支持导医的健康信息，如通过人机交互设备来搜寻医疗保健机构内有用的健康信息，包括如何挂号就诊等；⑤查找卫生保健机构周围的道路，如查找就医时能够节时省力地到达指定医院的路线。在互动导医的层面上，病人的任务内容包括与卫生专业人员和卫生保健机构之间进行有效互动，协商获取医疗保健服务的路径和方式。如体检时因为空腹排队时间过长会导致身体不适，病人可以向体检中心提出建议等。为了评价病人在上述3个层面处理健康信息任务的能力，HL-NAV评价小组制定了与上述任务内容相匹配的量表条目。条目的制定参考了欧洲健康素养调查问卷（HLS-EU-Q），在答项设置时采取Likert4级量表的方法[18]。通过专家评价、焦点小组讨论及现场预测试，最终确定HL-NAV评价问卷的条目数为12项。HL-NAV评价量表从病人处理健康信息的4个维度（获取信息、理解信息、评价信息、应用信息）评价病人在医疗保健机构的不同层面处理健康信息并做出医疗决策的导医健康素养水平。获取信息维度的条目包括：①能够发现自己作为病人或健康服务使用者的权利；②查找特定健康服务质量的信息；③查找帮助你在卫生保健系统定位健康服务的选项。理解信息维度的条目包括：①了解有关医疗保健系统工作形式的信息（如有哪些类型的医疗服务）；②了解在持续的医疗改革中哪些信息将会对你获取健康服务产生影响；③了解如何预约特定的健康服务。评价信息维度的条目包括：①能够判断万一出现健康问题时需要哪种健康服务；②能够判断保险能够涵盖的健康服务范围；③能够判断特定的健康服务是否能满足自己对健康服务的预期和希望。应用信息维度的条目包括：①能够决定采取特定的健康服务；②能够在医疗保健系统中定位合适的联系人；③如果医疗保健不能满足自己的需要，能够维护自己的权益。HL-NAV问卷各条目均采取Likert4级评 分（1分为“非常困难”，4分为“非常容易”）和“我不知道”作为答项，如果被调查者希望跳过或不能回答某个条目时，调查者可以代为选择“我不知道”这一类别。由于该量表是新开发的，量表评价结果的分级标准尚未明确。HL-NAV问卷不仅适用于临床病人，还适用于疾病预防和健康促进等不同人群的HL-NAV评价[10]。问卷各条目内容效度指数（I-CVI）≥0.83，表明内容效度较好。由于焦点小组讨论和确定量表条目的预测试均在德国进行，所以焦点小组讨论和预测试后的反馈意见也来自德国，导致该量表的信度还有待更广泛的验证。

3 研究现状

由于医疗保健系统的分散性、复杂性和不透明性[2,19-23]，学术界开始关注病人和医疗机构的就诊者对健康服务的利用情况。目前，国际上用于测量NV和HL-NAV的工具数量较少，文献检索仅见NAV2问卷和HL-NAV。NAV2问卷从用药史回忆、医疗保险的分摊付款额要求、如何获得医疗保险以及就诊或随访时需要准备的健康信息4个维度评价病人的NV。评价结果为低NV的病人，医疗机构和医务人员可针对性地采取改进健康教育、简化健康信息或寻求额外的社会健康资源帮助病人等措施帮助病人提高NV。如医务人员应在诊疗交流中使用更通俗易懂的语言和“回授法”，要求病人重述健康知识以确认其理解。此外，NAV2问卷联合哮喘其他自我管理问卷的研究表明，哮喘病人的导医能力与其哮喘自我管理能力呈正相关[17]，故建议医务人员可将提高哮喘病人的NV作为提高慢性病病人自我管理能力的一个抓手。研究显示，我国最常见的慢性病为高血压，成年人患病率约为25.5%，糖尿病患病率为9.7%；癌症、心脑血管病、慢性呼吸系统疾病为主要死因，占所有慢性病总死亡率的79.4%[24-25]。建议后续研究可对NVA2问卷进行修订，如修订NAV2问卷的第1个维度中哮喘用药史回忆为高血压或其他慢性病用药史回忆，使其也适用于高血压或其他慢性疾病。HL-NAV问卷从健康信息的获取、理解、评价和应用4个维度评价了病人在处理健康信息以及在医疗保健系统导医过程中遇到的困难。研究认为，健康素养是个体与医疗卫生系统交互作用的产物，公众健康素养不仅取决于个体的技能和能力，还与医疗卫生系统的复杂性相关。医疗卫生系统被认为是健康素养的核心影响因素[26]。病人实际利用健康服务的水平不仅取决于HL-NAV，还取决于医疗保健机构的复杂性以及对病人的能力要求[10]。国内最新发布的《三级医院评审标准（2020年版）》中指出：医疗机构应向病人提供就诊接待、引导、咨询服务；急诊与门诊候诊区、医技部门等均有清晰、规范、醒目、易懂的标识[27]。医疗保健机构可以通过评价病人HL-NAV，有针对性地改善医疗保健机构提供给病人健康信息的质量和形式。国外HL-NAV相关概念及评价工具的研究进展可为我国导医护理模式的开展提供参考。Ferrante等[28]对参与病人导医服务的医师进行访谈，医师认为护士与病人、病人家属及其他医务工作者接触较多，更容易发现病人面临的障碍，因而比其他工作人员更适合导医员这一角色。研究表明，在病人导医服务中护理导医员确实发挥了突出作用，已经成为病人导医项目的重要参与者和领导者[29]。2015年，潘丽娟等[30]首次将导医护理的概念引入国内，并倡导构建适合我国病人的导医护理模式,为病人提供健康支持和指导，帮助他们克服障碍，获得及时和高质量的医疗照护。此后，徐虹霞等[31]将导医护理应用到加速康复外科领域，通过设立导医护士，协调多学科间合作，促进多学科团队成员间的沟通和协作，改善病人的健康结局，提高护理服务质量，在临床实践中取得了良好效果。于力萍等[32]研究门诊病人对导医护士满意度的主导因素包括指导就医，主动服务、服务态度等。但上述国内研究主要从导医护理模式的实践角度开展，鲜见从病人或就诊者的角度去评价或完善导医护理模式。建议后续研究可从病人角度开展导医护理模式的效果及评价研究。

4 小结

NV和HL-NAV两个概念都阐述了病人在导医过程中应该具备的能力，但侧重点不同。NV侧重于导医过程中病人应具备的由导医知识和技能相结合的综合能力，而HL-NAV侧重于病人对健康信息的获取、理解、评价和应用的能力。两个概念的共性在于都强调了病人只有具备高水平的NV或HL-NAV，才能充分获取和利用健康服务。当前检索尚未见对NV和HL-NAV两个概念间的关系展开研究的文献，建议后续研究可探究两个概念间的异同点和相互关系。