D型人格冠心病病人心理行为应对方式研究进展

卢元峰，季 吉，张爱华

山东第一医科大学护理学院，山东 271099

近年来，我国冠心病患病率逐年增加，1990年—2017年平均年增长率为1.64%，预计到2025年国内患病率将达到1895.91/10万[1]，已成为导致病人死亡的主要疾病[2]。越来越多的研究者开始关注心理因素在冠心病发病机制中的作用。D型人格已被纳入欧洲心血管病预防指南，作为筛查居民心血管病的危险因素[3]。人格特征影响人们经历不良事件后情绪的倾向性，并可能对某些认知评价和应对方式有影响[4]。近年来，有研究探索了D型人格引起冠心病的生物、心理、社会机制，但对已患有冠心病的D型人格个体的应对方式研究较少。现综述D型人格冠心病病人的心理、行为应对方式，为冠心病病人进行有效心理、行为干预，减少复发率和再入院率提供参考。

1 D型人格的概念

D型人格是荷兰学者Denollet等[5]最先提出的，是正常人格的一种亚型。D型人格具有跨文化普遍性[6]。负性情感（negative affectivity，NA）和社会抑制（social inhibition，SI）是D型人格个体的两个内在特征。NA指的是跨时间、情境出现负性情感的倾向；SI指的是在社交活动中抑制表达自我情绪的倾向。SI和NA是D型人格结构中完全不同的成分，不能将社会抑制理解为社交恐惧，也不能将负性情感理解为抑郁或焦虑情绪[7-8]。

2 D型人格对冠心病病人应对方式的影响

2.1 自我管理动机和水平下降

2.1.1 不良饮食习惯 相较非D型人格个体，D型人格个体往往采取更不健康的饮食行为[9]。如摄入更多的糖类，摄入更少的膳食纤维。D型人格和饮食摄入之间的关系是由应对方式介导的，面对刺激，D型人格个体更倾向于使用包括不健康饮食在内的一系列不良的应对方式。不良饮食习惯成为冠心病恶化或复发的因素之一[10]。

2.1.2 运动频率和运动能力下降 研究显示，D型人格冠心病病人在相同时间内运动频率和单次运动时间长度少于非D型人格病人[11]，主要表现为面对刺激，D型人格个体多有悲观情绪，对刺激有不良认知，进而使用了更多的回避应对策略[12]。此外，D型人格冠心病病人的运动能力水平与非D型人格冠心病病人比较明显降低；运动过程中易感到疲劳，主要是由于D型人格病人活动动机的降低和生理功能状态不良引起[13]。

2.1.3 主动寻求社会支持动机不足 相对于非D型人格，D型人格的个体较少寻求医疗、护理帮助[14]，由于存在社交抑制这一因素，D型人格个体在患病时很少向他人表达自己内心的真实想法与意图，导致其社会支持利用度低[15]。此外，D型人格的个体对于社会支持的感知水平较低。因此，D型人格冠心病病人可以通过应对或社会支持训练来提高心脏康复期间的社会支持感知和应对水平[12]。

2.1.4 服药依从性下降D型人格是出院后3个月病人药物治疗依从性差的主要预测因素[16]。也有研究证明，D型人格病人比非D型人格病人可能有更低的药物依从性[17]，这可能与D型人格病人对疾病的不正确认知、更多采取消极应对策略有关。目前，尚未发现D型人格与服药依从性关系的队列研究，未来可以从此方面进行长期随访研究，探索引起服药依从性下降的其他影响因素。

2.2 自我效能感降低Wiencierz等[18]研究显示，负性情感和社会抑制与自我效能水平呈负相关，相较于非D型人格的冠心病病人，D型人格的冠心病病人对疾病的可控度和对治疗的有效性持更悲观的态度[19]，对疾病相关信息的解读也有所偏差，从而影响病人自我效能和自我管理水平[20]。

2.3 负性情感体验和不良应对方式

2.3.1 消极的情感体验和认知 相较于非D型冠心病病人，D型人格冠心病病人对于病情会出现不客观的认知，认为疾病对个人生活和健康有不利的影响[21]，并出现消极的心理认知习惯，如自责、反复感受负性经历的不良情绪体验、责怪他人等[22]。对疾病的不当认知导致D型人格冠心病病人更多采取消极的行为应对方式，导致个体自我管理水平下降[23]，进而导致疾病的复发或预后不良。

2.3.2 抑郁与焦虑D型人格病人在面对疾病等不良刺激时会出现更高的心理压力水平和社会威胁评价水平，进而引起更强烈的社交焦虑[24]。此外，D型人格冠心病病人抑郁发生率更高[25]，表现为面对负性刺激有更高的负性情感水平，使得负性情绪持续存在[22]，进而影响个体生理、心理功能，导致病人预后不良或较低的生存质量[26]。

3 干预研究

心理评估和心理干预是降低病人发病率和死亡率的有效方式，可改善其生存质量[27]。目前，国内对于D型人格不良应对方式的干预研究较少，国外针对D型人格不良应对方式干预模式包括认知行为疗法、支持性心理干预和放松疗法[28]。认知行为疗法要求及时、准确地评估病人的心理状况和应对方式，对病人的不良情绪或不良认知做出科学的判断，进行及时、有效的健康宣教，使病人了解疾病相关知识和康复注意事项，矫正病人的负性情绪和不良认知，提高自我管理的动机和水平。有研究显示，心理干预能够显著降低D型人格冠心病病人的抑郁水平[29]。正念放松训练可降低D型人格和冠心病病人的抑郁、焦虑水平[30-31]。此外，也可采取书写日记[32]等方法宣泄病人的不良情绪，减少病人不愉快的心理体验。也有研究建议，可调动病人的社会资源进行充分的社会支持，为冠心病住院病人的治疗与康复提供经济基础[33]，提高病人的社会支持感知度，增加病人康复的信心，提高病人的生存质量。

4 问题和展望

4.1 扩大研究人群 有研究指出，相较于欧美国家，东亚国家（如中国、日本、韩国等）D型人格个体占比更高[34]，也有研究者对相同地区的研究认为D型人格个体占总样本的比例差异不显著[35]。这可能是由于目前的研究对象多为小样本、方便抽样获得，导致样本的年龄呈两极分化状态，研究结论难以推广到全年龄段个体，因此未来需要更大样本、更多年龄层次的调查研究。且需关注不同国家或经济发展水平不一致的地区D型人格冠心病病人在疾病应对方式、焦虑、抑郁等负性情绪和社会支持、疾病康复等方面的跨文化差异。

4.2 扩展研究方法 目前，有关D型人格的研究方法多为横断面观察性研究，纵向研究和干预研究较少，未来应进行纵向研究，通过随访观察引起不良应对方式的原因和其他影响因素。此外，由于人格特征相对比较稳定，未来研究可以采用新的针对D型人格导致的负性情绪、社会资源支持利用度较少等不良应对方式采取的干预措施，如通过自我披露和书写疗法、阅读疗法、正念放松训练来宣泄负性情绪，降低病人焦虑、抑郁水平；通过接纳承诺疗法、行为激活疗法等认知行为疗法减少病人不良认知习惯、提高病人对社会支持的感知度、改变病人的服药依从性；通过社会支持增加病人的应对资源等；通过长期随访观察干预效果。另外，目前研究多为量性研究，未来可进行质性研究，通过现象学研究方法分析病人患病后及康复过程中体验；通过扎根理论研究构建D型人格冠心病病人行为心理应对理论体系；通过人种学研究比较不同国家和文化背景下D型人格冠心病病人疾病应对方式的异同及影响因素等。

4.3 开发研究工具 目前，国外使用广泛的D型人格测评工具是Denollet编写的D型人格量表（DS-14）[36]，我国常用的是张建新等[37]修订的DS-14中文版问卷，判断个体是否为D型人格的标准为两个亚组的得分是否达到标准分值。Lodder等[38]使用连续交互测量方法对D型人格和心脏不良事件的实验数据进行分析，得出DS-14量表现有的计分方式可能会增加调查结果的假阳性率，发现DS-14量表的测评结果有较低可能发现D型人格各维度的协同效应。有研究者建议，将D型人格作为连续的人格特征进行测量，而不是用二分法测量得出人格特征[39]；将D型人格作为多维度结构进行测量，可以更精确地体现不同个体间人格的异质性[40]。使用问卷调查可能会因D型人格个体较少表达自我感受而出现选择性偏差、述情障碍等问题，使研究结果不够准确。因此，未来可以针对D型人格特征的连续性、多维度结构开发新的D型人格测评工具，如使用体外传感器、定位追踪技术探索D型人格个体的日常习惯、各影响因素之间的关系等[41]。

4.4 更新数据分析方法 未来的研究中，可以考虑用连续交互测量方式，更好地模拟D型人格各维度间的协同效应。除直接建模外，也可对D型人格个体数据进行潜变量分析、潜在类别分析和Meta分析[38]，对D型人格冠心病病人焦虑或抑郁的类别进行分类，对人格特征进行更有效的判断。此外，也可使用潜变量增长混合模型对D型人格冠心病病人焦虑、抑郁情绪变化的数据进行纵向分析[42]，以制定更加科学的心理干预方案。