PFNA微创手术治疗老年股骨粗隆间骨折隐形失血的原因分析及干预措施

刘国恩

(遂溪县人民医院，广东 湛江)

0 引言

股骨粗隆间骨折在临床上属于较为常见一种骨折类型，主要多发于老年群体，主要是因患者在各种原因的影响下，导致骨骼钙离子流失后，直接或是间接造成股骨粗隆间折损或错位[1]。当患者发生骨折后会患侧表现出疼痛、肿胀等症状，早期若不及时进行治疗，患者容易出现一系列并发症，对其生活质量造成非常严重的影响。现阶段，临床上一般采用PFNA微创手术治疗该疾病，因其具有①符合生物学力特点、②安全系数高、③疗效确切、④创伤小等优势，已广泛应用于临床[2]。随着外科手术的不断发展，缩短了手术时间、减少了术中出血量，但患者术后易发生严重贫血的现象，表明PFNA手术不仅存在显性失血，还可能存在隐性失血的情况[3]。因此，本文主要将2017年12月至2020年6月，我院医治的30例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，分析PFNA微创手术治疗后，分析隐形失血的原因，并提出干预措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究中所纳入的研究对象为我院医治的30例老年股骨粗隆间骨折患者，选取的时间段为2017年12月至2020年6月，所有患者均采用PFNA微创手术进行治疗，其中男性患者有18例，女性患者有12例，年龄范围65岁至92岁，平均(73.85±2.67)岁。其中≥75岁的14例(高龄)，65至74岁的16例(非高龄)；左侧13例，右侧17例；合并基础疾病者19例，未合并基础疾病者11例；服用抗凝药物9例，未服用抗凝药物21例；根据Tronzo-Evans分型：稳定骨折型10例，不稳定骨折型20例。

纳入标准：(1)所以患者均在知情情况下，自愿签订同意书；(2)经X线片、CT检查，确诊为股骨粗隆间骨折者；(3)无精神疾病者；(4)无凝血功能障碍者；(5)新鲜、闭合性骨折者。

排除标准：(1)中途退出本次研究者；(2)伴有肝肾功能衰竭者；(3)伴有恶性肿瘤者；(4)临床资料不完整者；(5)认知功能障碍者。

1.2 方法

手术方法：①采用腰硬麻醉的方式，待麻醉成功后，将患者以仰卧位的体位置放与骨科牵引床上；②对患肢内牵、内收、内旋，并通过C型臂X线机透视确定骨折复位情况；③常规消毒铺巾，选择患者患肢大粗隆尖上作手术切口，长度约5cm；④置入导针、扩髓，髓内钉到合适的深度，并将长度螺旋刀片置入到股骨颈中下1/3处；⑤远端锁定螺钉、规定，根据患者的实际情况，决定是否放置引流管[4]。

1.3 观察指标

(1)显性出血量、围手术期隐性失血量、总出血量；术前血红蛋白值及术后Hb值。

(2)术中失血量由台下护士用量简测量吸引瓶中的血液量加上纱布的称重。术前测量病人身高，尽可能询问所有患者的体重。因为受伤后术前不能直接测量体重，术后能站立者则测量其术后体重，部分无法测量体重的患者可根据身高。

计算体重：

60岁以上男性标准体重(kg)-身高(cm)×0.65- 48.7；60岁以上的女性标准体重(kg)=身高(cm)×0.56- 33.4。

应用Grossl线性方程和Nadler公式根据不同时间点测量的血液红细胞容积(Hct)值变化来计 算血液丢失量。围手术期失血量的计算方法如下：

①女性术前血容量(L)=身高(m)3×0.3561+体重(kg)×0.03308+0.1833；男性术前血容量(L)=身高(m)3×0.3669+体重(kg)×0.03219 + 0.6041。②红细胞丢失总量=术前血容量(PBV)×(Hctadm-Hctpod3)。③理论失血总量红细胞丢失总量/Hctav。④实际失血总量=理论失血总量+输血容量。⑤圈手术期HBL(mL) =实际失血总量术中显性失血量。⑥术前HBL(mL)= PBV ×(Hctadm- Hctpre-op)/Hctv1+术前输血容量[5]。

(3)记录患者基线情况，包括性别、年龄、身高、体重、伤后手术时间、合并症、手术时间、麻醉方式、ASA麻醉分级、术中输液量、骨折类型。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术手后Hb值变化情况比较

手术后患者的Hb值明显低于手术前(P＜0.05)，见表1。

表1 手术手后Hb值变化情况比较()

表1 手术手后Hb值变化情况比较()

?

表2 隐形失血量结果分析()

表2 隐形失血量结果分析()

分组 例数 隐形失血量(mL) t P性别 男性 18 683.58±57.64 1.502 0.144女性 12 717.24±63.79 BMI(kg/m2) 正常＜25 17 688.44±77.35 1.842 0.076超重≥25 13 631.95±90.46年龄 非高龄65至74岁 14 633.35±68.74 5.534 0.000高龄≥75岁 16 776.26±72.12基础疾病 未合并 11 623.31±72.10 7.567 0.000合并 19 796.14±52.58骨折类型 稳定 10 593.24±50.23 5.217 0.000不稳定 19 723.22±80.41

2.2 术后出血量结果

30例患者显性出血量为(222.32±30.54)mL、隐形出血量为(709.64±192.41)mL、总出血量为(933.51±193.62)mL；PFNA手术围术期隐形失血量约占总出血量的75.83%。

2.3 PFNA手术隐形失血量结果分析

高龄患者、合并基础疾病患者、不稳定型骨折患者隐形失血量，均明显高于非高龄患者、合并基础疾病患者、稳定型骨折患者 (P＜0.05)，见表 2。

3 讨论

导致股骨粗隆间骨折形成的原因诸多，但引起老龄群体发生骨折的主要因素还是骨质疏松。随着我国进入人口老龄化，股骨粗隆间骨折的发病率也逐渐上升，且该病目前已经成为我国老年创伤性中最为常见的疾病之一。现阶段，PFNA微创手术已成为临床治疗股骨粗隆间骨折的代表术式。当老年股骨粗隆间骨折患者采用PFNA微创手术治疗时，虽然术后发生大量显性失血的情况较少，但术后患者血红蛋白值下降却较为明显，这可能与隐性失血有着非常密切的关系[6]。造成PFNA术后患者出现大量隐性失血的原因分析：(1)骨折创伤与手术：骨折后的重要病理生理过程为出血，手术则会对机体造成一定的创伤，对于隐性出血只会起到叠加作用。(2)溶血：有研究显示，机体内环境在创伤与手术等应激状态下会发生变化，容易使红细胞水肿、变性、破碎，从容出现溶血情况。(3)应用抗凝药物后，容易引起围术期出血，增加围术期发生隐形失血的几率等。导致隐形失血的因素有：①年龄；②基础疾病；③骨折类型等。

综上所述，PFNA微创手术治疗老年股骨粗隆间骨折患者，导致患者术后失血的主要因素为隐形失血，且高龄、合并基础疾病、不稳定型骨折类型的患者发生隐形失血的几率更高，临床应加强重视。