院内急性缺血性卒中血管内治疗延误现状及对策分析

周建波，周璐芬，杨小华

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者越早接受治疗（包括动脉溶栓、取栓等），患者从中获益越大，风险越小。院内AIS 约占所有卒中的2%～17%[1,2]，占住院患者的0.04%～0.06%，虽然比例不高，并且具备快速诊治的条件，但仍然会出现识别、评估及救治延误，导致预后不佳的情况。本研究通过分析我院11 例院内AIS 患者血管内治疗流程，探讨延迟产生的原因，以期提出相应的解决措施，为临床缩短院内急性缺血性卒中患者的救治时间提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月在我院住院期间发生AIS，并接受血管内治疗（动脉溶栓及取栓）的患者11 例。纳入标准：发病时间＜6 h；年龄＞18 岁；卒中前改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评分0～1分；美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≥6 分；Alberta 卒中项目早期CT 评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）≥6 分；急诊脑血管造影证实为大血管闭塞；患者或法定代理人签署知情同意书。排除标准：具有血管内治疗禁忌证；CT检查显示颅内出血、蛛网膜下腔出血或大面积脑梗死。

1.2 方法

在文献研究的基础上，采用国家卒中中心提供的《卒中绿色通道时间节点控制表》，对患者的院内流程进行追踪调查，内容包括患者的一般资料（性别、年龄等）、临床特征（NIHSS 评分、ASPECTS 评分、mRS评分），起病或最后正常时间－开始股动脉穿刺的各环节（起病或最后正常时间、卒中专科医师会诊评估、完成CT扫描、开始股动脉穿刺等）时间的记录。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0 软件处理数据。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究11 例患者中，男9 例（81.8%），女2 例（18.2%）；年龄49～82岁，平均（71.8±9.7）岁；其中心血管内科3例，神经内科2例，普外科2例，肿瘤科、呼吸科、血液科、内分泌科各1例；所有患者发病时NIHSS评分均＞6分，平均为（19.3±9.4）分；ASPECTS评分均≥6分，平均为（7.8±1.3）分；mRS评分均为4～5分，平均为（4.7±0.5）分。

本研究将院内AIS 血管内治疗流程分为4个阶段：①起病或最后正常时间－获得卒中医师会诊；②卒中医师开始会诊－完成CT 扫描；③完成CT 扫描－转科（下达医嘱时间）；④转科－开始股动脉穿刺。各流程具体耗时见表1。

根据国家卒中中心提供的最新《高级卒中中心现场培训指导评价标准》，入院－动脉穿刺时间（door-to-puncture time，DPT）应≤90 min，入院－静脉溶栓时间（door-to-needle time，DNT）应≤30 min。本研究11 例患者起病或最后正常时间-开始股动脉穿刺时间与标准DPT 相比，延迟明显，差异具有统计学意义（t=2.71，P＜0.05）。并非所有患者均行静脉溶栓治疗，因此无法与DNT 标准时间对比。

表1 本组院内AIS患者血管内治疗流程主要环节用时（min, ±s或平均值）

表1 本组院内AIS患者血管内治疗流程主要环节用时（min, ±s或平均值）

主要环节卒中专科医师会诊评估CT扫描完成转科（下达医嘱）动脉穿刺距起病或最后正常耗时29.8±13.354.0±24.688.5±45.2135.8±61.5各环节平均耗时29.824.234.547.3

3 讨论

院内AIS在全院各科均有分布，文献报道心血管内科、神经内科、普外科等科室发生率相对较高[3]，与本研究基本一致。AIS 救治成功的关键之一是尽早治疗。因此避免或减少延误，尽早开通血管是减少致死致残率的重要措施。理论上院内AIS患者应更有条件早发现、早诊断、早治疗，但事实并非如此。本研究11 例院内AIS 患者DPT 平均时间为135.8 min，明显高于90 min 的院外DPT 卒中标准时间（P＜0.05）。国内外研究均显示[4,5]，院内AIS 患者从起病至各时间节点与院外卒中相比均存在不同程度延迟，治疗流程有待改进，特提出以下建议。

①加强卒中专科医师培训。与院外卒中相比，院内卒中的病因更为复杂，包括手术操作、栓塞、低灌注、血液系统疾病、调整抗血小板或抗凝药物等[6]，并且院内AIS人群常伴发房颤或其他心脏疾病、糖尿病、颈动脉狭窄、高脂血症等疾病。因此，对专科医生加强培训，可以减少识别延误，提升其谈话技巧，提高依从性，从而缩短DNT。

②通过各种渠道对AIS早期识别及干预措施进行培训。培训可以提高公众包括非神经专科医护人员对AIS的认知。我国研究[7]显示发病6 h内入院而未溶栓的患者中，家属拒绝的比例为27.3%，通过培训可以促进公众对溶栓的了解，降低对出血等相关风险的过度担心，最终缩短谈话时间。院内AIS 大多发生在非神经科，且多发生在夜间，医患双方容易忽视病情变化，另外卒中症状容易被骨折、肿瘤等原发病或术后麻醉等掩盖，通过培训可以使非神经专科医护人员、患者家属及陪护人员提高对卒中的认识，及时会诊、确诊。

③优化流程及通畅的绿道是减少院内延迟的关键[8]。建立院内卒中应急流程，包括卒中应急评估小组、快速影像检验、转运、卒中单元、导管室及麻醉科准备等。应定期开展对相关科室医务人员的培训和院内卒中应急流程的持续改进和优化。研究显示，院内AIS在诊断过程中耽搁了大量时间[6]，会诊的低效和转科进一步延误了治疗，有研究显示转科是耽搁时间最长的环节[1]。本研究中起病至会诊评估的平均时间为29.8 min，完成CT 至转科医嘱下达平均耗时34.5 min，延误最多，与文献报道基本一致；转科－开始股动脉穿刺平均耗时47.3 min，考虑这一期间涉及术前准备、协调麻醉科及导管室等较多环节，相对而言尚可接受。综上所述，院内卒中患者会诊、转科及运送模式需重点关注，应定期对各时间节点进行统计分析，反复调整、改进流程[9]。

④严格执行诊疗规范，不断改善医疗条件。严格执行诊疗规范可以尽量避免院内卒中发生[10]。特别是提高非神经科医师对院内卒中危险因素的认识，可以预防院内卒中的发生同时降低医疗风险。此外严格执行诊疗规范可以尽快明确是否适合溶栓及血管内治疗，缩短延误；而不断改善医疗条件，优化布局，衔接流畅，可以减少各环节因等待浪费的时间。

⑤注重细节，因地施策。可以针对医院自身情况，制定脑卒中绿色通道的时间管理目标以及院内卒中快速反应的口袋卡片，建立考核机制。

院内AIS患者的预后与患者的发病机制、严重程度、识别过程及耗时、治疗条件和方法等密切相关，临床上应加强卒中知识的宣讲，促进公众对卒中的认知和重视，提高神经专科医师对卒中的识别及处置能力，同时提升各相关科室协同治疗水平，优化流程，缩短院内延迟时间，最终提高救治效果，改善患者预后。