朱珊教授从温病理论分期论治小儿过敏性紫癜经验

付海波 刘 亚 霍秀云 朱 珊

河南中医药大学第二附属医院儿科，河南郑州 450002

朱珊，教授，主任医师，硕士生导师，河南中医药大学第二附属医院儿科主任、儿科教研室主任，中医儿科学术带头人。中国中西医结合儿科专业委员会委员，全国中医高等教育学会儿科分会常务委员，河南省儿童健康管理学会副主任委员，河南省中医儿科学会常务委员，河南省新药评审专家，河南省医疗事故技术鉴定专家等。从事儿科医疗、教学及科研工作30 余年，致力于中医药治疗小儿免疫、呼吸、消化及泌尿等系统疾病的研究，对儿科常见病及疑难重症有着丰富的中西医诊疗经验。参加研制国家级新药两种——小儿热速清口服液、小儿泻速停颗粒；荣获河南省科技进步二等奖3 项；发表学术论文100 余篇，撰写专著9 部。

小儿过敏性紫癜是一种病因尚未明确且以小血管炎为主要病理改变的自身免疫性疾病[1-3]。本病多发于3～10 岁年龄段儿童[4]，主要临床表现为非血小板减少性的可触性皮肤紫癜，可伴或不伴腹痛、关节肿痛、肾脏受损等症状[5]。需早期诊断和规范治疗以防治并发症，控制其反复发作，避免或减少其对其他系统的损害。目前，西医治疗本病尚无特殊方法，通常选用激素类药物，虽有效果但副作用明显，且停药后病情容易反复[6-9]。中医学辨病求因，治疗过敏性紫癜效果显著，现为临床常用手段[10-13]。

朱珊教授认为疾病所处的阶段不同，治疗方案及辨证用药也会有所不同。在西医学上，朱珊教授根据疾病的进展阶段及临床表现将其分为前驱期、发病期、迁延期。前驱期为皮肤无紫癜出现，以上呼吸道感染症状为主；发病期为皮肤出现紫癜；迁延期为皮肤反复出现紫癜，缠绵难愈。在中医学上，朱珊教授运用温病理论将本病分为三期论治，思路独特。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

中医文献中没有过敏性紫癜的相关记载，根据其主要临床表现，可将其归属于中医学之“血证”“肌衄”“葡萄疫”“斑疹”“紫癜风”等范畴[14]。中医学认为，小儿素体禀赋不足，热伏体内是过敏性紫癜发生的内因，其外因主要与外感风热湿热之邪有关，此病因可侵淫皮肤腠理，犯于营血，动血耗血，致使皮肤出现紫癜[15-16]。朱珊教授认为，外感风热湿热之邪虽为过敏性紫癜的主要病因，但究其病性都属于温热病邪，正如《温病条辨·上焦篇》所言：“温病者：有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有温疟。”故可将其统称为温邪。根据多年临床实践，朱珊教授认为，在过敏性紫癜的发生发展过程中，其病位是由表入里，其病情是由浅入深，其总病程符合卫气营血传变的一般规律，即前驱期为温邪初犯人体、卫表失宣；发病期为温邪深入营血、灼伤血络、动血耗血；迁延期为病邪将衰、正气受损，故以温病学理论为指导，将其分为邪犯卫表期、邪入营血期及正虚邪恋期三期，分期论治过敏性紫癜。

2 分期论治

2.1 邪犯卫表期

即前驱期，此期患儿皮肤尚无紫癜出现，以发热、或微恶风寒、苔薄白、舌边尖红、脉浮数为主要证候。此期的病机为温邪初犯卫表，肺卫功能失宣。朱珊教授认为此期患儿属于过敏性紫癜的高危人群，治疗及时准确则可终止病变发展，使邪从表解而痊愈。若失治误治，热邪不解会进一步深入营血分，血热炽盛，灼伤血络，血溢脉外而发生紫癜。正如叶天士《温热论·温病大纲》所言“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速”，故此时需积极治疗，使温邪从表而解不再入里。朱珊教授认为，此期应根据“在卫汗之可也”的治疗大法进行论治，故以辛凉透表、宣肺泄热为治则，常用辛凉平剂银翘散(金银花、连翘、荆芥穗、淡豆豉、薄荷、牛蒡子、桔梗、甘草、芦根)加减。凉可清热，辛可透邪[17]，故取金银花、连翘之凉性，取荆芥穗、淡豆豉之辛味，四药相配组成辛凉之剂，以疏散风热，使邪从表解，薄荷配荆芥、淡豆豉以透解表邪，清解表热，牛蒡子、桔梗、甘草相配，以轻宣肺气，利咽止痛，芦根甘寒以生津止渴，九药相配共奏辛凉透表之效。

朱珊教授指出，在此期的治疗过程中需要注意两点：其一，莫用辛温之药发汗，虽邪在表者可汗而发之，但此邪为温邪而非寒邪，故需用辛凉透达之剂疏散体表风然邪气，使腠理的气机通畅，津液正常输布到体表而汗出邪祛，若误用辛温之品会助热耗阴，反生它患；其二，慎用寒凉之药清热，因此期温邪在表不在里，在表者需用辛凉透热而非寒凉泄热，误用寒凉会凉遏冰伏，邪不外透[18]，故此期应慎用寒凉。

2.2 邪入营血期

即发病期，此期邪热入里，迫血妄行，致使血溢脉外皮肤出现紫癜。紫癜在中医学中属于斑疹范畴。叶天士认为，斑疹皆是邪气外露之象，其色泽与分布的疏密情况可以反映病变部位的深浅[19]。朱珊教授将此理论应用于本病，结合斑疹的情况辨别病邪传变的深浅。朱珊教授认为，若紫癜色淡红呈针尖大小散在分布于双下肢，伴风热表证，说明此时热邪在营分；若紫癜色鲜红或暗红，皮肤瘀斑密集，甚至融合成片，伴血热证，说明此时温邪已经深入血分，引起动血耗血、瘀热互结病变。

朱珊教授认为，在营分者，以热入营分，血络受损为病变，故以疏散风邪、透疹凉营为治则，选用银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方。方中用银翘散以透邪外出[20]，加用生地、大青叶、丹皮、玄参以泄热凉营解毒，表分之热散，营分之热清，从而使邪祛正安，血宁脉和。在血分者，以动血耗血、瘀热互结为病变，在治疗上应遵循叶天士之“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗大法，故以清热凉血散瘀为治则，常用犀角地黄汤加减[21-22]。方中犀牛角性寒味咸善入血分解热毒，但因犀牛角不可得，故朱珊教授常取功效相近之水牛角代替，生地和赤芍以凉血养阴，牡丹皮凉血散血，四药相配伍共奏凉血散血、清热解毒之功。离经之血多为瘀，瘀血又可阻滞脉道，使血不寻常道而加重出血，故常加茜草、丹参、三七粉、紫草，以增强散瘀止血之力，使瘀祛脉利；又因过敏性紫癜常发于下肢皮肤，故朱珊教授常加牛膝以引药力下行、荆芥以引药走表，两药合用以助诸药直达病所。若伴腹痛者，加用芍药、甘草以缓急止痛；关节痛者加鸡血藤、秦艽以通络止痛；尿血者，可加小蓟、白茅根、蒲黄炭以凉血止血。

2.3 正虚邪恋期

即迁延期，此期紫癜反复发作，缠绵难愈。朱珊教授认为此期阴虚火旺证较多见。因肾为水脏，为一身阴阳之根本，在温病后期血分热邪渐衰，人体阴液受损，且小儿阳常有余，阴常不足[23]，故阴虚火旺证较多见。此期常以紫癜反复发作、低热盗汗、心烦少寐、口燥咽干、舌红少苔、脉细数为主要临床表现。朱珊教授认为，此期应用甘酸咸寒之品以填补真阴，壮水制火，然此期患儿的病情并非纯虚，亦有余邪伏留在体内，过度滋阴则易恋热留邪，恐有虚虚实实之虞，故又酌情加用透邪外出之中药青蒿、鳖甲[24]等，故以滋阴降火、凉血止血为治则，常用知柏地黄汤加减对此类患儿进行治疗。朱珊教授认为，此期患儿也可见气不摄血证，或因患儿素体气虚或因热盛耗气等使患儿气虚不能摄血，血溢脉外而发生紫癜，此时患儿的主要临床表现为乏力、纳差、便溏、自汗等。在治疗上以健脾益气为治则，使脾气健运以统血摄血，使血循常道则紫癜自愈[25-26]，常用四君子汤加减进行治疗。

3 病案

患者，女，9 岁。2019 年10 月17 日首次就诊。主诉“双下肢皮肤散在瘀斑1 周余”。现病史：1 周前患儿感冒发热后双下肢出现散在针尖大小瘀斑，未予重视，后逐渐增多，融合成片，伴瘙痒感，余无不适，至洛阳市人民医院就诊效欠佳，遂至河南中医药大学第二附属医院儿科就诊。查体：双下肢皮肤散在瘀斑，对称分布，色鲜红暗红不等，压之不褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽充血(+)，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。腹部平软，脐周压痛(-)。纳可，大便稍干，日一次。舌质红，苔薄黄，脉滑数。辅助检查：血常规：白细胞计数7.63×109/L，血小板283×109/L，中性粒细胞59.2%，淋巴细胞34.70%。尿常规未见明显异常。吸入物变应原筛查：阴性；食入物变应原筛查：阴性。

西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：紫癜风，分期为邪入营血期。治以凉血清热散瘀。拟方：水牛角15 g、生地黄8 g、牡丹皮9 g、赤芍8 g、三七粉2 g(另包，冲服)、丹参9 g、地肤子10 g、白鲜皮10 g、白术9 g、茯苓9 g、荆芥9 g、白芍9 g、甘草6 g。7 剂，水煎服，日1 剂，分2 次用。2019 年10 月24 日二诊，患儿双下肢皮疹较前明显减少，色暗红，无新发紫癜，效不更方再服7 剂。2019 年10 月29 日三诊，患儿紫癜消失，无新发皮疹。

按：此案患者辨证属邪入营血期。因患儿遭受风热之邪侵袭，失治误治致热邪入里，迫血妄行，血不循常道，溢出脉外而发病，然离经之血又为瘀，故又多瘀热互结之势。此际清热可使血宁，散血可使瘀去，滋阴可使火熄，故以凉血清热、散瘀消斑为治则。选用犀角地黄汤加减，方中犀牛角性寒，味咸，善直入血分，解热毒，为君药，但因犀牛角不可得，故选用功效相近之水牛角代替。生地清热凉血，养阴生津，既可清血分热毒，又可复已伤之阴，赤芍、丹皮、丹参凉血活血散瘀，三七粉止血化瘀，五药合用为臣药，使热清血宁而无耗血动血之顾，凉血止血而无留瘀之弊。地肤子、白鲜皮、荆芥祛风止痒，荆芥质轻透散引诸药走表。小儿为稚阴稚阳之体，脾常不足，白术、茯苓益气健脾，兼以固护脾胃之气，此五药合用为佐药，既祛风止痒，又顾护胃气。白芍可缓急，甘草可调和诸药，两药合用为使药。以上诸药合用可使血热去，瘀血散，脾胃健，离经之血复循常道而宁。二诊时患儿双下肢皮疹较前明显减少，且无新发紫癜，说明治疗有效，故效不更方再服7 剂。三诊时，患儿紫癜消失，故不再服药，另嘱患儿感冒时需积极治疗，以免使热邪再次入里。

4 小结

目前，小儿过敏性紫癜的发病率呈持续上升趋势[27]，然其发病病因及病机尚不完全清楚，朱珊教授结合多年临床经验，以温病学理论为指导，将其分为邪犯卫表期、邪入营血期及正虚邪恋期三期。治疗上，邪犯卫表期(前驱期)以辛凉透表、宣肺泄热为治则，常用银翘散加减。邪入营血期(发病期)需结合斑疹的情况来确定治则，若紫癜色淡红呈针尖大小散在分布于双下肢，则以疏风散邪、透疹凉营为治则，常用银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方；若紫癜色鲜红或暗红，皮肤瘀斑密集，甚至融合成片，则以清热凉血散瘀为治则，常用犀角地黄汤加减；正虚邪恋期(迁延期)若以阴虚火旺证为主则以滋阴降火、凉血止血为治则，常用知柏地黄汤加减；若以气不摄血证为主，则以益气健脾摄血为治则，常用四君子汤加减进行治疗。朱珊教授采用分期论治过敏性紫癜，临床疗效显著，值得推广学习。