“收缩圈+三级线索”思维在神经内科临床教学中的应用

李 贺 李姗珊 苏文全 郝晓辉 吴圣贤

1.北京中医药大学东直门医院神经内科，北京 100700；2.中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053

神经内科学是研究中枢神经系统、周围神经系统疾病及骨骼肌疾病的一门临床学科，内容涉及神经解剖学、影像学及神经病理学等，具有多学科交叉、专业性强的特点，其特有的疾病定位、定性诊断思路对医生的逻辑思维能力有较高要求[1-2]。神经内科学既复杂而又相对抽象，只有掌握了一定的基础理论知识并有足够的临床经验积累才能形成系统的临床思维[3]。临床思维指医生所具备的将理论联系临床实际工作，根据患者具体情况进行正确决策的能力[4]，而初入临床的医学生尚未具备将理论知识与临床实际相结合的能力，在神经内科实习过程中接诊患者后常感到无从下手，如问诊查体常漏掉关键线索、开检查没有方向，有时甚至仅根据影像学报告就过早地做出判断，这些均会导致漏诊、误诊的出现。因此尽早对神经内科医学生进行临床思维的培养与训练是教学的重点[5]。

1 目前神经内科教学中存在的问题及“收缩圈+三级线索”思维的引入

目前神经内科的课堂学习常以讲授单个解剖、疾病知识的形式开展，同时在临床教学实践中，带教老师为方便学生理解，也常从特定疾病出发，将其特征性的临床表现、发病过程、鉴别诊断及诊治思路等以知识点的形式为学生们进行讲解，在这种教学背景下，学生多形成了以记忆散在知识点为主的思维模式。因此，尽管学生们在临床实习中可有知识量的增加，但所建立的知识体系相对松散和片面，在进入临床后，常会出现严重知识脱节现象，对临床实际工作中疾病的病情判断和处理存在一定困难[6-7]。

为解决以上神经内科临床教学过程中面临的问题，本课题组基于学生的基本情况及学科自身特点，逐渐探索出了一种能培养学生较快形成神经内科临床思维的模式——“收缩圈+三级线索”思维。该思维突破了传统课堂学习与临床教学中以单一疾病为主的讲解方式，通过指导学生建立神经科相关知识点间的联系，以形成相应的症状、体征或疾病的“收缩圈”，实现了知识由点到面的衔接扩展，再通过教授学生“三级线索”的思维模式，快速提取相关疾病的核心内容，从而横向对比、缩小相应的“收缩圈”，尽可能实现全面、准确的定位定性诊断。“收缩圈+三级线索”思维以神经内科临床诊断思路为基础，能真实地再现临床医师诊断的实际过程。根据临床教学的反馈，该模式在引导学生形成系统的临床诊病思维方面具有良好的效果。

2 “收缩圈+三级诊断线索”思维介绍

神经系统不同的部位损伤可能会造成患者出现相似的临床症状，不同病灶组合所呈现的影像学等特征又可对应不同的疾病，故对神经内科疾病进行诊断时，应先进行定位，明确患者的病灶；其次定性，对可能出现该病灶的不同疾病进行鉴别，明确疾病的性质并做出诊断[8]。“收缩圈+三级线索”是将神经定位、定性诊断以及各种临床资料整合分析的一种神经内科诊断思维，下面分别介绍“收缩圈”思维[9]、“三级线索”的思维，并介绍“收缩圈”思维与“三级线索”思维相结合的应用方法。

2.1 收缩圈思维

许多学生在临床接诊患者时往往思维被固化，习惯性地顺着患者的思路去问诊，导致此现象的原因主要有两个，其一是不能针对患者的主要表现进行系统的定位诊断；其二是考虑到的病种少且鉴别诊断思路不清晰[10]，从而无法作出正确的定性诊断。引导学生建立“收缩圈”思维可解决这些问题。首先，“收缩圈”思维整合了神经定位思路，以患者最严重的症状体征(如意识障碍、头痛、复视)或典型的影像学表现(如胼胝体病变、双侧丘脑病变)为切入点，通过向学生讲授可产生这些临床表现的病位，让学生在接诊时能快速建立一个病位收缩圈，这个收缩圈中包含着能导致患者主要症状的所有可能病位，之后可据此收缩圈进行与定位诊断相关的临床资料收集。例如，当遇到四肢无力的患者，不能只考虑颅内病变，还要考虑脊髓、周围神经、神经肌肉接头、肌肉病变的可能。若以影像学表现为切入点，则需要判断影像学病灶是否为患者的责任病灶。以上这些定位诊断知识均散在于课本的各个章节，且多以“某个部位病变会出现某些症状”的形式出现，而临床接诊更需要掌握的是“患者主要症状的出现可由哪些部位病变引起”这样的逆向思维，这就导致很多学生对相关知识虽有印象却未能系统记忆，在接诊患者时难以快速回忆并将所学内容灵活应用。若在教学过程中，带教老师能引导学生运用“收缩圈”思维，则可使学生对疾病的定位诊断有更好的把握。

“收缩圈”思维同时整合了疾病定性诊断思路。定性诊断需要在定位诊断的基础上进行，由老师给学生讲解哪些系统的哪些疾病可累及此部位，引导学生建立疾病的诊断收缩圈。例如一个四肢无力的患者，明确病变部位在神经肌肉接头后，下一步则以重症肌无力、肉毒素中毒、Lambert-eaton 综合征等可累及神经肌肉接头的疾病建立收缩圈，学生进行临床资料的收集时，收缩圈内的相关疾病均需考虑；假如病变部位在周围神经，且符合慢性多发周围神经炎表现后，则建立慢性多发神经炎的疾病收缩圈，之后可提示学生应用“Midnights”原则[11]进行鉴别。引导学生建立收缩圈是一个训练学生形成横向总结思维的过程，许多学生经过基础教育后虽有一定的知识储备并对许多疾病都有一定了解，但仍存在思维定势，每当接诊患者时常将其疾病局限在较小的范围内，仅围绕一两个病进行问诊，以致于易忽略一些重要但不显著的症状[12]，若学生接诊时能快速建立疾病收缩圈，就能根据收缩圈中的疾病进行有目的地问诊，而不会被患者陈述病情的思路所左右。由此可见，收缩圈思维是通过一个切入点联系多个病位，通过病位联系多种相关疾病的思维。以“收缩圈”思维的方式进行临床教学，可使学生从多角度对病例进行思考，从而强化神内科疾病的临床诊断流程，建立良好的临床思维模式[13]。

2.2 “三级线索”思维

当学生懂得通过收缩圈去思考疾病时，往往又陷入另一个困境，那就是虽知哪些疾病会导致患者的临床表现，但不清楚如何通过问诊查体、辅助检查进行诊断与鉴别。神经内科每个疾病均有大量的知识点需要记忆，学生往往不能明确哪些知识点是临床接诊所需重点，极大地增加了记忆负担。在建好收缩圈的基础上，“三级线索”思维可为学生提供诊断与鉴别的思路。首先，让学生牢记“三级线索”的大纲，即一级线索——问诊(包括发病年龄、病史、起病方式、病程、症状)与查体；二级线索——影像(包括病灶分布、病灶形态、病灶信号特点)、血液检查等；三级线索——病理检查、基因检测等，指导学生将每个疾病的相关内容添在此大纲中，通过将书本上的内容精炼为三级线索的模式，可让学生快速提取每个疾病最核心的内容。之后，在完善了收缩圈中每个疾病的三级线索大纲后，引导学生分别对多种疾病的各级线索横向对比记忆，可帮助学生快速将所学到的单个、零散的疾病知识转化为接诊时所要求的知识框架。最后向学生讲授临床接诊患者时的大原则，即在接诊时，先建立收缩圈，这样就有了一个诊断的范围，之后通过收集与收缩圈内容相关的各级线索逐步缩小诊断范围。一级线索中的问诊与查体，应兼顾到收缩圈所包含疾病的好发年龄、病史、起病方式、病程、症状等，在重要的一级线索、二级线索未收集完全时，尽量不开展三级线索的检查。

通过“收缩圈”思维与“三级线索”思维模式相结合的方式，既能让学生快速记忆每个疾病的重点，又能让学生构建好全面的问诊查体内容框架并明确鉴别诊断思路，快速获取诊断疾病的突破口，从而在接诊时能准确地从自己所建立的收缩圈及三级线索知识库中提取所需内容。

3 定位诊断中“收缩圈+三级线索”的应用

通过“收缩圈+三级线索”思维，学生可全面、系统地进行定位诊断。例如，接诊到四肢无力患者后，先以“四肢无力”为切入点建立病位的收缩圈，包括双侧锥体束(半球、脑干)、脊髓(上颈髓、下颈髓、前角)、周围神经(多发神经炎、多发单神经炎)、神经肌肉接头、肌肉等部位，以上每个部位均包含相应的问诊查体要点，遗漏掉一个部位就意味着漏掉了相应的诊断要点。以往学生没有收缩圈思维，问诊与查体时常没有方向，易遗漏重要线索，如接诊四肢无力的患者时常忘记询问是否有晨轻暮重、是否存在远端重于近端或感觉异常等。在建立收缩圈后，就可从收缩圈中可能的病位入手进行问诊查体，做到不遗漏要点，进而从患者表述中获取有效信息。“收缩圈”的具体内容可在教学时以思维导图的形式呈现，有助于学生抓住核心知识点、将零碎的知识点系统化，从而让学生快速记忆，提高学习效率[14]。

当通过一级线索的收集，对患者病变部位有大体判断后，可进行二级线索、三级线索的验证，定位清楚对开具检查的方向具有重要的指导意义。例如，若考虑为颅内病变，则下一步应在诸多二级线索的检查中，重点关注头颅CT 与MRI；若考虑脊髓病变，则还应重点关注脊髓MRI，仅开具头颅CT 与MRI 则可能无阳性结果。当然，某些疾病早期往往不出现阳性影像学或神经电生理学结果，这时则需要对一级线索更加熟练地把握，获得完善的一级线索对建立正确的临床思路乃至做出准确的诊断至关重要[15-16]。

4 定性诊断中“收缩圈+三级线索”的应用

当明确病位后，应以此建立疾病收缩圈。因为有相当多的疾病可造成同一组部位的病变，所以不够详尽的问诊与查体均有漏诊的可能，学生在接诊患者时之所以问诊检查不全面，是因为对于能导致患者目前表现的疾病考虑不全，故提前引导学生去记忆这些疾病，培养他们在接诊过程中建立疾病收缩圈的能力，再结合自己在课本上所学到的知识，就能全面地进行问诊与查体。例如，当拿到双侧丘脑病变的影像时，若能考虑到脑血管病(percheron 梗死、基底动脉尖综合征、正颅内静脉窦血栓)、脱髓鞘疾病(nmosd、mogad、ods)、感染(乙脑、变异型克雅病、急性坏死性脑脊髓炎等)、代谢性疾病(wernicke 脑病)、肿瘤(胶质瘤、淋巴瘤)等疾病[17-19]，就能理解鉴别诊断的关键，便可有目的地收集临床资料。当学生通过定位诊断判断出患者病位、并建立疾病收缩圈时，便能意识到自己的问诊与查体内容需要覆盖到收缩圈中所涉及到的疾病，在学习课本内容时也会下意识地将基础知识转化为问诊的形式。例如，当一个静脉窦血栓的青年女性以癫痫发作为主诉就诊时，若所建立的疾病收缩圈中包括静脉窦血栓，那么在问诊查体时就能兼顾到这个疾病，在问病史时就会准确询问到是否服用过避孕药[20]这一关键信息。而在慢性多发神经炎的诊断过程中，则应当兼顾到免疫性疾病、代谢性疾病、结缔组织病、感染性疾病、中毒、遗传病这几个大类别中的相关疾病[21]。当学生对疾病收缩圈熟练掌握后，可根据收缩圈中不同疾病的特点，通过最易获得的一级线索迅速地排除很多疾病。

二级线索同时也是定性诊断的重要手段，与未建立收缩圈时会遗漏重要问诊查体要点类似，学生也会经常漏掉重要的辅助检查。若想不到需鉴别诊断的相关疾病时，学生往往很难做到正确全面地开具二级线索的相关检查，当学生在不全面的二级线索中找不到突破口时，往往会诉求于三级线索，如腰椎穿刺、骨髓穿刺、神经活检等，这些检查或价格昂贵、或有创、或操作难度大，而且没有通过一级、二级线索判断出大致的诊断方向时，这些检查不仅难以获得阳性结果，还给患者造成不必要负担，耽误疾病的确诊，若学生能根据收缩圈全面正确地把握二级线索，就能更大概率地找到疾病突破口，也能避免不必要的检查。

5 “收缩圈+三级线索”思维的应用思考

在传统的临床教学中，带教老师多习惯从确诊的疾病出发，对其特征性临床表现、整个发病过程及诊治思路为学生们答疑解惑[22]，而从患者入院伊始到疾病诊断的这个过程中，存在着干扰因素多、检查结果与预期不符等多种不确定因素，且许多患者的特征性的诊断要素常隐藏不显，多种不同的疾病均可出现相同的临床表现或影像学征象，这些在教学时均难系统地描述出来。此外，许多学生的知识孤立而零碎，未形成完整的知识体系、缺乏系统完善的知识框架[23]，导致在临床遇到患者时无法灵活运用所学知识，难以体会实际诊病过程中的临床思维运作过程，日久易导致实习医生在诊断疾病时习惯性地根据患者的某个症状、体征或检查结果就立刻锁定某个疾病，这样“点对点”的思维形式极易导致漏诊、误诊。通过对学生进行“收缩圈”思维培养，一方面可引导学生对现有的基础知识进行横向的归纳总结，将散在的知识点串联成面；另一方面可引导学生建立正确的临床思考模式，学生还可通过自主学习来不断拓宽“收缩圈”。在学生形成具有一定知识面的“收缩圈”后，开展“三级线索”思维的培养，以“三级线索”为导引，对“收缩圈”的知识进行有效的提炼分析，帮助学生逐渐缩小诊断范围，最终由“面到点”敲定诊断，必要时还可进行多个“收缩圈”的交互联系，使学生形成更为立体的网状思维结构，从而拓宽思路。“收缩圈+三级线索”思维为学生构建了合理的临床思维模式，不仅能有效提高学生的临床学习与判断疾病的能力，还能使学生体会到临床实际诊病活动中的乐趣，较好地促进实习生从学生向临床医师身份的转变，尽早具备独立判断患者病情的能力。

“收缩圈+三级线索”思维的教学也存在一些难点。其一，“收缩圈+三级线索”的模式需要临床教师提前将收缩圈与三级线索整理好，并形成一种可以转述、便于学生理解的模式，在一定程度上将增加教师的工作量。其二，“收缩圈+三级线索”运用能力的提高还需依靠学生自主学习的积极性。该模式是一种基于临床实际的诊断思维模式，学生在理解此模式的基础上需要继续深入学习，结合临床实践不断运用及深化完善自己的“收缩圈+三级线索”，在思维明确的基础上，接触的病例资料、患者数量越多，越能使自己的“收缩圈+三级线索”思维运用自如，并能不断丰富和完善[24]。

综上所述，“收缩圈+三级线索”思维的教学模式为神经内科临床教学提供一种可用于书面表达的方式，可促进学生形成系统的诊断思维，激发学生多层次、多角度地思考问题。同时“收缩圈+三级线索”思维具有很强的包容性，随着学生后期不断的学习及实践，其具体内容可以逐渐丰富与完善，学生的临床诊断能力也将随之提升。临床思维能力是临床医师必须具备的基本功，只有掌握了科学的思维方法，才能在各种临床症状中找出疾病的关键所在，才能透过现象发现本质，做出正确的判断[25]。