医改前后九年甘肃省卫生总费用机构流向对比分析

崔全苗，胡原生，赵美韬，亓磊，王宁，汪利霞 ，崔亚 ，胡晓斌

卫生总费用(total health expenditure，THE)是以货币形式作为综合计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时期内(通常指一年)全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额[1]。卫生总费用研究是一项持续性的工作，其时间序列数据能够更加完整、准确地反映一个地区宏观经济信息的特点、变化趋势及其与卫生政策变化之间的相互关系，能够更好地发挥卫生总费用为卫生经济政策服务的作用[2]。作为地处西部的一个经济欠发达省份，2017年甘肃省农村居民人均可支配收入和城镇居民人均可支配收入分别位于全国第31位和30位；生产总值仅占国内生产总值的0.93%，位于全国第27位；医疗卫生机构数和卫生人员数亦仅占全国的2.93%和1.71%[3]。从数据中可以看出，甘肃省卫生资源相对匮乏，如何确保有限的卫生资金合理流动，优化卫生资源配置，凸显基层的保障作用是甘肃省深化医改中的一个重要问题。本研究运用卫生总费用机构流向法对甘肃省2000—2017年卫生总费用的机构流向趋势进行分析，旨在对比揭示医改前后九年甘肃省卫生总费用的机构流向，进一步提示政府如何更好地调整卫生资金的投入方向，为卫生政策的制定提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

卫生费用核算的原始数据来源于甘肃省卫生统计年报、甘肃省卫生财务年报和甘肃省发展年鉴，个别数据利用现有资料及相关参数进行估算或者来源于典型调查[4]。本研究以2009年为时间节点，2000—2008年为医改前九年，2009—2017年为医改后九年。

1.2 研究方法

本研究使用Excel 2010软件建立数据库，采用机构法的核算以及描述性统计方法对甘肃省2000—2017年机构法的卫生总费用进行分析。

1.2.1 机构法的核算机构法核算方法共有两种：一是标准模板核算法，二是个案库汇总法。两种方法对于系统内机构总收入的核算方法是一样的，均通过直接汇总卫生财务年报各机构收入得到，即机构法卫生总费用=系统内机构总收入+系统外机构总收入+其他。

2 结果

2.1 2000—2017年甘肃省卫生总费用机构流向总额及变化

甘肃省卫生总费用以及各机构的流向均呈稳步上升趋势。按可比价格计算，卫生总费用的平均增长速度是4.65%，其中卫生行政和医保机构与其他卫生机构费用的平均增长速度较快，分别为19.60%和14.23%。医院、门诊机构、药品零售机构以及公共卫生机构在18年间的平均增长速度大体一致，分别为3.82%、2.15%、3.87%和2.79%。医院的平均增长速度高于其他三个机构，其中门诊机构的平均增长速度最低，其次为公共卫生机构。见表1。

2.2 2000—2017年甘肃省各类卫生机构的占比

医改前后九年甘肃省卫生总费用的机构流向趋势变化较大。医改前医院、门诊机构所占卫生总费用的平均比例为62.96%和12.06%，医改后分别下降为56.25%和9.65%，下降了6.71%和2.41%。药品零售机构和其他卫生机构费用所占卫生总费用的平均比例在医改后出现上升趋势，分别由6.64%和5.97%上升到6.86%和14.22%，上升了0.22%和8.25%。公共卫生机构在医改前所占平均比例为10.85%，医改后下降为8.81%。下降了2.04%。卫生行政和医保机构在医改前所占平均比例为1.62%，医改后则上升为4.45%。见图1。

表1 2000-2017年甘肃省机构卫生总费用情况 亿元

图1 2000—2017年甘肃省卫生总费用机构流向构成

2.3 医改前后不同医院类型卫生总费用的流向趋势

医改前，城市医院的卫生总费用占比从2000年的42.67%下降到2008年的36.56%；同时，县医院、社区卫生服务中心和卫生院的卫生费用也呈下降趋势，其他医院的卫生费用基本保持不变。医改后，城市医院的卫生总费用占比从2009年的35.19%下降到2017年的33.56%；而县医院、社区卫生服务中心和卫生院的卫生费用占比稳步上升，从2009年的12.37%、0.52%和6.52%分别增长至15.65%、1.32%和6.73%。医改后城市医院卫生费用占比呈现下降趋势，而基层医疗卫生机构的卫生费用占比呈上升趋势。见图2。

图2 2000—2017年甘肃省不同医院费用构成的变化趋势

2.4 医改前后基层医疗卫生机构卫生费用的变化趋势

医改前基层医疗卫生机构占卫生总费用的比重不断下降，从2000年的23.32%下降至2008年的15.27%，下降了8.05%。随着2009年新医改方案的颁布，基层医疗卫生机构的费用占比快速上升，从2009年的30.93亿元上升为153.02亿元，占比由13.70%上升为18.31%，上升了4.61%。见图3。

图3 2000—2017年基层医疗卫生机构费用变化趋势

2.5 医改前后甘肃省和全国卫生总费用机构流向比较

甘肃省医院、门诊机构和药品零售机构所占卫生总费用的平均比例在医改前后与全国的变化保持一致。医改前全国医院和门诊机构所占全国卫生总费用的平均比例为65.44%、12.31%，医改后下降为61.82%、7.79%，下降了3.62%和4.52%。甘肃省医院和门诊机构所占卫生总费用的平均比例在医改后下降了6.71%和2.41%。不同的是，全国公共卫生机构所占全国卫生总费用的比例由医改前的6.39%上升到医改后的7.16%，而甘肃省公共卫生机构所占卫生总费用的比例在医改前后呈现出下降趋势，医改前所占平均比例为10.85%，而医改后则下降为8.81%。见图4和图5。

图4 2000—2017年全国不同类型机构费用构成的变化趋势

图5 2000—2017年甘肃省不同类型机构费用构成的变化趋势

3 讨论

3.1 甘肃省卫生总费用的机构流向趋于合理化，医院类机构占比不断下降

2000—2017年甘肃省卫生总费用各个机构流向总额呈现逐年稳步上升的趋势，与卫生费用总额的平均增长速度保持一致。其中卫生行政和医保机构与其他卫生机构费用的平均增长速度较快，其原因可能是随着经济和社会的快速发展，甘肃省政府逐步加大对医疗卫生机构和医疗保险覆盖面上的人力、物力以及财力的投入，提高了医疗机构的卫生服务水平并保障居民能够看得起病，增加了居民对医疗卫生服务的需求，最终增加了机构的收入。医改前九年医院和门诊机构费用占比较大，医改后这两类机构费用占比下降，与此同时，药品零售机构费用占比基本保持不变。揭示了随着新医改政策的持续推进，卫生总费用机构流向趋于合理化，药品费用得到了有效控制，同时医院和门诊机构费用偏高的现象也得到了改善。

3.2 医改后基层医疗卫生机构所占的比例持续性提升，强基层作用凸显

2000—2017年医院机构费用占卫生总费用的比例一直位居第一，其中城市医院占医院费用的比例最大。在医改后城市医院占比下降了1.63%，而基层医疗卫生机构所占比例逐年稳步上升，至2017年上升了4.61%，可能原因是政府为了响应“保基本、强基层、建机制”的新医改目标，逐步完善基层医疗卫生机构的服务体系，制定人才倾斜策略，吸引了更多居民去基层医疗卫生机构就诊。城市类医院费用的下降说明更多的资金流向了基层医疗卫生机构，县医院和卫生院的费用在医改后确实有了大幅度提升，但社区卫生服务中心的资金投入还是不够。基层医疗卫生机构在医疗卫生服务体系中有着很重要的地位，是分级诊疗制度中的第一层次，也是最基础的一个层次，所以需要政府通过持续推进公立医院改革、破除以药补医机制，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系等政策来提高基层医疗卫生机构费用占卫生总费用的比例[6]。甘肃省地处中国西北，经济很不发达，城镇化水平低，农业人口所占比重高[7]，卫生资源较为匮乏，政府需要在基层医疗卫生机构上加大投入力度，减少个人卫生支出，减轻居民医疗负担，逐渐缩小城乡卫生差距[8]。同时，政府要继续坚持加大基层医疗卫生机构建设力度，提升基层的卫生服务质量和医务人员素质，建立更加科学合理的双向转诊制度，将适合在基层医疗卫生机构诊疗的病种患者分流至基层医疗卫生机构[9]。

3.3 通过持续性的推进医改措施，甘肃省发展水平与全国平均发展水平大体保持一致

2009年3月，国家以“加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点”等五个重点方面为切入点，逐步推开三年医药卫生体制改革[10]。并于2009年12月，甘肃省公布了《甘肃省深化医药卫生体制改革实施方案(2009-2011年)》，标志医药卫生体制改革在甘肃省全面推开[10]。甘肃省积极推进新医改政策的实施，这在卫生总费用机构流向的分配中有很明显的体现。从横向来比，医改前后甘肃省医院费用的变化与全国变化保持一致，全国医院费用在医改后下降了3.62%，而甘肃省下降了6.71%，证明甘肃省积极推进了新医改政策的实施，对看病就医人群进行了有效的分流。但甘肃省公共卫生机构费用偏低，提示甘肃省应该继续调整卫生资金投入方向，进一步加强对公共卫生机构的投入。在药品零售机构投入方面，甘肃省与全国平均水平的投入趋势相同。建议政府扩大药品零售机构的医保报销范围，满足患者的购药需求，减轻患者负担。

3.4 继续加大对公共卫生机构的投入，促进卫生资源优化配置

甘肃省医院和门诊类机构费用与全国医院和门诊类机构费用的变化趋势是相同的，都是呈递减趋势，这与新医改的目标是相符合的；但不同的是，甘肃省的公共卫生机构费用在医改后有所下降，而全国的公共卫生机构在医改后则是上升的。横向对比，甘肃省对公共卫生机构的投入属于中上水平，主要原因有中央转移支付制度发挥了一定的作用，而且转移支出资金主要用于社会公共事业，也有甘肃地理环境因素的影响[11]。建议政府继续加大对公共卫生机构费用的投入力度，持续加强公共卫生机构的建设和完善，进一步明确政府在公共卫生中的地位，坚持“预防为主，公卫优先”的理念，促进公共卫生服务的普及化，提高居民健康的保障水平[12]。同时，政府应该明确在公共卫生领域的主体责任，通过各种渠道的宣传、教育，扩大居民对公共卫生服务的认识，引导居民合理地利用公共卫生服务，提高人群的健康水平[13]。

通过研究医改前后九年甘肃省卫生总费用机构流向趋势，证明了甘肃省在医改政策实施后，费用的机构流向更加合理，医院费用整体下降，与国家保持同等下降水平。需要注意的是，政府更应该将卫生费用引导向基层医疗机构和公共卫生机构倾斜，以促进卫生资源的合理配置。