SpyGlass DS辅助内镜下逆行阑尾炎治疗术的诊治价值（附视频）

陶丽莹 王宏光 郭享 郭庆梅

急性阑尾炎是一种常见的急腹症，各个年龄段均可发病。近年来，随着内镜超级微创诊疗技术的发展，内镜下逆行阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）治疗急性阑尾炎已经成为一种新的治疗模式[1]，逐步补充传统的阑尾切除术。ERAT采用放射线造影技术可以对于阑尾炎进行诊断、灌洗、取石、放置支架等治疗，但不能直视阑尾腔内影像，无法完全排除阑尾腔内肿瘤的存在，尚不能达到精准地治疗阑尾粪石的取石。因此，本研究在ERAT原理的基础上，应用SpyGlass DS辅助内镜下逆行阑尾炎的治疗（SpyGlass DS assisted endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT-S），对其临床应用及疗效观察进行总结。

资料与方法

一、病例选择

纳入2019年1月至2020年4月吉林市人民医院收治的急性非复杂性阑尾炎（急性单纯性、急性化脓性阑尾炎）患者11例，并通过伦理委员会批准同意。纳入标准：自愿参加本次研究，并签署知情同意书；根据患者腹部CT或超声诊断为急性阑尾炎者或根据临床症状、体征、血液检查（Alvarado评分≥5分）疑似的行结肠镜检查后镜下确诊的阑尾炎患者。排除标准：明确伴有穿孔、急性坏疽等复杂性阑尾炎患者；有结肠镜检查禁忌证者。

二、诊疗方法

术前予以2盒复方聚乙二醇电解质散加2 000 mL温水联合消泡剂进行肠道准备，保证视野清晰。术前常规给予抗生素静滴，术后持续应用直到腹部症状缓解、白细胞及体温恢复正常。本研究诊疗过程在Liu等[2-3]提出的ERAT步骤基础上进行改良。过程如下：（1）结肠镜带透明帽插至回盲部，观察阑尾开口及周边黏膜情况，是否有粪石嵌顿及脓液流出；（2）使用透明帽拨开Gerlach瓣，将造影导管联合导丝沿开口插入阑尾腔内；（3）插管成功后，拔出造影导管，将SpyGlass DS沿导丝方向插入阑尾；（4）SpyGlass DS进入阑尾腔后，观察阑尾管腔、内壁情况，直视观察阑尾形态及走形，腔内是否存在结石、脓液、脓苔；（5）应用甲硝唑＋生理盐水混合溶液进行灌洗，阑尾粪石应用球囊或网篮取出；（6）将阑尾腔内抽吸干净（附视频）。

三、观察指标

1. 内镜下及SpyGlass DS表现

内镜下表现包括阑尾开口及周边黏膜充血、水肿，粪石嵌顿或脓液流出；SpyGlass DS下表现包括腔内粪石，腔内脓液及脓苔附着，阑尾腔内壁充血水肿，管腔走形迂曲、扩张或狭窄等。

2. 治疗情况

手术成功定义为阑尾炎经SpyGlass DS治疗成功，术中无穿孔、出血等并发症，术中无转外科手术。腹痛程度以可视化模拟评分（Visual analogue scores，VAS）衡量，治疗成功定义为腹痛完全缓解，腹部压痛消失（VAS=0分）；观察手术时间、白细胞恢复正常时间、体温恢复正常时间、住院天数、并发症及复发率。随访采用电话随访，如有复发现象遵从患者个人意愿选择保守治疗、阑尾切除或再次内镜治疗。

四、统计学分析

数据分析采用SPSS 23.0软件进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的数据用中位数表示。

结 果

一、基线资料

本研究共纳入11例确诊急性非复杂性阑尾炎患者，男性5例，女性6例，平均年龄（53.3±13.1）岁。临床表现：右下腹痛11例（100%），其中压痛11例（100%）、反跳痛6例（54.5%），入院体温（37.7±0.8）℃，其中发热7例（63.6%）。Alvarado评分5～9分，平均6分，术前7例行腹部超声确诊，3例行腹部CT确诊，1例为Alvarado评分大于5分行结肠镜镜下确诊。

二、镜下表现

11例确诊患者在经结肠镜下SpyGlass DS治疗。内镜下表现（如图1）：9例阑尾开口及其周边黏膜充血水肿（81.8%），5例粪石以及粪石嵌顿（45.5%），3例阑尾开口可见脓液及污秽物流出（27.2%）。SpyGlass DS直视阑尾腔内表现（如图2）：阑尾腔内壁充血水肿11例（100%），阑尾腔内可见腔内粪石5例（45.5%），腔内脓液及脓苔附着3例（27.2%），管腔走形迂曲、扩张或狭窄8例（72.7%）。

三、手术及术后随访情况

图1 SpyGlass DS胆道镜辅助非放射线内镜下治疗中内镜图像。1A：阑尾开口黏膜明显充血水肿；1B：阑尾开口黏膜轻度充血水肿；1C：阑尾开口可见大量白色脓液流出；1D：阑尾开口水肿，可见粪石嵌顿于开口处；1E：阑尾开口充血水肿，可见少量污秽物残留

图2 SpyGlass DS胆道镜辅助非放射线内镜下治疗中胆道镜图像。2A：阑尾腔内壁充血、水肿；2B：阑尾腔内可见内壁明显充血、水肿，另见大量白色脓液、脓苔附着内壁；2C：阑尾腔内可见少量白色脓液；2D：阑尾腔内可见少量污秽物，内壁充血、水肿；2E：阑尾腔内可见粪石嵌顿；2F：阑尾开口水肿，管腔狭窄；2G：阑尾腔扩张；2H：阑尾腔内走形迂曲

确诊的11例患者均经结肠镜下SpyGlass DS治疗阑尾炎，11例（100%）患者均手术成功，术中无一例转外科手术治疗，其中5例患者术中应用取石网篮取出粪石，所有患者均在SpyGlass DS直视下应用甲硝唑＋生理盐水混合溶液将管腔内灌洗干净后，将阑尾腔内液体抽吸干净方可退出胆道镜，术后均未留置支架。平均手术时间（定义为从结肠镜开始进镜到治疗结束镜子退出肛缘的时间进行计算）为（44.5±8.6）min、平均住院（4.3±1.7）d、白细胞恢复至正常时间2（1～4）d、体温恢复正常时间1（0～2）d。所有患者均步行返回病房，不限制卧床。其中1例患者于术后第2天腹痛未见明显缓解，自愿转入外科行阑尾切除术，术后病理回报为急性化脓性阑尾炎。术后给予电话随访2～14个月，无一例复发。

四、并发症

术中及术后未出现出血、穿孔、菌血症等严重并发症。

讨 论

急性阑尾炎发生的病因主要是阑尾管腔阻塞，其中粪石形成和阑尾管腔狭窄是导致阻塞的常见因素。阑尾形态个体差异较大，管腔细长，阑尾外径偶有扩张，故有研究表明[4-5]，仅CT及腹部超声依据阑尾外径大于7 mm是无法对阑尾炎进行可靠的诊断，误诊导致阑尾阴性切除率可高达8%～15%。所以对于阑尾炎术前诊断无金标准，既往仍然通过临床表现（Alvarado评分）进行诊断。目前阑尾切除术仍是阑尾炎患者的首选方法，但其往往忽视了并发症的问题，如切口感染、肠梗阻、切口疝等，发生率可达20%左右[6]。更有研究表明阑尾是人体重要的免疫器官，还具有免疫辅助和免疫再生的功能，阑尾的切除是结直肠癌发生的风险因素之一[7-8]。

近年来，一项回顾性研究分析表明[9]，内镜ERAT可观察阑尾内口及周围黏膜，通过阑尾腔内造影直观准确地确诊急性阑尾炎。即使内镜技术的进步，仍没有证据可以显示阑尾腔内影像，无法精准排除阑尾肿瘤。有学者将ERAT与外科切除进行对比研究[10]，对于急性非复杂性阑尾炎的治疗，ERAT治疗效果显著，创伤小、恢复快、保留阑尾免疫功能和术后体表美观。与此同时，另一项研究表明[11]，20例行ERAT患者虽治疗效果较好，避免了外科手术，但通过ERAT对阑尾粪石的诊断后，不能达到“精准”取石的效果，其构思在未来的研究中研发“子母镜”进入阑尾直视治疗。

SpyGlass DS是一次性数字成像系统，其外鞘管径为3.3 mm，设有1个钳道（直径1.2 mm），1个光纤通道（1 mm）及两个冲洗通道，外鞘管的头端可进行四方向调节，起初被用为胆胰管内的显像，有助于通过狭窄部位。我中心曾探讨ERAT对不典型阑尾炎治疗，研究证实此方法安全、有效[12]。

本研究ERAT-S是在ERAT原理的基础上进行改良，将内镜逆行阑尾造影改良为经结肠镜下SpyGlass DS直视阑尾腔内观察，可使诊断更加精准化，11例患者在SpyGlass DS直视下可以清晰观察阑尾腔内可见腔内粪、腔内脓液及脓苔附着、阑尾腔内壁充血水肿以及管腔走形迂曲、扩张、狭窄等，更加直观精准地进行疾病的诊断，也避免了ERAT放射线造影对医生、患者机体造成的损害，同时可以降低穿孔阑尾炎造影剂外漏至腹腔引起腹膜炎的现象。

另外，本研究ERAT-S是经结肠镜下SpyGlass DS直视阑尾腔内具体情况，进行阑尾活体直视治疗，所有患者均在SpyGlass DS直视下应用抗生素对阑尾腔内进行灌洗，将粪石、污秽物、脓液、脓苔尽量冲洗干净，后将阑尾腔内液体抽吸干净方可退出SpyGlass DS，术中无并发症的发生。此方法的优势更加显著，不仅仅是手术时间、术后恢复时间较外科手术、ERAT明显的缩短，更多的是治疗的精准化，提高了治疗的成功率，降低了穿孔、出血等并发症的发生。11例患者术后均未留置支架，值得注意的是1例患者于术后第2天腹痛未见明显缓解，自愿行阑尾切除术，术后病理证实为急性化脓性阑尾炎，对于该例患者进行总结反思，对于ERAT-S的治疗，术后留置支架引流是否能缓解腹痛，从而避免腹痛不缓解进一步行外科手术。术后随访2～14个月，患者均未见复发，但由于随访时间属于短期，仍需增加随访时间。

通过11例患者的研究，总结经验如下：（1）操作者应该具备较丰富的结肠镜操作经验；（2）SpyGlass DS进入阑尾腔内进行抗生素的冲洗过程，需要抽吸同时进行，以防止阑尾腔内压力过大造成医源性穿孔；（3）SpyGlass DS至阑尾开口处可将光源打开，联合导丝引导直视下进入阑尾腔，动作轻柔可减少医源性刮伤、撕裂等情况发生；（4）操作可由助手协助，使操作更加简便、安全。

综上所述，通过ERAT-S的方法治疗急性非复杂性阑尾炎有显著效果、安全可行，但仍存在一些不足，如SpyGlass DS的成本较高，使用的操作者较少，仍需提高操作技术，该研究样本量较少，对于急性化脓性阑尾炎术后是否留置支架引流1周需要进一步研究。通过本研究经结肠镜SpyGlass DS治疗为急性阑尾炎提供了内镜直视化、微创化的治疗方法，值得推广。

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