老年结直肠癌患者腹腔镜根治术围手术期加速康复外科护理标准化工作流程的建立与实施

师存霞 张成武 才保加 袁桂琴

加速康复外科是根据现有的医学证据，采用多模式策略，优化围手术期处理措施，减少手术患者围手术期的生理及心理创伤应激，最终达到改善外科患者术后恢复并缩短住院时间的目的[1]。加速康复外科护理作为ERAS的一个重要组成部分，近年在临床得到广泛应用，其中最成功的典范就是用于结直肠手术患者的快速康复外科治疗[2]。传统的经验管理模式已越来越不适应现代护理科学的发展[3]，在护理管理过程中，建立标准化工作流程（standard operation procedure，SOP），是保证护理措施高效进行、促进护理质量提升、提高护理人员执业能力的一个重要手段。本研究旨在探讨在老年结直肠癌腹腔镜根治术围手术期患者实施加速康复外科护理的过程中建立、实施SOP的应用效果，与常规实施加速康复外科护理的应用效果进行对比分析。

资料与方法

一、一般资料

收集2018年9月至2019年6月青海大学附属医院收治的行加速康复外科护理的60例老年结直肠癌腹腔镜根治术患者的临床资料。纳入标准：①所有患者经肠镜检查均确诊为结（直）肠癌，且术后病理证实为结直肠癌；②年龄≥60周岁；③所有患者经检查均符合手术治疗指征，且无手术禁忌证；④患者签署知情同意书；⑤肿瘤浸润深度T1～T4；⑥经术前谈话及宣教，患者同意行加速康复外科护理。排除标准：①患者年龄＜60周岁；②患者有远处转移；③患者合并有其他重大疾病，不能耐受手术治疗；④患者拒绝或无法行腹腔镜手术治疗；⑤患者合并有肠梗阻、出血、穿孔等需急诊手术；⑥患者依从性差，拒绝行加速康复外科护理。采用随机数字表法分为加速康复外科护理SOP组30例（标准化组）及常规加速康复外科护理组30例（对照组）。标准化组平均年龄（63.47±8.082）岁，对照组平均年龄（62.13±10.068）岁，差异无统计学意义（t=0.569，P=0.572），两组数据具有可比性，见表1。

二、治疗方法

两组患者均进行腹腔镜结直肠癌根治术。根据美国麻醉医师协会（ASA）患者体质状况和对手术危险性进行分级，两组患者ASA分级为Ⅰ级至Ⅲ级，两组进行秩和检验，差异无统计学意义（Z=-0.896，P=0.370）；根据TNM分期法，两组患者肿瘤分期为Ⅰ期至Ⅲ期，两组比较差异无统计学意义（Z=-1.260，P=0.208）；两组患者造瘘情况，对照组造瘘9例（占30.0%），标准化组造瘘13例（占43.3%），经χ2检验两组差异无统计学意义（χ2=1.148，P=0.284），见表2。两组患者肿瘤发生部位为直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠，肿瘤发生部位分布经确切概率法比较，差异无统计学意义（χ2=1.933，P=0.748），见表3。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者ASA分级、肿瘤分期、造瘘比较

三、护理方法

1.对照组

给予该组患者围手术期常规加速康复外科护理措施。包括：（1）术前：①个体化综合评估，制定护理方案；②术前ERAS宣教；③心理支持；④术前适当增加体育锻炼、深呼吸训练、床上大小便训练，戒烟、戒酒；⑤以术前常规口服缓泻剂替代传统清洁灌肠；以术前口服碳水化合物电解质溶液替代传统的禁饮；取消术前常规留置尿管；⑥以疼痛量表或疼痛尺应用替代主观疼痛评估。（2）术中：体位安全管理，保温措施应用。（3）术后：①当天可以离床，如术中留置尿管，第一次离床即可拔除尿管；②咀嚼口香糖，经口进食；③应用弹力袜；④有效的疼痛评估及护理；⑤进行ERAS健康宣教及出院指导，对有造口的患者进行造口护理示范及讲解。以上围手术期加速康复外科护理措施的应用可有效避免患者术前对手术认知不足、脱水、疼痛、低血糖，术中低体温，术后感染、深静脉血栓、无效或低效止痛及出院应对不足等风险。

表3 两组患者肿瘤部位比较[例（%）]

2.标准化组

将常规加速康复外科护理措施按实施时间和项目进行分类、细化，制定、实施加速康复外科护理SOP。（1）成立老年结直肠癌腹腔镜根治术围手术期加速康复外科护理SOP工作小组。小组成员由护理部主任、副主任、胃肠外科护士长、加速康复外科护理组人员组成。（2）编写老年结直肠癌腹腔镜根治术围手术期加速康复外科护理SOP。严格按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》中第五章“护理管理与质量持续改进”的“ 三、临床护理质量管理与改进”要求，参考有关加速康复外科护理相关书籍[4]，结合老年结直肠癌腹腔镜根治术患者身体特点、手术特点、加速康复外科护理特点等制定。①SOP形式：为表格式流程图，所列条目为加速康复外科护理措施实施时间、主要护理项目、具体护理措施、护理重点、工作方式或应用工具。②SOP内容：将围手术期SOP实施时间细化为入院当天至手术前二天、手术前一天、手术当天、术后第二天至出院。以实施时间为单位列出规范化加速康复外科护理项目及具体护理措施，并明确护理重点。如手术当天的护理项目为肠道准备、与手术室护士的交接班、患者麻醉床单元及其他护理仪器的准备、与复苏室护士的交接班、术后生命体征监测、引流管护理、静脉血栓栓塞症的评估和预防、疼痛管理、管道护理、营养支持、刺激肠蠕动、早期活动及护理宣教。护理重点为确保患者身份识别准确、不常规留置胃管、术后生命体征监测、良好止痛、引流通畅、尽早拔除尿管、预防肠梗阻，视情况下床活动以避免静脉血栓栓塞症及感染，掌握术后注意事项，对有人工肛门的患者示范更换人工肛门袋等方法。明确采取的主要护理工作方式或应用工具为书面及床头交接班、临床护理操作、示范指导、《疼痛量表》等评估表应用、口头及书面宣教，可根据护理工作要求及重点选择应用；护理措施必要时可细化至“小时”，如“术前6小时禁食固体”。（3）审核与批准：护理部主管护理质控副主任审核、签字，护理部主任签字批准后生效、执行。（4）培训与实施：对实施SOP的护理人员进行培训及考核后，由护理人员根据SOP中的流程指引，严格按照各个时间段的护理工作重点，运用准确的护理工具和护理方法对患者实施围手术期加速康复外科护理各项护理措施。（5）修订：进行有关SOP质量控制工作会议，就SOP应用效果、存在的问题等分析后及时进行修订，所有修订内容均需护理部主管护理质控副主任审核、护理部主任批准。（6）建立老年结直肠癌腹腔镜根治术围手术期加速康复外科护理质量评价标准，将护理不良事件、满意度调查等内容纳入统计范围，进行评价统计。

加速康复外科护理SOP的建立旨在为护士明确患者围手术期各时间段内的加速康复外科护理项目、措施和工作重点，以此为标准应用正确的护理方法和护理工具实施各项加速康复外科护理措施，并与SOP进行对照，及时查缺补漏，避免工作随意性，确保护理工作及时、全面、准确完成。

四、观察指标

（1）以现场查看患者、提问护士、查阅病历等方式对标准化组与对照组患者的护理质量进行比较，护理质量的内容包括围手术期各项评估、健康宣教与护理措施的落实情况，满分为100分，分数越高说明护理质量越高。（2）患者满意度调查。（3）患者不良事件发生率。

五、统计学分析

使用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析。计量资料统计描述采用均数±标准差，统计推断采用t检验，非正态分布用秩和检验；计数资料统计推断采用卡方检验、Fisher确切概率法，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、护理质量评分

两组患者护理质量评分比较，其中，两组护理评估比较差异有统计学意义（t=4.0305，P=0.0002）；两组健康教育比较差异有统计学意义（t=4.1509，P=0.0001）；两组基础护理比较差异无统计学意义（t=0.5678，P=0.5723）；两组专科护理比较差异有统计学意义（t=2.6879，P=0.0094），两组护理记录书写比较差异有统计学意义（t=2.0780，P=0.042），见表4。

表4 两组患者护理质量评分比较

二、患者满意度

两组患者满意度比较，术前两组患者满意度比较差异有统计学意义（χ2=4.043，P=0.044）；术后两组患者满意度比较差异有统计学意义（χ2=5.192，P=0.023）；出院随访满意度两组比较差异无统计学意义（χ2=2.308，P=0.126），见表5。

表5 两组患者满意度比较[例（%）]

三、患者不良事件发生率

围手术期两组患者合计发生3例不良事件，其中，对照组发生2例（6.67%），分别为管道脱出与用药错误，标准化组发生1例（3.33%），为跌倒，两组采用χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.351，P=0.554），见表6。

讨 论

随着现代护理管理理念的不断更新，通过实施标准化工作流程，落实护理措施、督导护理行为、提升护理质量已成为护理质量控制工作的重要方法，同时也使护理质量控制形成一个良性循环，促进了护理质量的持续改进[5]。

一、SOP的建立使加速康复外科护理工作更加科学化、规范化、程序化

腹腔镜结直肠癌根治术因其创伤小、出血少等优点已广泛应用于老年结直肠癌患者，如何促进患者的术后康复成为临床研究的重点[6]。常规护理时，由于护士专业水平不同、护理方法不规范、健康教育意识缺乏等问题[7]，会使护理工作产生缺陷，而科学的护理是临床疗效的保障，可改善预后[8]。本研究中，通过制定详细的工作流程表、流程图及相应详细说明，建立了科学、完整的老年结直肠癌腹腔镜根治术围手术期加速康复外科护理工作指引，指导护理人员按照流程规定的程序和步骤准确、及时、全面的完成各项护理工作，使工作更加科学化、规范化、程序化。

二、SOP的实施提高了加速康复外科护理工作质量

加速康复外科理念干预能最大限度地提高患者的恢复程度，促进术后恢复进程[9]，由于各医院的医疗技术水平、学科发展实力、科学管理水平及人力资源配置不同，造成针对加速康复外科指南各条目的执行程度和执行效果不一，因此开展加速康复外科所能达到的实际效果必然存在差异[10]。有文献证实，护理标准化工作流程已然成为新型护理模式，在英国、日本等地得到了广泛地应用[11]。本研究中，护理人员依据SOP流程指引，在规定的时间内规范完成患者围手术期的各项护理评估、健康教育、护理措施、疼痛管理，有效避免了因个人遗忘、经验不足等因素造成的工作疏漏，同时，强化了护理人员之间的有效配合，从而提高了护理质量。经研究证实，采取护理标准化工作流程之后有效地提高了护理质量，降低了护理不良事件发生[12]。在本研究中，患者不良事件发生率亦有所降低，保障了患者安全。

三、SOP的建立有助于提升护理队伍专业素质

在本研究中，护理人员通过查阅大量文献资料、护理工作标准及规范掌握了加速康复外科护理围手术期临床护理、护理质控、护理管理知识；明确了SOP编写、制定、培训、审核等相关工作流程，完善了护理人员理论知识体系；在SOP实施中，护理人员依照流程指引开展行之有效的护理工作，提高了工作质量和效率，提升了患者、家属对护理工作的满意度，更好的体现了护理工作价值。

四、SOP需在实施过程中进行动态修订与审核

科学的SOP需要在实施过程中及时发现问题、解决问题，进行修订、审核后实施。本研究中，在SOP实施过程中，出现了静脉血栓栓塞症评估不足、术后宣教不全面等问题，召开了2次质量控制工作会议，对存在的问题等分析后及时提出了改进措施，进行SOP修订，并审核、批准后执行，问题有效解决，护理质量得到提升。

表6 两组患者不良事件发生率比较[例（%）]

综上所述，老年结直肠癌腹腔镜根治术围手术期加速康复外科护理SOP的建立、实施为医院持续开展加速康复外科护理，在各科室建立符合专科特色的加速康复外科护理SOP奠定良好基础，值得在临床推广应用。