《局方》五积散在青藏高原临床应用举隅
2021-01-04曹彦马承义索南项毛
曹彦 马承义 蒙 柯 索南项毛
(1.同德县人民医院,青海 同德 813200;2.东台市人民医院,江苏 东台 224200)
《太平惠民和剂局方》五积散[1]为临床常用方剂,载于治伤寒卷下,主治五积(寒积、湿积、气积、血积、痰积)之证,以寒积为主。由白芷、川芎、炙甘草、茯苓、当归、肉桂、芍药、半夏、陈皮、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴等药物组成。具有:“调中顺气、除风冷、化痰饮,治脾胃宿冷,腹胁胀痛,胸膈停痰,呕逆恶心,或外感风寒,内伤生冷,心腹痞闷,头目昏痛,肩背拘急,肢体怠惰,寒热往来,饮食不进,及妇人血气不调,心腹撮痛,经候不调,或闭不通”的功效。一方多能,临床应用广泛。
笔者在援青期间运用此方治疗青藏高原地区常见病多发病,取得了较好的疗效,现报道如下:
1 小儿支气管炎
患儿赛若东某,男,6岁,藏族,青海同德县唐谷镇青迈村人。2019年12月14日初诊(门诊条码:00465110)。“咳嗽咯痰咽痛1周”就诊,曾在藏医院及本院诊断为急性支气管炎,给予输液头孢夫辛、炎琥宁、清开宁、氨溴索等药,雾化吸入沙丁胺醇、糜蛋白酶等药,疗效不佳。刻诊,咳嗽阵作、痰少色黄难咯,鼻塞、流涕,咽红、轻度咽痛,不发热,小便调、大便干、2~3日一行,舌红、苔薄白腻、脉细。T36.4 ℃,两肺呼吸音粗。血常规WBC 14.2×109/mL、心率104次/分。 西医诊断:支气管炎;中医诊断:咳嗽。
此外感风寒,入里化热,痰热内蕴,肺气上逆所致。方选《局方》五积散加减。药用:麻黄6 g,桂枝6 g, 桔梗6 g,枳壳6 g,陈皮6 g,厚朴6 g,姜半夏6 g,茯苓6 g,苍术9 g,甘草6 g,白芷6 g,当归5 g,白芍5 g,川芎5 g,生姜3片(3剂)嘱:保暖、多饮水。
按语:本病患儿外感风寒,经治表邪未尽,故鼻塞、流涕;小儿纯阳之体,表邪入里化热,炼液为痰,阻遏气道,咳嗽阵作,咽喉红,咽痛;过用寒凉之品,痰热内遏、痰少色黄难咯;肺与大肠相表里,肺热下移,故大便干,2~3日一行。方中苍术、陈皮、半夏、茯苓、生姜化痰止咳;枳壳、厚朴下气通腑以泄内遏之肺热;两者相合痰化热清,气道可畅,肺气得降。麻黄、桂枝解未尽之表邪;桔梗、白芷上行头面、清利鼻咽;小剂量当归、白芍、川芎养血活血,使得药借血循而达病所。
2019年12月16日复诊:药后患儿咳吐出大量粘稠痰,黄白夹杂,咳嗽渐减,已无流涕、咽痛, 大便日一行,舌淡红、苔薄腻、脉细。T36.5 ℃,两肺呼吸音稍粗。血常规WBC 9.6×109/mL、心率96次/分。
此表邪得散,肺热得泄,有形之痰得排,病症向愈。守方继进3剂。
2 慢性胃炎
患者徐某,男,50岁,汉族,青海同德县尕巴松多镇人。2019年12月16日初诊(门诊条码:00466052)。“胃脘不适、全身乏力重着反复1年”就诊,1年来胃部不适,食欲欠佳,时有恶心吞酸,欲吐未吐,大便稀溏,时有腹泻,并感到全身乏力,背部及四肢似衣物重裹。入冬后尤甚。曾在本院胃镜检查:慢性胃炎;HP(-)、肠镜、B超、肝肾糖脂、肿瘤指标检查均未见明显异常。服用奥美拉唑等药后,症状反复。刻诊:胃脘不适,食欲减低,恶心,无吞酸,按之则舒,得温可缓,四肢乏力,背部拘急如裹,无寒热,口不干,小便清,大便稀溏。舌暗隐紫,苔白腻,脉沉细。西医诊断:慢性胃炎;中医诊断:胃脘痛。
此中虚脏寒,湿困肺脾。方选《局方》五积散加减。药用:干姜9 g,苍术12 g,枳壳9 g,陈皮9 g,姜半夏9 g,茯苓9 g,麻黄9 g,桂枝9 g,白芷9 g,当归9 g,白芍9 g,川芎9 g, 桔梗9 g,厚朴9 g,甘草6 g(7剂)。
按语:患者脾阳不足,寒湿困脾,寒则喜温,虚则喜按;脾运失健,精微不化,清气不升则泻、浊气不降则吐;脾阳不足,肺卫失养,寒湿在表,则肢体乏力,机体拘急如裹。久病入络,舌质紫暗。药用干姜、甘草温里散寒;苍术、枳壳、陈皮、姜半夏、茯苓燥湿健脾;麻黄、桂枝、白芷温散在表之寒湿;当归、白芍、川芎活血养血; 桔梗、厚朴条畅气机、升清降浊。
2019年12月23日复诊:患者诉服药后1、2日有轻微汗出,汗后周身轻松。近日已无出汗。胃脘不适减轻,食欲转佳,无恶心吞酸,大便渐成形。唯药后口干严重。舌质红,苔薄腻,脉沉细。此在表之寒湿得解,在内之寒湿得缓;五积散药性偏于辛温,故患者口干较重。原方去辛温燥烈之麻黄、苍术,加苦甘性缓之白术9 g,10剂。
3 冠状动脉粥样硬化性心脏病
患者才让某,女, 55岁,藏族。青海同德县尕巴松多镇人。2019年12月18日初诊(门诊条码:00466499)。“胸闷气短反复5年加剧1周”就诊。患者胸闷气短反复5年,曾在西宁及海南州检查诊断为冠心病,服用藏药及阿司匹林等治疗,症状时有反复。近1周,天气转寒症状加剧。刻诊:胸闷气短,登楼后加剧,伴气喘,口唇面色微青紫,形体肥胖,平素嗜食羊牛肉,近日胃纳欠佳,下肢轻度水肿,小便少,大便尚调,舌质紫暗,苔厚腻,脉沉细。心电图:T波低平。西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病;中医诊断:胸痹。
此中虚脏寒,痰瘀痹阻心脉。方选《局方》五积散加减。药用:当归15 g,白芍15 g,川芎15 g,干姜9 g,枳壳6 g,陈皮各6 g,厚朴9 g,姜半夏9 g,茯苓9 g,苍术15 g,甘草6 g,桂枝9 g,麻黄6 g,桔梗9 g,白芷6 g(5剂)嘱咐患者保暖、调整饮食结构。
2019年12月23日复诊:药后胸闷气短明显好转,不气喘,口唇面色微青紫,胃纳有所改善,下肢不水肿,二便正常,舌质紫,苔腻,脉沉细。守方继进5剂。
2019年12月27日三诊:药后胸闷气短轻微,口唇微青紫,口干,纳可,便调,生活起居已如平常。舌质暗,苔薄腻,脉沉细。患者病情由急转缓,目前主要症候在于痰瘀交阻。嘱患者每日藏红花0.2 g泡水代茶饮,严格调整膳食结构、适当运动,缓图之。
按语:患者形体肥胖,素嗜肥腻,运化失健,痰浊内生,中阳被遏,心脉痹阻。近由外寒引发,阳气益耗,痰浊不化,血脉瘀阻。当以温中健脾化痰、行气活血化瘀为治。重用当归、白芍、川芎、桂枝活血化瘀通脉;干姜、甘草温中散寒;枳壳、陈皮各,姜半夏、茯苓、苍术健脾化痰;麻黄、白芷宣肺利水;桔梗、厚朴升降气机。
4 慢性盆腔炎
患者候某,女, 41岁,汉族。青海同德县尕巴松多镇人。2019年12月18日初诊(门诊条码:00466631)“腹痛白带增多反复3年,加剧4天”就诊。3年前患者妇科诊治盆腔炎,症情转缓,时有反复,4天前,风中冒寒,腹痛绵绵,牵及腰部,劳累后加剧。白带增多,清稀,黄白相夹,轻度异味。服用甲硝唑,外用康妇消炎栓,症状缓解不明显。刻诊:患者腹痛隐隐,按之痛剧,以热水袋敷少腹可缓解。腰部酸重,叩之不舒。白带清稀量多,中夹黄白块。倦怠乏力,食纳欠馨香,二便尚调。舌暗红,苔白腻,脉细沉。B超:盆腔少量积液。西医诊断:慢性盆腔炎;中医诊断:带下病。
此外寒引动宿疾,寒湿困阻下焦。方选《局方》五积散加减。药用:干姜12 g,桂枝12 g,枳壳6 g,陈皮6 g,厚朴9 g,姜半夏6 g,茯苓6 g,苍术15 g,甘草6 g,当归9 g,白芍9 g,川芎9 g,麻黄6 g,桔梗6 g,白芷6 g(5剂)。
2019.12.23复诊:腹痛轻微,白带量少,清稀,乏力感减轻,纳可,便调。舌红,苔薄腻,脉沉细。药用:干姜9 g,桂枝9 g,枳壳9 g,陈皮9 g,厚朴9 g,姜半夏9 g,茯苓9 g,苍术9 g,甘草6 g,当归9 g,白芍9 g,川芎9 g,麻黄6 g,桔梗6 g,白芷6 g(7剂)以善其后。
按语:患者旧有宿疾,近由感寒,寒阻下焦,湿困胞宫,故按之加剧,得温可缓。湿困肾府,则腰部重胀、带下清稀量多;湿邪缠绵难愈,久病入络,则疼痛绵绵不休;寒湿困脾,则纳谷不馨,中阳不振,倦怠乏力。当以温经散寒、健脾化湿、养血活血为治。用干姜、桂枝温经散寒;枳壳、陈皮,姜半夏、茯苓、苍术、甘草健脾燥湿;当归、白芍、川芎养血活血;麻黄、白芷宣肺散寒;桔梗、厚朴升清降浊。
5 讨论
5.1青藏高原人群疾病病机的地域特点 笔者工作之地(青海省海南藏族自治州同德县)地处西北之中,海拔3200米;地理偏僻,远离中原,藏族为主,以牧为业。县域天寒地干,空气稀薄,冬季最低气温,零下20多度。居民以牛羊肉、乳制品等高热量食物为主食,喜饮烈酒,以驱寒气。由于气候环境、风俗习惯、居住交通等因素,蔬菜水果的食用量偏少。《素问·异法方宜论篇》载:“西方者,金玉之域,砂石之处,天地之所收引也。其民陵居而多风,水土刚强,其民不衣而褐荐,其民华食而脂肥,故邪不能伤其形体,其病生于内……”。“北方者,天地所闭藏之域也,其地高陵居,风寒冰洌。其民乐野处而乳食,藏寒生满病……”[2]。当地居民的现代生活习惯与《素问》所载相似。仍然偏爱食用大量牛羊肉(甚至是风干的生牛羊肉)、乳制品,嗜好饮酒,身体健硕,抗寒力很强。有时虽然手足、四肢冰凉,但躯干仍然燥热难耐,因而衣着相对单薄。内地人员(比如笔者)初到此地时不能理解,经过交流后才明白《素问》所云:“地势使然也”。此地域环境影响,形成特定的生活习惯,导致热蕴于内的生理之征。实本地之现状也。
本地空气稀薄、气温寒冷。外邪以寒为先,在表则恶寒发热、头目昏痛,寒热往来。在里,寒邪直接影响脏腑气、血、津、液的运行输布。又有阳气不足者,更易受寒,内外合邪,最易犯病。寒邪入里,气机运行不畅,在肺,则表现为咳嗽、咯痰;在胃脘,则表现为心腹痞闷、恶心呕吐、饮食不进;在肝经,则表现为胸胁胀满。寒凝血脉,则心脉闭阻,胸闷心痹。阳气不足,津液输布失常而成湿、成痰(有形与无形)。若湿邪困阻肌表,除了恶寒、身重等症状之外,还有肩背拘急、肢体怠惰、全身酸痛的表现。有形之痰在肺,咳嗽咯痰;若无形痰湿之邪困阻脾胃、心膈,则表现为胸膈停痰,呕逆恶心,(呕、利、痞)等症状。也是治疗的重点所在。痰阻反过来也可导致气机不畅、津不输布、血行变缓。寒凝血脉,导致血瘀之证,脉络瘀阻,不通则痛,局部疼痛感往往会加重,心脉痹阻,胸闷胸痛等症状。在女性则会表现为腹痛、痛经。 血不利则为水,瘀血又会导致水湿痰浊内停。
总之,各种因素互相夹杂、互为因果,形成一个网状的结构。而青藏高原地区诊疗中以寒积、痰积、血积为主,兼湿积、气积、蕴热。
5.2五积散的组方功效及在青藏高原的应用体会 五积散中麻黄、桂枝取麻黄汤之意,散表寒,畅气机;苍术、厚朴、陈皮、甘草取平胃散之意,健脾燥湿、消食除满;法夏、陈皮、茯苓取二陈汤之意健脾理气化痰;当归、白芍、川芎取四物汤之意,养血不滋腻、活血不耗血;甘草、干姜即甘草干姜汤之温中散寒;芍药、甘草即芍药甘草汤之和里止痛;桔梗、白芷药性升,治外感寒邪,解头身痛、清利鼻咽;厚朴、枳壳其性降,祛痰积、气积、食积,有降气平喘、导浊下行之功;一升一降,气机得调。本方亦暗含苓桂术甘汤、小青龙汤、半夏茯苓汤之意,有散寒涤饮之功。全方共奏散寒、祛湿、理气、活血、化痰之功。
五积散临床应用广泛,历代记叙颇多。其中以清代汪昂在《医方集解》中做过的十六字总结“解表温中除湿之剂、去痰消痞调经之方”[3],最为精辟概括。
五积散开创了解表里气血寒湿之先例,在内、外、妇、骨等科均有广泛应用,在治疗慢性胃肠炎、类风湿性关节炎、冠心病、不孕症、骨折陈伤等病症均有良好疗效[4]。现代药理研究表明,五积散在解热、抗炎、止咳、祛痰、免疫调节、发汗等方面有明显的作用。临床运用非常广泛,凡注意辨证论治,随症加减,可以收到异病同治,一方多用之功[5]。并且得到海外日本、韩国汉方学者的重视和应用[6-7]。
临床实践中,五积散还可以通过调节血脂代谢,降低体质量来改善胰岛素抵抗[8];治疗多囊卵巢综合症合并不孕症[9];治疗痰湿瘀阻型输卵管阻塞性不孕症[10];治疗慢性盆腔炎[11];止痛、改善活动期类风湿性关节炎相关指标[12];治疗强直性脊柱炎[13];治疗痰湿内阻型非酒精性脂肪性肝炎[14]; 治疗寻常性座疮[15];治疗掌跖脓疱病[16];治疗高血压病[17];治疗慢性肠炎[18];治疗小儿再发性腹痛[19]等;均取得了良好的临床疗效。
由于西北特殊的地理环境,直接影响人体体质,形成特殊的区域性的病邪、病证与发病特点以及用药的注意点,对疾病的治疗有着重要的指导意义[20]。内经记载:“西北气寒,寒固于外,则热郁于内, 故宜散其外寒,凉其内热”[21],对后世影响较大。而五积散药味又以辛温宣散为主,在高原地区的应用,医家多有顾忌,应用报道亦相对较少。
临床中笔者体会,高原地区患者为内有蕴热之体质,五积散辛可以散其内蕴之热,并且五积散其药性平和,并不燥烈,应用中也未曾有助热动火之变。偶有药后口干患者,临床中或去或减辛温之品、或加甘寒质润之品。并嘱咐患者改变饮食生活起居调养为要。
总之,五积散的组方复杂而严谨、药味多而有规律、适应证广泛、相对易于把握、易于带教。在应用中,并非必定五积并存表里并见才能使用,以其一症两症为主治,兼及他症。出于援助带教考虑,我们选用五积散原方进行治疗。以上四病,分属儿、内、妇三科,属于异病同治。初用药味不变,仅作剂量上的加减,以不变应多变,指导临床,后根据症情变化再行调整,均取得了较好的临床疗效。其方其法值得在青藏高原地区推广应用。
(论文发表之际,向本文的第二作者、为高原医疗工作殉职的曹维平院长致敬!)