李思康主任针药结合治疗咳嗽经验*

唐伟伟 宋来娜 李思康

(1.安徽中医药大学芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000；2.安徽省芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000)

咳嗽是临床常见病，中医治疗咳嗽历史久远，早在《黄帝内经》即对咳嗽有专门的论述，《素问·咳论篇》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”指出咳嗽病因可来自五脏六腑所传之邪，若干于肺，则咳。明代名医李梴的《医学入门》以简驭繁，首将咳嗽分为外感与内伤两纲，虽然咳嗽为临床上之常见病，且有一定的自愈性，但若未得到及时治疗或合适治疗，部分咳嗽可能会迁延不愈甚或演变为哮喘等[1]。而针灸、中药作为中医的主要疗法，治疗咳嗽颇具良效。

李思康是芜湖市中医医院针灸科主任、安徽省名中医，从事临床医疗工作近30年，曾受邀前往英国、法国、瑞士及塞浦路斯从事中医交流活动，具备丰富的临床及教学经验，对运用针灸、中药治疗咳嗽病颇有见地。笔者有幸拜于李思康主任门下，侍诊于李师左右，得李师指道，现作总结如下。

1 病因病机

咳嗽虽有外感内伤之分，但以外感为常见，李师认为外感咳嗽多因感受风寒而发，正如《景岳全书·咳嗽》云：“六气皆令人咳，风寒为主，”又所谓邪之所凑，其气必虚，所指之虚虽并非人身整体皆虚，但必为机体局部或一过性的功能不足，如夜卧受寒、汗出当风、劳累后受风寒等，虽然风寒之邪是外感致咳的主要原因，但因四时邪气的兼夹不同及各人身体素质不同，人体与外邪作用之后常表现为风寒、风热或风燥；而内伤咳嗽病位可兼及其他脏腑经络，但也不离乎肺，咳嗽是人体驱邪外出的病理反应，论及治疗也应因势利导，如民国时期张简斋[2]曾治疗宋美龄所患咳嗽，痰中有脓血，而宋美龄素有胃疾，简斋以千金苇茎汤加丹皮、瓜蒌、酒大黄等诸药清解肺胃之痰热瘀毒，三剂药后咳嗽痰血均消，再予以疏和之剂调理，不久胃疾亦得以痊愈并未再犯。正如《内经》所云：“然则五脏之咳……亦当有兼治，虽有兼治，然无非以肺为主也。”对于常见的咳嗽病人，往往因起居不慎，感寒起病，并无器质性病变，病情较为单一，病邪较为轻浅，此时运用针灸疏导脾肺气机，疏风利气，宣化痰饮，即可在疾病早期扭转趋势，防止病邪深入，缩短病程，减轻患者咳嗽之苦；若患者体质虚弱，病程长，咳嗽呈进展性或反复发作、迁延不愈，则病邪较深，病情较为复杂，宜细辨其病性，常从痰、燥、虚着手论治，尤其重视有形之邪在咳嗽病中的作用，《金匮要略》言：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。”诸如痰湿水饮、积食、瘀血等病理因素，易于与无形之邪相胶结而缠绵难解，正如清代医家尤在泾[3]所云：“无形之邪，入结于脏，必有所据，水、血、痰、食，皆邪薮也。”水、血、痰、食停滞在体内，皆为无形之邪生存的土壤，若无形之邪如热邪与水相结，则用猪苓汤利水，有形水邪去，则无形热邪易除，李师认为其深刻地阐明了治疗原则，临床上首先以祛除病理因素为先，就咳嗽而言，病理因素以痰饮之邪为多见，病理因素去则六淫之邪难以遁形，随之而易解。所以李师强调辨有形邪气而除之，灵活运用经典方，以针药结合，辨证论治，因势利导，予邪出路，从而扶正祛邪。

2 病邪轻浅者以针灸为主，疏导气机

2.1选穴处方 李师认为《金匮要略》中所体现的治疗原则，不但适用于中药处方，而且指导着针灸的取穴，经过长期的临床总结[4]，择取天突、丰隆、列缺三穴为治疗咳嗽的主穴。其中，天突位处咽喉与肺之间，可以宣利肺气，疏导气机，顺气化痰，是治疗有形痰饮的良穴，《针灸大成》引徐氏《针灸大全》，载道：“天突宛中治喘痰”，现代临床研究[5-6]表明运用天突穴治疗咳嗽亦具有明显的疗效。而丰隆是胃经的络穴，《灵枢·经脉篇》言：“足阳明之别，名曰丰隆。去踝八寸。别走太阴……合诸经之气，下络喉嗌。其病气逆则喉痹卒喑。”明代医家张景岳研习、总结《内经》后，在《类经》中指出：“阳明之络曰丰隆，别走太阴，故取此可以得脾气。”故丰隆可通调脾胃两经，调理脾胃气机的升降，治疗五脏六腑内生痰饮邪气。而列缺作为肺经上的络穴，又为交经八穴之一，通于任脉，具有利气疏风散邪，通调肺经经脉的作用。三穴合用可疏导气机，疏风散邪，宣化痰饮，对于咳嗽人群适用性较广，常可贯穿咳嗽治疗之中或辅助治疗。

2.2操作方法 患者取仰卧位，常规消毒针刺部位：①天突：针尖垂直皮肤切面直刺快速透皮，快速透皮后均匀进针纳入约0.5寸(一寸为25 mm)，得气后留针，不提插捻转，加灸。此针刺法不同于教材常规操作[7]。②列缺：选取双侧穴位，沿上臂方向平刺0.8～1.5寸，得气后留针，行捻转手法，平补平泻。③丰隆：选取双侧穴位，直刺1.5～2寸，得气后留针。注意事项：①天突穴上针刺透皮后，须放缓速度并匀力进针，由于针尖所到达的位置必为空腔，因此针尖不可以有抵抗感。此操作类似某学者提出的针向气管前刺的针刺方向[8]，有学者们通过核磁[9]或临床解剖[10]对天突穴做了危险深度的研究，针刺深度不超过13 mm，本刺法是非常安全的。②对于幼儿，因其哭闹难以配合，采取不留针的方法。

3 病邪较深者宜针药结合，细辨病性

3.1从“痰”论治，重视有形之邪气 今人苦心焦虑，嗜欲不节或虚邪贼风，不避其时，感受六淫，辙使人体脏腑气机失调，水液代谢失常，聚而痰饮生[11]；尚有许多发热后遗留咳嗽的门诊病人，他们通常服用了抗生素、清热药等寒凉之品，易遏气机，助长痰饮，此些皆为生痰之因。李师强调痰饮病邪在咳嗽中，又常与六淫相结，在针灸上选取常用穴天突、丰隆、列缺的同时，结合中药，常仿仲景之法，如寒痰伏肺者，可予射干麻黄汤加减；湿温阻喉，咽痛较甚者，可予银翘马勃散加减，痰嗽顽固者，可加皂荚粉1 g，实验研究[12]表明，银翘马勃散能有效地抑制炎症性疼痛，有较好的抗炎、解热、镇痛作用；有内饮兼外风者可予金沸草散和杏苏散加减，拟参考方：旋复花6 g，法半夏9 g，苏叶6 g，荆芥12 g，杏仁9 g，赤芍12 g，陈皮6 g，前胡9 g，桔梗9 g，此类方药所应病机与小青龙汤相仿而无小青龙汤之刚燥，临床运用空间较为广泛，研究[13-14]表明金沸草散临床上用于治疗感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘等疾病，取得了较好的疗效，实验研究[15]表明，金沸草散能减少受试实验小鼠的咳嗽次数，祛痰止咳作用显著；若痰湿热郁闭者，可予上焦宣痹汤及升降散加减，可予郁金6 g，豆豉9 g，枇杷叶9 g，射干9 g，法半夏9 g，桔梗6 g，通草3 g，大贝12 g，僵蚕5 g，蝉衣3 g等……纵观其治法，不离祛痰顺气，所谓“病痰饮者，当以温药和之”，投以微温而不燥之药舒展气机，使痰饮无所存留，也是顺势而为。且仲景在治疗咳嗽时，其治法几乎也不离痰饮[16-17]，甚至有学者认为“仲景认为咳嗽必因痰饮”[18]。当然，有形之邪以痰为著而不止乎于痰，若夹瘀水，可酌与泽兰、泽泻、茜草之品；若夹食，根据轻重可予保和丸或枳实导滞丸。

3.2从“燥”论治 纵观患咳嗽病之群体，燥咳者亦非少数，盖六淫之邪气从燥而化，与天时相合，则发病多发于秋冬，大抵秋冬之时，气道随空气而燥化，附着于气管壁的痰液也随之燥化而难以咯出；与人体相合，今人体质阴虚者众，易于化燥。在临床上，燥咳者不足以痰量之多与少为辨，而以气道之痰难咯如牵丝为证[19]，其人常舌红或绛少津，脉多细，治宜润燥。因燥咳之人舌常红绛，故易与火热之症相混，投以苦寒则愈发化燥，应易黄连、黄芩、青黛等苦寒之品为海蛤壳、玄参等咸寒养阴之品。临床上亦可见燥痰症，投以清润则痰愈发难化，胶着粘腻；投以温燥则燥象毕露，治宜辛润，用药可仿桑杏汤、清燥救肺汤、养阴清肺汤之法稍佐法半夏6 g，旋覆花6 g，芦根24 g以辛润透邪。此外，常可辅以针刺，在疏风宣肺化痰常用穴基础上酌加太溪、复溜滋肾阴以养阴生津。

3.3从“虚”论治 “邪之所凑，其气必虚”，其“虚”也可为机体局部或某脏腑经络之虚，功能的不足，前人归纳五脏所伤的咳嗽特点：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽咳不甚”。而虚体之人则更易反复感邪，李师强调须辨有无表邪，因治表与治里大相径庭，《证治汇补》载：“治分内外，治表者，药不宜静，静则流连不解，变生他病”，所以若病人有表证当解表，宜辛散，而虚体之人不可过散，过散则伤阳，故发散之同时必按其虚之程度予以补虚，针灸选穴可从列缺、风池、合谷、大椎中酌取两穴，并酌取天突、中脘、气海、关元、足三里、背腧穴等其中数穴。对于面色少华或萎黄，大便不坚者，可择脾胃经，配商丘、足三里，并在中脘施灸以温运脾胃，补土生金。然阴亏久咳又脘腹绵痛者，仍以针灸暂先温运中州，痛止再图补阴。在用药上，急则治其标，透其邪为先，散邪药可根据寒、热轻重，夹风、痰、瘀、水等情况来择药选方，若痰与热结，医者见热清热，投以寒凉，则寒凉之药反助痰湿，热邪愈发不得出，反助疾生变，故辨治中须重视有形之邪，不可漏辨、错辨；运用发汗剂时当注意其用药不可过峻，否则有开门揖盗之忧，可仿仲景小汗之法如桂枝麻黄各半汤；当外邪较重，须常规使用麻黄、细辛、桂枝或羌活等发散药时，为防药物过散伤正，应酌加人参、五味子、白芍、大枣、当归、附子之属以顾护气血阴阳。缓则治其本，或补不足为主，此时扶正亦为驱邪，多从脾肾论治，金水六君煎、百合固金汤、参苓白术散之属可参，其中人参用3 g即可。然临床所见患者往往病机并不单纯，寒热虚实错杂者众，因此不可固守一方，须灵活应对，当权其虚实标本缓急，补虚泻实兼顾，寒药热药并投，调其虚实，燮理阴阳，以图稳妥。临床所见表证为重热象甚的病人，并非不可以寒治热，但必防寒凉太过，如大剂石膏中必佐麻黄，否则闭门留寇，卫气郁闭，营气凝滞，热反被冰伏，难以出表，形成寒包热之势甚或变生他病。而治内伤者药不宜动，否则虚火难宁，宜忌辛燥之品，治法宜甘润为主，如外邪得解，也应及时去辛疏散邪之剂而酌加甘润清补之剂。尚有患者年老体弱，或久病面容无华，舌脉乏神，因身体过于虚羸则针刺难以激发其微弱的正气以驱邪，则勿再施以针，且调以药，用药之法如前。

4 病案举例

许某，女，27岁。门诊号：1653891。症状：反复咳嗽三月余，曾于外院治疗，诊断为急性支气管炎，口服西药以缓解症状，效果不佳，三天前因受凉而咳嗽加重，遂来针灸科门诊就诊。刻下症见：咳嗽以晨起较重，咽喉痒，轻度恶寒热，偶有白痰难咯，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，形体较瘦，寐纳差，二便可，舌黯苔黄腻少津，脉弦小数。中医诊断：咳嗽。治则：养阴生津，利气化痰。针灸治疗方法：针取天突、复溜(双)、太溪(双)、列缺(双)、丰隆(双)，复溜与太溪行捻转补法，列缺丰隆平补平泻，并予以电磁波治疗仪照射天突，30分钟后取针。药用：南沙参15 g，生地6 g，枇杷叶10 g，大贝10 g，桑叶9 g，白扁豆9 g，山药20 g，生晒参3 g，百合10 g，生姜汁1勺，一日一剂，早晚分服，每周针灸、中药各5次为一疗程，嘱患者注意防寒避风，清淡饮食，经2个疗程治疗后，患者咳嗽已止。一月后随访未复发。

按语：咳嗽对应西医病名可为急慢性支气管炎、急慢性咽喉炎、感染后咳嗽、部分哮喘、支气管扩张等，李师不以西医的病名与治疗方案强行对应，而重视针灸辨经或与中药辨证相结合而每每获效，临床所见咳嗽以外感起病居多，病程短者，病之初多在表，治法以清疏解表，因初期病位多局限于卫表，治疗较易，多从脾肺论治；咳嗽病程较长且容易反复者，如伴随气道结构性的改变及正气的相对不足，难以根治，多从肺肾论治。该患者辨治宜宗程门雪：“时病重苔，杂病重脉”之意[20]，论其苔为痰热，论其脉小数为气阴亏虚，弦为气机不利，辨证为气阴不足，痰凝气滞，故穴以复溜、太溪养阴，天突、列缺、丰隆理气化痰，药以参苓白术散和桑杏汤加减，增生地、百合养阴，杷叶降气，表邪未尽，稍入姜汁以达腠理，甘润辛开，培正驱邪，补而不滞。

5 小结

咳嗽病因较多，但病因有侧重，临床须重视辨有形邪气而除之。且病情有轻重，病邪有浅深，病邪较轻浅时以针灸疏利气机，化痰蠲饮，则咳疾豁然而解；若因素体虚弱，或因失治误治，病邪较深，则应细辨其病性，分析病邪性质而顺其病势以治之，同时注意把握扶正时机，若外邪持久不散，身体愈发损耗则咳嗽愈发难解，临床当须审慎。且肺为清虚之体，在咳嗽的治疗中，中医的治疗手段更注重依靠和利用人体自身的正气与疾病抗争，防止邪气深入的同时及早驱邪气以维持肺体之清，恢复肺之宣肃，顾护正气。《灵枢》言“阴阳形气均不足者，勿刺以针，而调以甘药。”尚有体质对针刺不敏感者或惧针晕针者，亦有孩童呕吐拒药者，应根据具体情况选择治疗方案。且针灸和中药各有长短，针灸可直接作用于局部，通过下调肺内树突细胞、抑制T细胞亚群比例来预防和减轻过敏反应；通过调节免疫球蛋白、细胞因子释放、炎症效应细胞等减轻气道炎症反应[21]，消肿止痛，利咽止咳，针下而效立现;而在调养气血，滋阴补阳等方面，中药则力更宏。将二者相合，针灸效速，中药则能巩固。李师根据具体情况，或施以针，或施以药，或以针为主，或以药为主或针药结合。李师在治疗上喜效先贤之法，并强调学习中医经典过程中，并不在于学其方药，而在于学习其方药中所体现的思路、方法及治疗原则。