针药联合治疗围绝经期抑郁症临床研究进展*

王雪黎 李泽慧 马雪曼**

(1.青海大学医学院，青海 西宁 810000；2.安徽医科大学，安徽 合肥 230000)

围绝经期抑郁症是指在女性围绝经期阶段以情绪低落和焦虑不安为主要症状的疾病，属于情感性精神障碍，多在45～55岁发病[1]。有关围绝经期抑郁症的发病机制，西医多认为单胺类递质的变化是其主要发病因素。中医则认为女性进入围绝经期后，天癸渐衰，肾精亏虚使肝血不足、疏泄失常，易致肝郁气滞；肾阴不足不能上济心火，心神失养，热扰心神，最终出现一系列与肾、肝、心等有关的抑郁症状。目前对此尚无特异性疗法，药物治疗主要为激素替代疗法(HRT)和抗抑郁治疗等，但长期应用存在一定副作用，且效果存在争议[2]。而中医治疗抑郁症具有手段丰富、疗效显著、不良反应小、用药安全等优点。因此中西医结合疗法成为目前的研究热点。

1 针刺联合西药治疗围绝经期抑郁症

目前西药治疗围绝经期抑郁症主要采用HRT、抗抑郁剂治疗和HRT联合抗抑郁剂治疗[3]。而这些疗法都存在一定不良反应，因此有研究人员采用针刺联合西药治疗以期减轻其副作用并提高疗效。

1.1针刺联合抗抑郁药物治疗 针刺配合抗抑郁药物治疗围绝经期抑郁症疗效优于单纯服用抗抑郁药，表现在针刺配合药物治疗后的HAMD(汉密尔顿抑郁症状评定量表)减分率更优、症状改善更明显和相关激素水平变化更优。针刺作用可促进抗抑郁药对神经系统和内分泌系统的作用，使围绝经期性激素水平和神经递质水平改变更为显著。

研究采用盐酸氟西汀配合针刺和单独口服盐酸氟西汀对比治疗，结果显示前者的HAMD减分率更优。其中针刺选穴：心俞、巨阙；厥阴俞、膻中；百会，大椎，内关，神门，三阴交，太冲(双)，施以平补平泻手法，1次/d，隔日一次。口服盐酸氟西汀20 mg/次，1次/d。6周为1个疗程[4]。口服盐酸舍曲林片和其配合针刺的对比治疗，治疗后针药组血清FSH(卵泡刺激素)、E2(雌二醇)、5-TH(5-羟色胺)和γ-氨基丁酸水平变化均优于对照组，且临床症状的改善明显优于对照组。其中盐酸舍曲林片以50 mg起，1次/d，据病情逐渐以每周50 mg递增，最高至150 mg；针刺选穴：双侧肾俞、三阴交、关元、合谷、太冲、神门、太溪，留针30 min/次，3次/周，治疗12周[5]。

除采取传统针刺方法，智能电针配合帕罗西汀治疗后的HAMD减分率也优于单纯用药治疗。其中帕罗西汀以起始量10 mg每日早服，按需调节，最高剂量60 mg/d。取穴百会、印堂，针刺入穴后连接电极，频率80～100次/min，并辅以双侧内关、合谷、足三里，治疗45 min/次，1次/d。6周为1个疗程[6]。

1.2针刺联合HRT结合抗抑郁药物治疗 针刺联合HRT结合抗抑郁药物治疗结果显示治疗后HAMD-24评分、相关激素水平改善和总有效率优于单纯HRT结合抗抑郁药物治疗。针刺配合这两类药物治疗能够提高其在激素水平方面作用，同时减少副作用的产生。

对照组采用替勃龙配合西酞普兰作为基础治疗，针药组以基础治疗加载针刺，结果显示针药组HAMD-24评分明显优于对照组，针药组患者FSH、E2水平改善更显著。其中口服替勃龙2.5 mg/次、西酞普兰20 mg/次(可视情况加至60 mg)，均1次/d。针刺选穴：肝俞、肾俞、心俞、足三里、神庭、本神、四神聪，采用平补平泻手法，得气后留针30 min，1次/d。治疗均进行至患者疾病急性期结束为止[7]。另有研究以尼尔雌醇配合盐酸氟西汀胶囊为基础治疗，针药组以基础治疗配合对症针刺治疗，结果显示后者改善患者HAMD、TESS评分效果显著优于前者，总有效率更优。后者TESS(副反应量表)评分明显优于前者，表明针药联合副反应较小、不良反应少。治疗一：口服尼尔雌醇片，2 mg/次，2次/月；盐酸氟西汀胶囊20 mg/d，清晨顿服，连续用药3个月。针刺选穴：处方1：百会、神门、太溪、合谷、太冲；处方2：肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞；再对症选取配穴。均以补虚泻实原则施以针刺手法，1次/d，留针30 min/次，期间行针1次，1月为1疗程，治疗3个疗程。治疗二：口服尼尔雌醇2 mg/次，2次/月；口服盐酸氟西汀胶囊每次40 mg，1次/10 d 。针刺选穴主要以背俞穴为主；再对症选取配穴。采用斜针补法，留针30 min，1次/3d,共计针刺背俞穴10次[8-9]。

2 针刺联合中药治疗围绝经期抑郁症

由于西药的副作用或患者无法耐受等原因，一些患者选择中医药疗法。中医在改善抑郁症躯体症状方面有一定优势，但对于较重的抑郁症仍效力单薄[10]，故研究人员采用针刺联合中药的方法以期提高疗效。

2.1毫针针刺联合中药治疗 研究显示针刺配合中药的疗效强于单一疗法。玳瑁郁金汤配合针刺治疗对比单纯针刺治疗，结果显示后者临床疗效较弱。其中玳瑁郁金汤(玳瑁、木通各10 g，栀子、连翘各12 g，郁金、丹皮、石菖蒲、竹叶、灯芯各15 g，竹茹20 g)水煎服，300 mL/剂，1剂/d，早晚2次温服。针刺选穴：百会、印堂、神门(双)、三阴交(双)、足三里(双)等穴位，施以平补平泻手法，每隔10 min行针1次，1次/d，5次/周。2周为1疗程[11]。另有辨证选穴针刺配合中药复方(熟地黄、山药、黄芩各15 g，丹皮、茯苓、泽泻、香附各9 g，炒枣仁、夜交藤各30 g，浮小麦3 g，山萸肉12 g，甘草6 g，随证加减，1次/d)治疗，其总有效率、患者症状改善情况较单纯中药治疗也更优。其中针刺主穴：百会、神门、内关、合谷、曲池、足三里、血海、三阴交、太冲；配穴：肾阴虚加肾俞、关元、照海等，肾阳虚加中脘、气海、命门等。根据腧穴特点选用直、斜或平刺手法，中度刺激；主穴采用平补平泻手法，配穴根据虚实补泻特点应用。每日或隔日1次，留针20 min/次。10次为1个疗程，共4个疗程[12]。

系列研究表明，针刺配合中药治疗效果显示HAMD评分和改良Kupperman量表评分(围绝经期症状评分)、抑郁自评量表积分和绝经指数评分更优，在相关激素改善情况和子宫内膜增厚方面效果也较好。补肾解郁清心方对比该方配合针刺治疗，针药组HAMD评分和改良Kupperman量表评分、抑郁自评量表积分均低于单纯中药组且起效更快，子宫内膜厚度大于中药组，FSH、E2、LH(促黄体生成素)、卵泡抑素、促皮质素、血清抑制素B、5-羟基吲哚乙酸和去甲肾上腺素的改善情况均明显优于中药组，减轻了女性围绝经期抑郁症状。其中补肾解郁清心方(熟地、仙灵脾、白芍、钩藤、青龙齿、牡蛎等)每次250 mL，2次/d。针刺取穴百会、四神聪、关元、气海、三阴交，行平补平泻手法1 min，留针30 min，3次/周，治疗12周[13-17]。选用滋肾疏肝宁心方配合针刺、单纯方剂和单纯针刺进行对比治疗，结果显示针药组的HAMD评分和绝经指数评分要明显优于另外两组单一疗法，并能显著改善血清中多巴胺与E2含量，使子宫内膜增厚，有效改善女性更年期抑郁症状，且不易复发。其中针刺选穴肾俞、肝俞、心俞、本神、神庭、四神聪、内关、足三里、三阴交等(均双侧)，行平补平泻手法1 min，留针30 min，1次/d。滋肾疏肝宁心方选用熟地黄、龙齿各30 g，焦山栀、八月札、白芍各10 g，仙灵脾、郁金各15 g，丹参20 g，炙甘草6 g，水煎服，1剂/d，治疗8周或一个月[18-22]。

2.2其他针刺方法联合中药治疗 刃针或电针配合中药治疗在Kupperman评分和HAMD评分方面也显示优于单纯治疗，且明显改善围绝经期性激素水平、改善患者症状。研究采用柴胡桂枝干姜汤和其联合刃针对比治疗，两组Kupperman评分和HAMD评分均较本组治疗前降低且针药组降低更明显，针药组E2、FSH与LH的改善情况优于对照组，总有效率优于对照组。其中柴胡桂枝干姜汤(柴胡15 g，桂枝、黄芩、牡蛎各10 g，天花粉12 g，干姜、炙甘草各6 g)水煎服，1剂/d，煎2次取汁200 mL，分早、晚温服。刃针治疗选穴：主穴在第1～7胸椎之间的夹脊穴上找阳性反应点，配穴为肝俞、脾俞、腰俞、膻中，均双侧取穴。刃针刀口与人体纵轴平行，快速浅刺入皮下，到达深筋膜后沿肌肉、肌腱走向进行切割、减压，以针下沉实或患者痠胀感为度，若出现放电感、牵扯痛、刀割感，则应改变方向后继续操作，1次/周。4周为1个疗程，治疗2个疗程[2]。对比单纯电针、单纯方剂及电针与方剂联合治疗，三组均可明显降低患者的改良Kupperman指数、HAMD指数，改善雌激素水平，但三者疗效无明显差异，这可能与样本量小有关。其中针刺取穴：关元、三阴交(双)、百会、风池(双)、内关(双)。关元穴用齐刺改良法，要求病人少腹部必须有强烈的针感并可向会阴部放射，再接上电针，留针30 min；三阴交、风池、内关穴均直刺 1.0寸，百会沿头皮平刺1.0寸。以上穴位均采用捻转补法，留针期间给予关元和三阴交电刺激，3次/周。方剂(熟地、白芍、巴戟天、钩藤各15 g，仙灵脾、女贞子各20 g，龙齿 、牡蛎各30 g)水煎服，1剂/d，2次/d，治疗1月为一疗程[23-24]。另有研究在常规治疗基础上运用电针、逍遥散、电针联合逍遥散对比治疗，结果显示，针药组 HAMD评分、血清促肾上腺皮质激素水平和皮质醇水平均显著低于单一疗法组，且总有效率高于另两组。其中针刺选穴百会、神门、内关、足三里、三阴交等穴，针刺后接通电针仪，逐渐加大电量至穴位局部皮肤轻微抽动，频率80～100次/min，1次/d，30 min/次；逍遥散(柴胡、白术、当归、白芍、茯苓各15 g，丹皮、炙甘草各10 g，薄荷、生姜各5 g)水煎服，1剂/d，早晚2次。连续治疗1个月[25]。

3 结论和展望

围绝经期抑郁症的发病机制尚不明确，也没有统一的诊断标准和疗效判定标准。现代医学主要采用的激素替代疗法存在一定程度的副反应，且用药期间需医师监测HRT对其他系统的影响，及时调整用药[26]。因此找到更安全有效的疗法迫在眉睫。

围绝经期女性天癸渐竭、肾气渐衰、冲任脉虚，加之肝气不舒、气血阴阳失调，而发围绝经期抑郁症。病位主要涉及心、脑、肝、脾、肾等，针刺治疗以滋肾疏肝为主，调和气血、平衡阴阳，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”。针刺治疗多选穴：百会、三阴交、内关、神门、太冲、合谷、足三里、背俞穴(以心俞、肝俞、肾俞为多)等，配伍运用，可滋肾疏肝、调理气血、解郁开窍、安神定志，使肾气得充、肝气调达、气血调和、脑窍得开，从而有效改善抑郁症患者的症状。治疗上从“调补肝肾”、“调和气血”着手，根据不同证型辨证取穴，可结合患者的不同情况进行个体化治疗，有效地改善患者各类伴随症状。

西医认为，单胺类递质的变化是围绝经期抑郁症发病主要因素，多采用HRT、抗抑郁剂治疗和HRT联合抗抑郁剂治疗。针刺可调节下丘脑-垂体-性腺轴的功能，既能抑制垂体分泌促性腺激素，又能促使性激素的合成转化，提高血中雌激素的水平[27]，针药联合运用可有效改善激素和神经递质水平。另外，针刺作为物理刺激可加快选择性5-TH再摄取抑制剂类药物的起效速度，可以巩固西药的抗抑郁疗效[28]。针刺结合西药可以对抗抑郁药和性激素类药起到协同作用，提高疗效，更快地缓解患者抑郁状态并明显改善女性激素水平；同时配合针刺可将治疗期间的不良反应发生率维持在较低水平[28]，且远期疗效好，能够提高患者的依从性，更好地发挥了针灸治疗和药物治疗的协同作用。

中医认为，围绝经期抑郁症属“经断前后诸证”，病机为肾虚肝郁，病位主要在肾、肝、心等。肾为先天之本，藏精生髓；肝主疏泄，藏血；心主神明，藏神。心肾水火既济，肝肾乙癸同源，心、肝、肾三脏互济互助，共同调节精神情绪。故治疗以滋肾疏肝清心为主。选方主要为滋肾疏肝宁心方、补肾解郁清心方，中药多选用龙骨、白芍、熟地、淫羊藿、焦山栀、八月扎、丹参、郁金等，使精气充足、阴阳平衡、气血调达、情志舒畅。常规针刺的平补平泻手法、电针替代针刺操作手法的不同电流波、刃针的针刺疏通和刀刃切割双重作用，配合中药内服，可延长治疗作用时间、提高疗效、有效改善患者不良情绪状态。

目前针刺疗法的标准化仍然是一个备受争议的话题。根据临床表现不同，针灸治疗需要辨证施治，调节整体阴阳平衡，方能达到治疗效果[29]。对此，相关文献提出的《循证针灸临床实践指南》为抑郁症针灸临床治疗提供了实用、规范的方案[30]，可找到统一取穴的标准。未来也可以通过进一步研究，确定中医对抑郁症的分型以规范取穴和用药，提高临床疗效。